王大明 張?chǎng)? 左來安

[摘要] 目的 研究腹腔鏡修補(bǔ)胃十二指腸穿孔技術(shù)與效果。 方法 對(duì)46例胃十二指腸穿孔患者作腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)。同期28例胃十二指腸穿孔患者作開腹手術(shù)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)。 結(jié)果 腹腔鏡組住院日、術(shù)后下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、最短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛分別為（6.1±2.5）d、（7.8±4.2）h、（24.5±18.4）h、28 min、2%；與開腹組的（9.4±3.9）d、（12.9±5.9）h、（45.3±26.7）h、38 min、53.6%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組平均手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)和開腹單純縫合具有相同的手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡下操作具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，兼具腹腔鏡探查和治療雙重功能，操作簡(jiǎn)單安全易推廣，痛苦小、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；消化性潰瘍；外科手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-154-03

The gastric and duodenum perforation repair with laparoscope: an analysis of 46 cases

WANG Daming ZHANG Xin ZUO Laian

Department of Surgery, Jiangsu Province Yangzhou Dongfang Hospital，Yangzhou 225012，China

[Abstract] Objective To study the technique and effectiveness of gastric and duodenum perforation repair with laparoscope. Methods 46 patients were performed gastric and duodenum perforation repair with laparoscope and the other 28 patients with gastric and duodenum perforation underwent open surgery. Clinical parameters including surgical procedure，operation time，time for passage of flatus，and hospital day in both groups were compared. Results Laparoscope treatment group hospital day，after bed time，minimum operation time，the time to intestinal function recovery，use of analgesics were(6.1±2.5)d，(7.8±4.2)h，(24.5±18.4)h，28 min，2%.Comparison with the open surgery group were (9.4±3.9)d，(12.9±5.9)h，(45.3±26.7)h，38 min，53.6%.There were differences between two groups (P＜0.05). There were no significant differences in operative time. There was no intraoperative and postoperative complication. Conclusion Gastric and duodenum perforation repair with laparoscope has the same indication as open surgery. Minimally invasive operation with laparoscope has obvious advantages and dual functions of detection and treatment，taking similar time to open surgery，which is simple，safe and easy to promote. Little suffering and faster recovery after surgery.

[Key words] Laparoscope；Peptic ulcer；Surgery

胃十二指腸穿孔是腹部外科常見的急腹癥，傳統(tǒng)的手術(shù)治療多為開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡在普外科擇期手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣，而在急腹癥的應(yīng)用中相對(duì)較少，近年來腹腔鏡下修補(bǔ)穿孔漸漸受到重視。本文旨在探討腹腔鏡修補(bǔ)胃十二指腸穿孔技術(shù)與效果及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2006年5月～2011年5月作腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)46例，同期完成開腹胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)28例，共計(jì)74例。其中男45例，女29例，年齡17～79歲；從發(fā)病到入院時(shí)間2～74 h，其中胃潰瘍繼發(fā)穿孔26例，十二指腸潰瘍繼發(fā)穿孔47例，癌性穿孔1例。既往有潰瘍史25例，有消化道癥狀31例，無癥狀者18例，平時(shí)服用非甾體類止痛藥5例，有過開腹手術(shù)史者4例，板狀腹體征62例，站立位X線檢查見膈下新月狀游離氣體者63例，穿孔直徑0.5～1.5 cm，腹腔積液100～1500 mL，術(shù)后胃鏡隨訪40例，手術(shù)用時(shí)28～115 min，腹腔鏡組45例于腹腔鏡下完成修補(bǔ)，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。平均用時(shí)42 min，住院日4～10 d，平均6.5 d，無死亡病例，無繼發(fā)腹腔膿腫病例。

1.2 方法

所有病例術(shù)前常規(guī)做立位腹部平片及腹部彩超檢查，其中11例立位腹部平片及腹部透視均未見膈下游離氣體，做上腹部CT檢查方見到肝下間隙氣泡影、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積氣及少量積液，經(jīng)過腹腔鏡探查證實(shí)穿孔被大網(wǎng)膜包裹。術(shù)前均作留置胃管，并且負(fù)壓吸引胃腸減壓。給予快速補(bǔ)液及糾正休克酸中毒，應(yīng)用洛賽克、抗生素，全麻氣管插管下手術(shù)，三孔法操作，頭低足高位。臍下緣10 mm穿刺孔作觀察孔，用于置入30度腹腔鏡。作左肋下腹直肌外緣5 mm穿刺孔為主操作孔，用于置入沖洗吸引器、分離鉗或持針器等器械，右鎖骨中線肋緣下5 mm穿刺孔為輔助操作孔，用于置入彈簧鉗、分離鉗或扇形牽開器。維持CO2氣腹壓設(shè)定在11mm Hg以下。進(jìn)腹后作探查，迅速吸盡腹腔及盆腔膿性滲出液減少毒素吸收，尤其以肝臟右葉上下間隙積聚膿液及胃腸內(nèi)容物為多見，予以首先吸凈。覓得穿孔處，剝除其表面附著膿苔。并留意觀察有無胃壁腫塊或腹腔其他部位異常病變以及有無淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，經(jīng)確認(rèn)為單純性潰瘍繼發(fā)穿孔則備穿孔修補(bǔ)，如疑為癌性穿孔或經(jīng)快速病理證實(shí)癌變則中轉(zhuǎn)開腹。吸引器吸凈潰口，按補(bǔ)片技術(shù)閉合穿孔，插入大網(wǎng)膜，用2-0 或3-0VICRYL帶針多纖維可吸收縫線距離穿孔緣5～8 mm做全層8字縫合1～2針。潰瘍穿孔0.5 cm左右者（8/46例）予以明膠海綿填塞，醫(yī)用纖維蛋白膠噴灑穿孔表面及其周圍的直徑約3 cm區(qū)域?？p合后按壓胃壁查無滲漏。去除腸管及腹膜表面膿苔用生理鹽水或0.5%甲硝唑液沖洗腹盆腔后吸盡，反復(fù)沖洗直至沖洗液澄清，于肝下間隙放置多孔硅膠引流管經(jīng)右腹壁穿刺孔處引出并固定于腹壁。檢查腹腔內(nèi)無出血及其他異常情況，關(guān)氣腹機(jī)吸盡腹腔內(nèi)余氣后，退出Trocar，縫合戳孔。

1.3 觀察指標(biāo)

住院日、術(shù)后下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、平均年齡、發(fā)病時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及最短手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，組間資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組45例均于腹腔鏡下完成修補(bǔ)，1例為胃竇部胃癌合并穿孔經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)順利切除。腹腔鏡組較傳統(tǒng)開腹組在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、下床時(shí)間、住院日差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組發(fā)病年齡、發(fā)病時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無死亡病例，術(shù)后無腸瘺、梗阻和繼發(fā)腹腔膿腫病例，無切口感染病例。腹腔鏡下操作具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，兼具腹腔鏡探查和治療雙重功能，手術(shù)時(shí)間與開腹修補(bǔ)時(shí)間相仿，操作簡(jiǎn)單安全易掌握，并在可視下沖洗吸盡腹盆腔各間隙積液，減少粘連及殘余感染機(jī)會(huì)。痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快。

3 討論

手術(shù)治療的目標(biāo)，除修補(bǔ)穿孔外，更重要的是清洗腹腔和引流，去除消化液和膿液導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎的因素，逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展趨勢(shì)，使患者從急癥應(yīng)激狀態(tài)盡快轉(zhuǎn)入恢復(fù)狀態(tài)[1，2]。腹腔鏡技術(shù)有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且兼具腹腔鏡下探查功能，可對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行廣泛的探查，氣腹加大了腹腔間隙，良好的光源，直觀清晰，角度可調(diào)，應(yīng)用于急腹癥治療及探查大有裨益[2]。因此，用腹腔鏡作胃十二指腸穿孔診斷和治療深受患者和醫(yī)生的歡迎。手術(shù)視野更充分，可吸出膈下盆腔的積液，防止可能發(fā)生的膈下膿腫和腹腔殘余感染；操作簡(jiǎn)單，安全可靠，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，因操作輕柔，帶有滑石粉的手套不進(jìn)入腹腔，因而能最大限度地避免腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[1，2]。

3.1 腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸穿孔的依據(jù)

胃十二指腸急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重合并癥之一，男性發(fā)病率高于女性，尤其好發(fā)于青壯年，服用非甾體類藥物合并穿孔偶爾可見。胃十二指腸急性穿孔常用手術(shù)治療方法有3種，即縫合穿孔、急診胃大部切除術(shù)或腹腔鏡下十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)，并迷走神經(jīng)后干切斷加胃前壁漿肌層切開縫合術(shù)，即Taylor術(shù)[3，4]。非手術(shù)治療僅適用于空腹穿孔、腹腔積液少、癥狀輕的患者，且其合并腸粘連機(jī)會(huì)多。Drury指出如果穿孔時(shí)均行徹底手術(shù)（胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)），可使82%的急性潰瘍患者和30%的慢性潰瘍患者不必要地接受較大的手術(shù)創(chuàng)傷[2]。穿孔者手術(shù)治療確切可靠。1990年首次報(bào)道腹腔鏡下行十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以來，多項(xiàng)研究表明此手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)[2，3，5-8，10，14-17]。腹腔鏡下手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，多數(shù)醫(yī)師建議使用可吸收線縫合，報(bào)道可以減少術(shù)后縫線的殘留，術(shù)后胃鏡隨訪可以見到縫線可以完全吸收脫落[8，15]。本組病例有同樣的體會(huì)。其他可輔以填塞、采用大網(wǎng)膜覆蓋等方法。手術(shù)中對(duì)于0.5 cm或以下直徑穿孔明膠海綿能很好填塞，不易脫落，輔以醫(yī)用蛋白膠涂灑可簡(jiǎn)化操作[3，4，15，16]。配合胃腸減壓、抑制胃酸分泌、控制感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療等綜合治療手段，近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。外科臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為腹腔鏡胃十二指腸穿孔和開腹單純縫合具有相同的手術(shù)適應(yīng)證[1-4，6-9，15，16]。

3.2 尋找穿孔處的技巧

胃或十二指腸穿孔后因?yàn)槲改c內(nèi)容物溢出刺激，即刻發(fā)生劇烈上腹痛并漸漸蔓延至全腹部。腹腔鏡下確認(rèn)穿孔處技巧有三：①常見部位：好發(fā)部位多在胃竇部小彎側(cè)及幽門前壁或十二指腸球部前壁[11]。②纖維素及膿苔附著處，穿孔處有溢出的胃腸內(nèi)容物及膿液膿苔，有時(shí)可見菜葉米粒。③按壓胃體：有時(shí)穿孔被大網(wǎng)膜、肝左葉或膽囊粘著，稍加鈍性分離即可顯露，以沖洗吸引器或分離鉗頭端按壓胃體，可見穿孔處胃腸內(nèi)容溢出則可確認(rèn)。

3.3 氣腹壓設(shè)定

胃十二指腸穿孔時(shí)并發(fā)急性化膿性腹膜炎，漿膜面充血水腫，使得氣體吸收加速，腹腔鏡修補(bǔ)時(shí)氣腹壓宜維持在11mm Hg以下，以免因壓力過高發(fā)生細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥，減少二氧化碳?xì)飧箤?duì)呼吸功能影響及二氧化碳經(jīng)腹膜吸收引起高碳酸血癥的機(jī)會(huì)[1，3，6-10]。

3.4 如何減少術(shù)后粘連及腹盆腔膿腫形成

穿孔后胃腸內(nèi)容物漏入腹腔而引起急性化膿性腹膜炎，酸性胃液或堿性十二指腸液刺激腹膜及腸管，合并化膿性感染。纖維素性炎致大量纖維蛋白原滲出，可引起體腔纖維素性粘連[11]。腸管間隙或腹盆腔低洼處積膿吸盡或吸收則可形成腹盆腔膿腫。在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，因良好的腹腔內(nèi)照明使得病變及積膿清晰顯示。長(zhǎng)柄腹腔鏡沖洗吸引器械則可將腹盆腔內(nèi)每一間隙積液充分吸盡，反復(fù)充分沖洗吸盡膿液及胃腸內(nèi)容物是避免粘連及術(shù)后膿腫形成的可靠方法，術(shù)中同時(shí)可視下鉗取膿苔偽膜，于Winslow孔附近放置多孔硅膠引流管，使術(shù)后滲出得以引出。

3.5 吸引器的改進(jìn)

胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)時(shí)操作孔位于上腹部，劍突下戳孔及肋下戳孔做肝臟上下間隙、左膈下、腸間隙沖洗均滿意，但欲沖洗吸引盆腔乃至Douglas陷凹膿液膿苔，33 cm長(zhǎng)的沖洗吸引器常常達(dá)不到，我院于浙江桐廬優(yōu)視公司定制的加長(zhǎng)15 cm的長(zhǎng)柄沖洗吸引器作該術(shù)式的必備器械，方便了盆腔沖洗吸引操作，“鞭長(zhǎng)可及”，減輕了操作難度，效果良好。

3.6 CT檢查的價(jià)值

氣體太少時(shí)X線檢查無法查出，故看不到膈下游離氣體，不能排除穿孔（約占20%）[12]。本組病例中9例具有典型上消化道穿孔癥狀，而立位X線檢查無膈下游離氣體，對(duì)其行上腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)右肝下間隙氣泡影及肝腎隱窩積液，獲得確診。胃十二指腸穿孔可見小網(wǎng)膜囊內(nèi)積氣、肝周圍積氣，胃周圍軟組織密度腫塊，或合并腹腔積液征象[13]。據(jù)此認(rèn)為CT平掃有利于胃十二指腸穿孔術(shù)前診斷，靈敏度高。對(duì)于腹腔積液、積氣、腫塊均有較好的分辨率。

3.7 中轉(zhuǎn)開腹問題

腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)和開腹單純縫合具有同樣的適應(yīng)證。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)癌變宜中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。本組1例腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)胃竇部直徑3.5 cm腫塊伴穿孔，腹腔大量膿性滲液。取一小塊組織術(shù)中快速病理檢查示胃竇部腺癌，予以中轉(zhuǎn)開腹，作遠(yuǎn)端胃切除術(shù)順利。

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（收稿日期：2011-09-13）