陳朝明 何泠沄 劉存芬

[摘要] 目的 探討提高鎖骨下靜脈穿刺成功率的方法。 方法116例患者隨機分為實驗組（60例，穿刺中使用手三角定位法）和對照組（56例，常規(guī)手法），比較兩組間穿刺成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 實驗組一次性成功率91.7%（55例），總成功率96.7%（58例），并發(fā)癥發(fā)生率1.7%（1例）；對照組一次性成功率78.6%（44例），總成功率96.4%（54例），并發(fā)癥發(fā)生率5.4%（3例），兩組一次性成功率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 鎖骨下靜脈穿刺中使用手三角定位法有較高的一次性成功率。

[關鍵詞] 手三角定位法；中心靜脈；右鎖骨下靜脈穿刺

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）01-157-02

Skill Improvement: Subclavian Vein Puncture with Triangle of Hand

CHEN ChaomingHE LingyunLIU Cunfen

Emergency Department, Honghe First People's Hospital in Yunnan Province, Honghe 661100, China

[Abstract] Objective To approach the way to improve the achievement ratio of subclavian vein puncture. Methods All 116 cases of subclavian vein puncture were divided into experimental group(60 cases, with triangle of hand) and control group (56case, without triangle of hand) randomly to compare the achievement ratio and complication between two groups. Results there are 91.7% of case success during once time in experimental group, the total achievement ratio is 96.7%, with 1.7% of complication; corresponding outcome are 78.6%, 96.4%, 5.4% in control group, there was a statistically difference in both groups in achievement ratio in first time. Conclusion There is a higher achievement ratio in subclavian vein puncture with triangle of hand during once time.

[Key words] Central vein; Subclavian vein puncture

鎖骨下靜脈穿刺是搶救危重癥患者的常用措施之一[1]，目前有多種穿刺方法和路徑[2]。2008年1月～2011年10月，我科使用手三角定位法行鎖骨下靜脈穿刺，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

嚴格按照置管指征選擇患者男性67例，女性49例，年齡14～72歲，隨機分為實驗組（60例）和對照組（56例）。實驗組男32例，女28例，平均年齡（55±12）歲；對照組男30例，女26例，平均年齡（56.0±10.4）歲，兩組疾病種類見表1。

1.2 操作方法

材料選擇河南省新鄉(xiāng)市鴕人醫(yī)療器械有限公司的“鴕人”牌雙腔中心靜脈穿刺導管套件。穿刺前均取得患者或授權委托人簽字同意。實驗組操作以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為例：患者自然平臥位，術者站患者右側(cè)，穿刺工具置于患者頭部右側(cè)，取右側(cè)鎖骨中點下緣為穿刺點，常規(guī)消毒、戴手套、鋪洞巾并行局部浸潤麻醉，右手拇指指腹壓在鎖骨中點下緣，食指壓在胸骨頸靜脈切跡，如此形成一個由右手拇指、食指和兩指端連線構(gòu)成的三角形，保持手法不要移動，左手持穿刺針（內(nèi)有肝素鹽水），自拇指定位點沿著鎖骨下緣進針，路徑保持在右手拇指和食指的連線上，穿刺針進入皮下后保持一定負壓，見順暢暗紅回血后（一般刺入4～5 cm左右），右手順勢握持固定穿刺針，由左手置入導引鋼絲，退出穿刺針后沿導引鋼絲用擴張器行皮下隧道擴張，退出擴張器，再沿導引鋼絲將靜脈導管（內(nèi)有肝素鹽水）置入靜脈內(nèi)13～15 cm，回抽血流通暢，即聯(lián)接輸液裝置，導管行常規(guī)固定，并用透明敷貼粘貼保護。對照組操作中則不使用上述右手三角定位法，其余方法相同。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS10.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料使用χ2檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組一次性穿刺成功55例（91.7%），經(jīng)2~3次穿刺后成功3例（5%），共成功58例（96.7%），失敗2例，均為穿刺3次未成功而改頸內(nèi)靜脈穿刺，出現(xiàn)心律失常1例（1.7%）。對照組一次性成功44例（78.6%），經(jīng)2~3次穿刺后成功10例（17.9%），共成功54例（96.4%），失敗3例，包括血腫2例、心律失常1例（共5.4%）。兩組病例均未出現(xiàn)感染、反射性心跳驟停、導管或?qū)Ыz折斷、殘留等并發(fā)癥。兩組一次性成功率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但總成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義（表2）。

3 討論

3.1 深靜脈穿刺的必要性

可靠的靜脈通路在急診危重癥患者的搶救中占有決定性地位，深靜脈穿刺可以滿足要求[3]，由于管徑較粗，能保證快速輸液，迅速恢復血容量，也有利于特殊藥物（如血管活性藥物和刺激性藥物）的輸注，且可行中心靜脈壓等監(jiān)測手段，也便于患者行靜脈營養(yǎng)和長期輸液[4]。

3.2 鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)勢

靜脈切開由于創(chuàng)傷較大、出血、感染風險和耗時已經(jīng)逐漸被靜脈穿刺技術所替代；頸內(nèi)靜脈穿刺沒有骨性標志定位，初學者較難掌握；股靜脈穿刺則難于護理、容易污染且不能行中心靜脈壓監(jiān)測；鎖骨下靜脈由于受到周圍組織的牽拉和支持，幾乎機體在失血性休克時仍然保持擴張的唯一靜脈[5]，這為穿刺成功提供機會。而導管由于有較厚的鎖骨下肌、深筋膜、淺筋膜包裹，血液不易通過導管外壁滲出，減少了滲血和感染的機會，加上穿刺技術和設備改進，使得無論是穿刺時間、置管舒適性等方面均有較滿意的效果，因此成為急診危重患者搶救的最佳選擇[6]。

3.3 手三角定位法鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)點

使用骨性標志定位是鎖骨下靜脈穿刺常用方法，優(yōu)點是定位準確可靠，變異較少。但對于初學鎖骨下靜脈穿刺的醫(yī)生而言，穿刺點的確定一般不困難，而是進針后穿刺路徑的保持常常出現(xiàn)失誤，使得穿刺困難甚至失敗[7]。手三角定位法在整個穿刺過程中可保證穿刺點和穿刺路徑不會偏移，穿刺成功后右手方便固定穿刺針，防止其在血管中移位而導致內(nèi)膜損傷，也保證穿刺針頭和血管壁夾角不會改變，有利于導引鋼絲的置入[8]。因此在實驗組中一次性穿刺成功率較對照組高。兩組穿刺總的成功率沒有統(tǒng)計學意義上的差異，主要是對照組通過反復穿刺彌補了第一次穿刺的不足。隨著急診醫(yī)學的快速發(fā)展，需要越來越多的急診醫(yī)師熟練掌握鎖骨下靜脈穿刺技術，雖然有先進的穿刺教學模型可以使用，但在實際臨床操作中學習和逐漸提高仍然是重要的方法[9]。手三角定位法的使用可以提高鎖骨下靜脈穿刺的首次成功率，特別適合于初學者，在提高穿刺成功率的情況下，有利于培養(yǎng)醫(yī)師的信心，減少患者痛苦，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[參考文獻]

[1]李顯碧，符毓海. 深靜脈穿刺在危急重癥中的應用[J]. 醫(yī)學信息，2011，24（3）：1731-1732.

[2]Frederic S.Bongard，邱海波（譯）. 現(xiàn)代重癥監(jiān)護與治療（第3版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：3.

[3]金永紅，伍彩霞，呂立友，等. 深靜脈穿刺置管術在重?；颊邠尵戎械膽肹J]. 河北醫(yī)學，2009，15（1）：90-93.

[4]尹瓊，蔡中先，陳運仙，等. 鎖骨下靜脈穿刺置管在老年患者中的應用及預防感染的措施[J]. 醫(yī)學理論與實踐，2011，24（9）：1080-1081.

[5]胡占升，于學江.三種不同途徑經(jīng)皮深靜脈置管術臨床應用分析[J]. 中國全科醫(yī)學，2010，13（2）：642-643.

[6]賈新東. 鎖骨下靜脈穿刺置管246例的體會[J]. 中外醫(yī)學研究，2010，8（7）：191-192.

[7]李春英，侯春榮，劉秀娟. 鎖骨下靜脈穿刺在血管中走行方向的探討[J]. 齊魯護理雜志，2009，15（19）：70-71.

[8]武如芳. 鎖骨下靜脈穿刺置管術150例[J]. 臨床合理用藥雜志，2010，3（17）：91.

[9]張明璽，段延鵬，李云云，等.淺談鎖骨下靜脈穿刺的教學方法[J]. 四川解剖學雜志，2009，17（3）：71-72.

（收稿日期：2011-11-10）