李嘉濱

[摘要] 目的 分析總結我院普外科治療的60例復雜性肝膽管結石及狹窄的疾病特點及外科手術治療方式。 方法 隨機將我院普外科2010～2011年手術治療的60例復雜性肝膽管結石及狹窄的患者分為兩組，A組手術方式為肝葉或肝段切除，B組手術方式選擇非肝葉或肝段的切除,對比兩組患者在手術療效、術后并發(fā)癥、術后殘石及術后隨訪復發(fā)方面的差異。 結果 ① A組患者的治療效果明顯優(yōu)于B組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②A組的術后殘石發(fā)生率和復發(fā)率均明顯小于B組，差異具有統(tǒng)計學（P＜0.05）。 ③兩組患者在術后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。 結論 臨床復雜性肝膽管結石及狹窄的外科手術方式的選擇很重要，肝葉或肝段切除的方式相對有著明顯的優(yōu)勢，可以積極地應用于實踐。

[關鍵詞] 復雜性肝膽管結石并狹窄；外科手術治療

[中圖分類號] R６５７.３ [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）01-136-02

Complexity bile duct stones and stenosis surgery :an analysis of 60 cases

LI Jiabin

Department of General Surgery, the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China

[Abstract] ObjectiveTo analyse and summarize the disease characteristics and surgical treatment of 60 patients with complicated bile duct stones and stenosis，who are accepted by general department in our hospital. MethodsSixty patients in our hospital general surgery for surgery treatment from 2010 to 2011 were divided into two groups randomly, Group A receivedresection of hepatic or liver, group B received the resection of non-hepatic or non-liver , Comparedthe difference of two groups of patients with Curative effect, postoperative complications,，postoperative residual stone and recurrence rate. Results ①The group A patients had better Curative effect than group B，the difference is significant (P＜0.05); ②The postoperative recurrence rate and Residual stones rate of group A was significantly less than group B (P＜0.05). ③The postoperative complications rate had no significant difference (P＞0.05). Conclusion The choice of surgical approach selection for complicated bile duct stones and stenosis patients is important ，resection of hepatic or liverhas significant advantages，should be actively used in practice.

[Key words] Complexity of bile duct stones and stenosis surgery;Surgical treatment

肝內膽管結石是膽道系統(tǒng)的最常見的疾病，常常合并有肝膽管的狹窄，所謂復雜性肝膽管結石即同時出現(xiàn)以下四種情況的任意兩種[1]：①既往有過至少一次膽道手術；②二級以上肝內膽管彌漫性結石；③伴有膽管狹窄或局部肝萎縮；④伴有肝硬化、門脈高壓征、重癥膽管炎或肝膿腫等肝內炎性病灶者。筆者參與我院普外科2010~2011年間手術治療的60例復雜性肝膽管結石及狹窄的患者的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院普外科2010～2011年手術治療的復雜性肝膽管結石及狹窄60例患者為研究對象。根據治療方法分為A、B兩組。 A組30例患者 ，其中男 20例，女 10例 ，年齡23～73歲，平均年齡62.1歲；其余30例患者選為B組，其中男 16例，女 14例，年齡27～69歲，平均年齡63.8歲。術前均有右上腹或劍突下疼痛及不同程度的黃疸52例，合并發(fā)熱、 寒戰(zhàn)39例。所有患者術前均行B超、胃十二指腸鋇餐、內鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)、經皮肝穿刺膽道造影（PCI）及CT檢查確診，必要時行MRI檢查，全面細致地了解結石的分布、范圍、大小及膽管狹窄程度，根據檢查結果制定合適的手術方案。

1.2方法

1.2.1治療方法A組患者采用肝葉或肝段切除術，其中左側肝段或肝葉切除16例，右側肝段或肝葉9例，雙側肝段或肝葉切除5例。B組患者不采用肝段或肝葉切除。手術方式：①膽總管切開取石后T管引流10例，②膽腸吻合術并膽總管取石20 例。兩組患者均行肝膽管狹窄矯正術，術后均行B超及造影，有術后殘石者術后6周行膽道鏡取石，直到取凈殘余結石。觀察兩組患者術后

1.2.2觀察指標 觀察兩組患者術后的治療效果并進行比較。按照黃志強肝內膽管結石術后療效的評分方法[2]，將患者療效分為優(yōu)、良、差三等。優(yōu)：無癥狀；良：較術前明顯好轉，偶有一過性輕微發(fā)熱及上腹隱痛，無需住院；差：仍發(fā)作頻繁，高熱、黃疸，需住院治療或再手術。對比兩組患者術后并發(fā)癥的產生、術后殘石并對出院患者進行定時的隨訪，觀察患者術后肝膽管再次出現(xiàn)結石及狹窄的情況。

1.2.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學分析軟件包進行數(shù)據處理，計量資料采用均值±標準差表示，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗， P<0.05 認為具有顯著差異。

2 結果

2.1兩組患者療效

A組治療評分優(yōu)者達73.33%，B組為56.67%，差評分A組僅為3.33%而B組為10.00%。兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥比較

A組術后發(fā)生并發(fā)癥占總治療人數(shù)的10.00%，而B組的發(fā)生率為13.33%，兩組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后殘石

A組術后殘石4例，占治療人數(shù)的13.33%，B組術后殘石10例，占治療人數(shù)的33.33%，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者術后隨訪中發(fā)生的肝膽管結石及狹窄情況

A組復發(fā)2例，占治療人數(shù)的6.67%，B組復發(fā)8例，占治療人數(shù)的26.67%。統(tǒng)計學結果顯示，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

復雜性肝膽管結石及狹窄的病因復雜，術后殘石發(fā)生率及復發(fā)率很高，并且常常伴有嚴重的并發(fā)癥，所以對于復雜性肝膽管結石并狹窄的治療一直是肝膽外科學界討論的熱點問題。隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展及微創(chuàng)內鏡技術的提高，近年來專家提出可行膽道鏡下體內沖擊波碎石，這樣會降低復雜肝膽管結石術后殘石的出現(xiàn)，Matsushita等人的研究表明[3]，該技術可將術后殘石出現(xiàn)的幾率由早年的36.36％降至10％以下，可以明顯提高復雜性肝膽管結石及狹窄治療效果并降低殘石的發(fā)生率。但是目前我院手術治療還是選擇肝段或肝葉切除或者其他非肝段或肝葉切除的治療方法。手術遵循“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)”的原則[4]。肝膽管狹窄為復雜性肝膽管結石最常見的并發(fā)癥，約有25%~65%的復雜性肝膽管結石合并有此癥，狹窄多發(fā)生于肝門部膽管。

由以上的表格可見，對于復雜性肝膽管結石及狹窄的患者選擇肝葉或肝管切除的治療有效率較高，而術后殘石及隨訪復發(fā)率都明顯低于選擇非肝葉或肝管切除。Kazuhisa等[5]的研究表明。選擇肝葉或肝管切除治療肝內膽管結石的最大優(yōu)點是可以去除結石和病變的膽管，同時減少了術后的復發(fā)及降低病變膽管惡變的幾率。外界報道[6]肝內膽管結石多發(fā)于左側肝部，其次為雙側肝部，單純右側肝部的發(fā)病幾率較小。這種結果在我們的研究中也得到證實?；颊咝g前應行常規(guī)檢查，如血液常規(guī)、凝血功能等及相關影像學檢查如B超、MRCP、PCT等，必要時行MRI檢查以確定結石及狹窄的部位、結石的大小和數(shù)量。肝膽管的狹窄由多種原因導致，先天畸形的狹窄只占復雜性肝膽管結石合并狹窄的小部分，多數(shù)狹窄是由于肝膽管部的結石嵌頓引起了遠端膽管的擴張導致近端膽管相對性狹窄或是反復復發(fā)的炎癥導致膽管的粘連和瘢痕的縮窄[7]。

綜上所述，通過60例復雜性肝膽管結石及狹窄患者的研究，目前面對此病在治療的選擇上需謹慎認真，在達到手術要求的可耐受范圍內可優(yōu)先選擇肝段或肝葉的切除治療，這樣可以有效地提高治療效果，降低術后殘石及復發(fā)的發(fā)生率。可以廣泛應用到臨床手術中去。

[參考文獻]

[1]龍景培，陸才德，楊沔. 復雜性肝內膽管結石的外科治療[J]. 肝膽外科雜志, 2005,13(3)：187-190.

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[3]Matsushita M，F(xiàn)ukui T，Uchida K，et al. Atypical retroperitoneal fibrosis associated with biliary stricture：IgG4-related sclerosing disease[J]． Stand J Gastroenterol，2009，44（9）：1146-l147．

[4]Arvanitakis M，Hookey L，Tessier G，et al． Intraductal optical coherencetomography during endoscopic retrograde cholangiopancreatography forinvestigation of biliary strictures[J]． Endoscopy，2009，41（8）：696-701.

[5]Kazuhisa U，Hironobu O，Masaji T，et al． Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J]． Arch Surg，2002，137：149-153．

[6]何振平，范林軍，鄭樹國，等. 肝切除治療肝膽管結石644例報告[J]．中華肝膽外科雜志，2000，6（3）：175-177.

[7]陳國平. 膽道術后48例膽管狹窄的病因分析與處理[J]． 中外醫(yī)學研究, 2011, 9（18）：133-134.

（收稿日期：2011-10-24）