張克明 趙新 洪智賢 朱震宇 齊瑞兆 孫佳軼 雷光林 王兆海 張紹庚

·論著·

術中超聲在亞肝段為主的肝切除治療肝癌合并門靜脈高壓癥中的應用價值

張克明 趙新 洪智賢 朱震宇 齊瑞兆 孫佳軼 雷光林 王兆海 張紹庚

目的 探討術中超聲在亞肝段為主的肝切除治療原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC，簡稱肝癌)合并門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)的應用價值。方法 PLC合并PHT患者27例，首先在術中超聲引導下行亞肝段染色，隨后使用電刀沿肝臟表面染色區(qū)域標記切離線，最后完成亞肝段為主精準切除，術后肝離斷面顯露肝靜脈的側(cè)壁及亞肝段的Glisson根部殘端。結果 27例患者均行亞肝段為主的精準肝切除術，平均手術時間(180±66)分鐘，手術出血量為(455±325)ml，術后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，術后住院時間為(16±3)天，手術后1年復發(fā)率22.0%，1年生存率93.0%。結論 在術中超聲引導下，采用亞肝段為主的精準肝切除，確保剩余肝臟解剖結構完整和代償功能最大化，具有較好的近期預后。

術中超聲； 原發(fā)性肝癌； 門靜脈高壓癥； 亞肝段染色； 亞肝段切除

近年來，介入治療和消融治療等各種新治療方法不斷涌現(xiàn)，肝切除仍然是原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC，簡稱肝癌)合并門脈高壓癥(portal hypertension，PHT)最常用的治療措施。PLC合并PHT的患者肝臟功能代償能力一般較差，手術復發(fā)率高，影響術后遠期生存。因此，如何把握手術適應證并選擇合理手術方式是亟待解決的問題。對PLC合并PHT患者，通過術前對腫瘤的精確評估，施以術中超聲引導下亞肝段染色為主的量化性解剖性肝切除術，術中徹底清除病灶的同時，最大限度控制手術創(chuàng)傷和出血，并確保剩余肝臟解剖結構完整和功能代償最大化。我們對27例PLC合并PHT患者采用術中超聲引導下亞肝段染色行亞肝段為主精準切除，探討該方法在亞肝段為主的肝切除治療PLC合并PHT中的價值。

對象與方法

一、對象

2013年10月～2015年8月，在術中超聲引導下采用染色法對27例PLC合并PHT患者行亞肝段為主的R0肝切除手術，其中男23例，女4例；年齡38～68歲，平均年齡(58.0±2.3)歲。肝功能為Child-Pugh 分級A級22例，Child -Pugh分級 B級 5例。吲哚菁綠15分鐘滯留率(ICG-R 15%)平均值為18.8%(6.8%～24.2%)。乙肝表面抗原陽性、丙肝抗體陽性、兩者均陽性和兩者均陰性分別為23例、2例、1例和1例，血小板(56～98)×109/L，平均77×109/L。胃鏡檢查食管靜脈無曲張、輕度、中度和重度、紅色征陰性和紅色征陽性分別為2例、21例、4例、0例、27例和0例。Child-Pugh A級22例，B級5例。ICG-R15為(6.8%～24.2%)，平均為18.8%。腫瘤直徑1.4～5.0 cm，平均2.6 cm。

二、方法

1.術前評估：手術前常規(guī)行肝臟超聲增、CT或MRI平掃加增強檢查，以掌握肝臟解剖、血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關系，同時畫出腫瘤在肝臟內(nèi)的解剖草圖，在PACS系統(tǒng)的2D CT影像上計算出肝臟各段的體積、預切除肝臟體積和預留肝臟體積等精確數(shù)據(jù)，制定出亞切除手術方案；根據(jù)肝硬化脾功能亢進程度，手術前備0～3個單位血小板及200～800 ml血漿。

2.麻醉管理：常規(guī)誘導下行氣管插管，靜脈復合麻醉。術中監(jiān)測心率、動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、血氣、生化、凝血功能等指標，維持血液動力學和酸堿平衡的相對穩(wěn)定，根據(jù)每個患者凝血情況，在術中輸注血小板及血漿。離斷肝臟時，中心靜脈壓應始終低于5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，一般維持在3 cm H2O左右。

3.手術方法：(1)根據(jù)腫瘤所處肝段位置取倒“L”形或正中切口開腹，肝臟游離成功后，術中使用凸形探頭在第二肝門根部自上而下掃描探查，明確肝右中左靜脈主干及其分支的走行，以及各段及亞肝門靜脈分支的分布情況，探查腫瘤在肝段及亞段的位置、大小及有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，明確腫瘤與所處肝段及亞肝段靜脈和門靜脈分支的立體關系，與術前影像結果進行精確對比，確定染色的門脈分支的直徑和進針角度。(2)肝段和亞肝段門靜脈分支穿刺染色定位：S2和S3門靜脈支一般各有1支，部分患者可分出1～3支；S4主要由上行支和下行支組成；S5門靜脈的分叉形態(tài)變異較多，可分出3～5支；S6門靜脈由1支支配的患者占76%，由2支支配的占24%；S7主要為背側(cè)支P8d)，部分患者分出一外側(cè)支(P7l)；S8門靜脈支通常2支，分別為腹側(cè)支(ventral branch-P8v)、背側(cè)支(dorsal branch-P8d)，少數(shù)患者分出第3分支，即外側(cè)支(lateral branch-P8l)。在術中超聲實時監(jiān)測引導下，選擇20G PTCD針或20G套管針進行穿刺染色，每個亞肝段分支注射美藍約4～6 ml，注射后可見肝臟表面清晰染色，沿染色區(qū)域標記切離線(圖1)。(3)第一肝門部血流阻斷：用Pringle 法對全肝進行血流阻斷，先阻斷10分鐘后開放5分鐘，之后調(diào)整為阻斷15分鐘，開放5分鐘，如此反復操作。(4)肝段及亞肝段切除斷面要求： S2和S3及其亞肝段切除后，離斷面顯露S2和S3門靜脈分支殘端(圖2)及肝左靜脈分支殘端；S4及其亞肝段斷面要顯露S4門靜脈分支S4a和S4b段殘端及肝左靜脈和肝中靜脈分支殘端；S5及其亞肝段斷面顯露引流S5及其亞肝段右肝靜脈末梢右側(cè)壁和肝中靜脈斷端，S5及其亞肝段根部殘端；依次S6、S7及S8及亞其肝段顯露引流各自段及其亞肝段肝靜脈側(cè)壁和它的Glisson根部殘端。

結 果

本組27例患者，美藍染色成功率為100%，S2段切除2例，S3段及其亞肝段2例和4例，S4亞肝段2例，S5段2例，S6段及其亞肝段2例和4例，S7段及其亞肝段2例和1例，S8段及其亞肝段1例和5例。肝門阻斷時間(36.5±16.4)分鐘，肝門血流阻斷(3±2)次。手術時間(180±66)分鐘，無圍手術期死亡。經(jīng)病理檢查腫瘤標本切緣均為陰性。腫瘤直徑1.4～5.0 cm，平均(2.6±0.3) cm。除2例多發(fā)腫瘤外，其余均為單發(fā)，手術出血量為(455±325)ml，術后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，3例為胸腔積液，5例為胸腔積液合并腹水，均經(jīng)支持利尿或穿刺引流治療痊愈。術后住院時間為(16±3)天。27例均獲隨訪，手術后隨訪22個月，1年復發(fā)率及生存率分別為22.0%和93.0%。

討 論

PLC合PHT的發(fā)生率為27.0%～37.5%，有15.0%～28.0%肝癌患者因食管靜脈曲張破裂出血死亡，占PLC直接死亡原因的第2位[1]。對PLC合并PHT的患者，肝切除、射頻消融、肝移植均為有效的治療措施，但在肝癌的根治方面，肝癌射頻消融治療與肝移植及肝切除還存在較大差距。因此，對于PLC合并PHT患者在肝功能儲備允許情況下首選肝切除；肝功能儲備不足時首選肝移植。因此，肝切除仍然是治療PLC合并PHT的最佳治療手段[2-3]。

PLC在生長過程中侵犯門靜脈分支而在門靜脈內(nèi)形成癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)，PVTT很容易沿著門靜脈分支在肝內(nèi)播散形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的生物學特性。有研究表明，與非解剖性肝切除比較，在術中超聲引導下行解剖性肝葉、肝段及亞肝段切除，可徹底切除PLC的主癌病灶及肝段內(nèi)微轉(zhuǎn)移病灶，降低術后復發(fā)率，提高PLC術后無瘤生存率和總生存率[4-5]。

對于Child A/B級PLC合并PHT的患者，大多數(shù)學者主張以非解剖性肝切除手術為主[6-7]。如果施以術中超聲引導下亞肝段染色為主的量化性解剖性肝切除術，則既可以徹底清除病灶，又能確保剩余肝臟解剖結構完整和功能代償最大化。

首先，術者術中要結合術前精確評估，在大腦中形成肝臟三維立體圖，來決策手術方案，術中超聲是手術方案精準實施的關鍵。如在行S3亞肝段切除前，要掌握S3門靜脈分支解剖結構，一般有1支，部分患者可分出1～3支；在術中超聲實時監(jiān)測引導下，對S3亞段門靜脈分支進行穿刺染色，每個分支注射美藍約4～6 ml，注射美藍后可見肝臟表面清晰染色，沿肝臟染色標記線離斷肝實質(zhì)。如果所選擇染色門脈支距離腫瘤近或它和肝靜脈分支有重疊等原因?qū)е麓┐倘旧щy，則可以穿刺其他亞肝段支進行反染(圖1)，從而達到亞肝段切除的目的，并在離斷面顯露S3亞肝段門靜脈分支殘端及肝左靜脈分支殘端(圖2)。再如S8亞肝段切除，先明確S8的P8有P8v、P8d 及P8l分支)，用同樣方法進行染色。圖3所示是腫瘤位于S8腹側(cè)支的典型病例，腫瘤直徑2.1 cm，P8v注射美藍約6 ml，沿肝臟表面染色區(qū)域標記切離線，在術中超聲引導下完成S8腹側(cè)段切除，斷面顯露部分右肝靜脈右側(cè)壁、肝中靜脈左側(cè)壁及S8腹側(cè)段的Glisson根部殘端(圖4)。

在術中確定肝段切除范圍方面，Cai等[8]嘗試了在肝門部游離出各段 Glisson蒂給予結扎后，注射美藍持久染色法，對肝臟施行精準肝切除手術，作者認為有研究價值，但此方法需要解剖肝門，操作起來比較困難，有損傷門脈及膽道分支的可能性。

術中超聲檢查是外科醫(yī)生完成精準肝切除的技術核心。手術前除進行CT或MRI平掃加增強檢查，以掌握肝臟解剖、血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關系外，主刀或第一助手要做肝臟超聲檢查，做擬切除肝段及亞肝段門靜脈穿刺染色預案。

術中行亞肝段及肝段的門靜脈分支穿刺時要注意充分游離肝臟，顯露穿刺術野，使穿刺染色操作自如；穿刺中要顯露所穿刺分支的全長，距離分支起始部0.5 cm以上處，以約30度角穿刺，穿刺成功后緩慢注入，防止美藍染料逆流；對多個亞肝段分支穿刺時，穿刺順序應由深部分支至淺部分支，防止空氣進入，影響操作。在術中超聲的引導下切離肝臟時，要降低中心靜脈壓，肝斷面顯露肝靜脈的側(cè)壁及亞肝段的Glisson根部殘端。因血小板和白細胞低于正常，容易引起凝血機制異常和抗感染能力低下，再加上肝硬化本身又對術中出血和輸血耐受性差，因此，手術中要輸新鮮冷凍血漿。

手術中要動作輕柔，盡量減少對膈肌的刺激性操作，圍手術期盡量避免輸血。因此，在圍手術期要補充足量的新鮮冷凍血漿，在補充血小板的同時保持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，如有胸腹腔積液則要及時行利尿或穿刺引流治療。術后消化道出血對循環(huán)狀態(tài)有較大影響，可導致肝功能不全，故手術后要盡早給應與H2受體阻斷劑預防性治療。

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(本文編輯：楊澤平)

Application value of intraoperative ultrasonography in treatment of hepatocellular carcinoma with portal hypertension mainly with subsegmentectomy

ZHANGKeming，ZHAOXin，HONGZhixian，etal.

(HepatobiliarySurgeryCenter，302HospitalofPLA，Beijing100039，China)

Objective To investigate the clinical value of intraoperative ultrasonography in treatment of hepatocellular carcinoma with portal hypertension mainly with subsegmentectomy.Methods The clinical data of 27 patients with hepatocellular carcinoma patients with portal hypertension treated by mainly with subsegmentectomy under intraoperative ultrasonography guidance were retrospectively analyzed.First subsegment portal vein branches were stained with methylene blue under intraoperative ultrasonography guidance，and then stained area was marked with an electric cautery，after precise subsegmentectomy，the corresponding hepatic vein wall，as well as stumps of subsegment portal venous branches were exposed on the raw surface of the liver，stump of k of the middle and right hepatic ven.Resuts 27 patients were performed mainly with subsegmentectomy.Mean operation time，The mean volume of blood loss，incidence of postoperative complications，postoperative hospital stay，1-year tumor recurrence rate and 1-year tumor survival were(180±66)minutes，(455±325)ml，30%(8/27)，(16±3)days，22%(6/27)and 93%(25/27)，respectively.Conclusion Using the precise hepatectomy mainly with subsegmentectomy under intraoperative ultrasonography guidance could ensure the residual liver anatomical structure integrity and maximize the compensatory function with a good recent prognosis.

intraoperative ultrasonography； hepatocellular carcinoma； portal hypertension； subsegmental staining； subsegmentectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.012

100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院肝膽外科中心

2016-05-08)