劉磊　于良

肝葉切除治療肝膽管結(jié)石療效分析

劉磊于良

目的 探討肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法 180例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按照不同術(shù)式分為肝葉切除組與非肝葉切除組，每組各有90例。隨訪6個(gè)月以上觀察比較兩組治療的臨床效果。結(jié)果肝葉切除組療效優(yōu)良率為94.4%（85/90）高于非肝葉切除組的療效優(yōu)良率82.2%（74/90）（P＜0.05）；結(jié)石復(fù)發(fā)17例，其中肝葉切除組6例、非肝葉切除組11例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有較高的手術(shù)優(yōu)良率，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)少，臨床效果顯著。

肝葉切除；肝內(nèi)膽管結(jié)石；復(fù)發(fā)；療效分析

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的肝膽外科疾病，其病理改變復(fù)雜，并發(fā)癥較多，一直是肝膽外科中的難點(diǎn)［1-2］。本病治療重點(diǎn)在于盡量取盡結(jié)石，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低術(shù)后的并發(fā)癥。我科對(duì)180例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者根據(jù)病情進(jìn)行不同的手術(shù)治療，并進(jìn)行觀察對(duì)比，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年12月我科室收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者180例據(jù)病情采取不同術(shù)式，分為兩組：肝葉切除組與非肝葉切除組，各90例?；颊咧饕R床表現(xiàn)：右上腹痛122例、發(fā)熱96例、黃疸73例，所有病例均經(jīng)術(shù)前B超、CT檢查及術(shù)后病理確診，排除合并膽管癌患者。180例患者中結(jié)石在肝左葉者96例，肝右葉33例，左右肝管結(jié)石有51例。肝葉切除組患者男33例、女57例，平均年齡（50.7±11.4）歲；非肝葉切除組患者男35例、女55例，平均年齡（51.3±12.6）歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2手術(shù)方法

急癥手術(shù)患者須進(jìn)行6～24 h術(shù)前準(zhǔn)備改善全身情況，包括禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，必要時(shí)輸血，適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素，應(yīng)用維生素B1、C、K，搶救休克等；擇期手術(shù)者術(shù)前積極糾正黃疸、脫水、肝腎功能受損等情況，積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予高糖、高維生素，手術(shù)前1 d低脂飲食晚餐，術(shù)晨禁食水，保持樂(lè)觀放松的心態(tài)。

1.2.1非肝葉切除組 采取膽總管切開(kāi)取石+T管引流手術(shù)。常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，右腰部適當(dāng)墊高，將右上腹充分暴露，同時(shí)肋下墊軟墊讓腹肌保持松弛。取右上腹直肌切口或者右肋緣下斜切口，常規(guī)膽道探查，使用長(zhǎng)鑷子將膽囊頸部腹膜提起，縱形剪開(kāi)，往下延伸至肝-十二指腸韌帶，游離膽總管、膽囊管以及部分肝總管，進(jìn)行膽總管穿刺抽出膽汁，進(jìn)行定位，隔開(kāi)2～3 mm各縫1針進(jìn)行牽引，在2根線之間進(jìn)行縱向切開(kāi)并進(jìn)行探查，必要時(shí)借助膽道鏡，探查中遇有結(jié)石即用取石鉗取出。泥砂樣結(jié)石鉗出困難，以注射器插入膽總管沖洗。膽囊病變需切除者，先夾住膽囊管防止其內(nèi)結(jié)石被擠入膽總管，待膽總管切開(kāi)取石畢將膽囊并行切除，亦可先切除膽囊再行膽總管探查取石。取石完畢后取T型管放入膽總管，1號(hào)縫線間斷全層縫合膽總管切口，T型管注生理鹽水確認(rèn)縫合嚴(yán)密、膽總管通暢后進(jìn)行縫合，網(wǎng)膜孔處置引流管，常規(guī)關(guān)閉腹腔［3-4］。

1.2.2肝葉切除組 常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。對(duì)于肝左葉結(jié)石者，術(shù)中常規(guī)切除萎縮的肝左葉，再將肝門(mén)狹窄一級(jí)左肝管切開(kāi)，置入T管引流，再將空腸與肝左葉創(chuàng)面擴(kuò)張膽管進(jìn)行空腸吻合術(shù)（Roux-Y）吻合；對(duì)于肝右前葉結(jié)石者，術(shù)中常規(guī)切除右前葉后，將空腸與切面擴(kuò)張膽管行ROUX-Y 吻合，將空腸袢與肝門(mén)膽管分叉處進(jìn)行側(cè)-側(cè)吻合，置乳膠管支架；對(duì)于肝右后葉結(jié)石，切除肝右前葉并切開(kāi)右肝管前后葉分叉處狹窄膽管，以取石鉗進(jìn)入到達(dá)擴(kuò)張右后葉膽管及結(jié)石區(qū)，根據(jù)影像學(xué)定位取出結(jié)石，再將狹窄肝管及上段擴(kuò)張部分與空腸行ROUX-Y 吻合術(shù)，放支架引流管。其余術(shù)前術(shù)后處理兩組基本相同。隨訪6～36個(gè)月，觀察比較兩組手術(shù)的臨床效果。

作者單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061

通訊作者：于良，E-mail：13887818804@163.com

1.3療效評(píng)價(jià)

優(yōu)：患者肝膽管結(jié)石癥狀（右上腹痛、發(fā)熱、惡心黃疸等）徹底消失，手術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥。良：患者肝膽管結(jié)石癥狀得到部分控制但未完全消失，術(shù)后有輕微并發(fā)癥出現(xiàn)。差：患者肝膽管結(jié)石癥狀無(wú)改善甚至加重，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。手術(shù)并發(fā)癥共37例，其中肝葉切除組20例：切口感染8例，傷口裂開(kāi)3例，術(shù)后出血2例，膽漏2例，十二指腸瘺1例，肺部感染4例；非肝葉切除組17例：切口感染6例，傷口裂開(kāi)3例，術(shù)后出血3例，膽漏1例，T管周?chē)鷿B液并感染1例，十二指腸瘺1例，肺部感染2例。均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.306 2，P＞0.05）。

手術(shù)療效方面，肝葉切除組療效優(yōu)良率為94.4%（85/90），非肝葉切除組療效優(yōu)良率為82.2%（74/90），肝葉切除組療效優(yōu)良率較高（χ2=6.522 9，P＜0.05）。

結(jié)石復(fù)發(fā)17例，其中肝葉切除組6例、非肝葉切除組11例，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（χ2=1.624 0，P＞0.05）。

3　討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽道結(jié)石中的發(fā)病率較高，同時(shí)也是比較難處理的，需要術(shù)者熟知肝膽解剖學(xué)并掌握熟練的手術(shù)技巧。在肝內(nèi)膽管結(jié)石中尤其以右半肝手術(shù)難度較大，因其位置深而出血多，技術(shù)難度較大［5-6］?？傮w而言肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的基本原則是解除梗阻、去除病灶、通暢引流，往往手術(shù)失敗的最主要原因在于肝膽管狹窄未經(jīng)過(guò)充分矯正以及有結(jié)石存留。

肝內(nèi)膽管結(jié)石有一個(gè)顯著的解剖病理學(xué)特點(diǎn)，那就是結(jié)石是沿著肝內(nèi)病變的膽管呈區(qū)域性分布的，狹窄膽管及肝實(shí)質(zhì)發(fā)生萎縮，一般也局限在受累肝段或肝葉內(nèi)。因此對(duì)本病患者給予受累肝葉切除，既解除了結(jié)石所引起的梗阻，解決了膽管狹窄，去除了病灶，又降低了膽管癌的潛在威脅［7-9］。本研究結(jié)果顯示，采取不同手術(shù)的兩組患者，肝葉切除組的療效優(yōu)良率顯著高于非肝葉切除組；而結(jié)石復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥兩組間無(wú)顯著差異，說(shuō)明肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有較高的手術(shù)優(yōu)良率，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)少，臨床效果較好。

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Analysis of the Curative Effect of Hepatectomy in the Treatment of Liver and Bile Duct Stonesy

LIU Lei YU Liang Department of Hepatobiliary Surgery， The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710061， China

Objective To discuss the clinical effect of hepatectomy on hepatic calculus. Methods 180 cases of hepatic calculus were divided into hepatectomy group and irregular hepatectomy group by different surgery， 90 patients in each group. The clinical effects in two groups were compared and observed after more than 6 months follow up. Results The excellence rate of effects in hepatectomy group was 94.4% （85/90） which was obviously higher than irregular hepatectomy group’s 82.2% （74/90）（P＜0.05）. There were 17 patients recurrence of calculus， 6 in hepatectomy group and 11 in irregular hepatectomy group， the difference between two group was not statistical significance （P＞0.05）. Conclusion Hepatectomy on hepatic calculus has better excellent rate and lower recurrence rate of calculus. Its clinical effects were remarkable.

Hepatectomy， Hepatic calculus， Recurrence， Analysis of effects

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.055

R657

A

1674-9308（2016）19-0087-02