蔡懷陽，葉 亮，李運澤

(廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院消化內科，廣西 柳州 545000)

目前內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)聯合內鏡下括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy, EST)(十二指腸乳頭括約肌切開術)是治療膽總管結石的主要內鏡技術，效果確切且創(chuàng)傷小[1-2]。ERCP聯合EST取石后并經復查造影確認膽總管結石已完全清除患者中，仍有部分患者會因結石復發(fā)而再次入院，結石復發(fā)率約4%～24%[3-4]；由于對比劑可能掩蓋小的結石碎片，ERCP未檢出殘石可能是導致結石復發(fā)的重要原因[5-7]，<3 mm殘石不僅難以發(fā)現，且無法完全清除。膽管腔內超聲(intraductal ultrasonography, IDUS)可及時發(fā)現膽管內微小病變。本研究觀察IDUS用于ERCP聯合EST取石以降低術后膽總管結石復發(fā)率的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年11月廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院收治的148例膽總管結石患者，男52例，女96例，年齡19～88歲，平均(61.0±15.4)歲；結石最大徑5.00～18.00 mm、平均(11.30±3.80)mm。納入標準：①經影像學檢查證實存在膽總管結石，無膽囊結石；②接受ERCP聯合EST取石，術后ERCP顯示膽總管結石已完全清除，術后即刻接受IDUS檢查；③結石清除后未給予任何溶石藥物。排除標準：①未糾正凝血功能障礙；②伴肝內膽管結石；③惡性腫瘤；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤妊娠；⑥手術等原因導致膽總管解剖位置改變。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，手術前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Olympus UM-BS20-26R IDUS儀，腔內探頭，頻率20 Hz。術前經靜脈注射地西泮(5 mg)、鹽酸哌替定(25～50 mg)和丁溴東莨菪堿(20 mg)以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和減少腸道痙攣。采用側視十二指腸鏡(Olympus TGF-260)行ERCP，首先行選擇性膽總管插管，確認結石大小、數目，測量遠端膽總管直徑(膽總管最大橫向直徑)和膽總管角度(膽總管壺腹與膽總管軸線間夾角)，而后行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)。遇膽總管結石較大時，于EST后酌情選用一次性擴張球囊(直徑10～12、12～15或15～18 mm，南微醫(yī)學科技有限公司)擴張十二指腸乳頭。

在透視和十二指腸鏡引導下采用取石網籃(Olympus)和/或取石球囊(南微醫(yī)學科技有限公司)進行取石，直至造影確認膽總管結石完全清除。而后以IDUS檢查膽總管，疑有相對較大殘石(≥3 mm)時，則重復進行ERCP聯合EST取石。

根據術中IDUS所見判斷療效。完全清除：取石后ERCP及IDUS均未見結石殘留，或取石后IDUS發(fā)現膽總管殘石≥3 mm、經重復取石后確認結石完全清除；存在殘石：取石后IDUS發(fā)現膽總管殘石<3 mm且無法完全清除。將膽總管結石完全清除者納入清除組，存在殘石者納入殘石組。

1.3 術后隨訪 術后每3～6個月隨訪1次，共隨訪24個月。對疑診膽總管結石復發(fā)者行影像學及實驗室檢查，發(fā)現異常時復查ERCP以明確診斷，將患者分為復發(fā)組和未復發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用Student'st檢驗進行比較。以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數資料。將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多元Logistic回歸模型，采用Kaplan-Meier法進行生存分析，觀察膽總管殘石完全清除與否與結石復發(fā)間的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

148例經ERCP聯合EST取石后膽總管造影均確認膽總管結石完全清除。IDUS顯示87例未見結石殘留；61例(61/148，41.22%)存在膽總管殘石，其中21例殘石≥3 mm，經重復取石后完全清除(圖1)，40例仍殘留<3 mm膽總管結石；即取石后最終108例結石完全清除(清除組)，40例存在殘留結石(殘石組)。術中及術后均未見嚴重不良反應。

圖1 患者女，59歲，膽總管結石，行ERCP聯合EST取石術 A.ERCP顯示膽總管全段多個直徑10～14 mm結石影(箭)； B、C.ERCP聯合EST取石后造影未見結石，IDUS示膽總管中段2處直徑<3 mm結石聲影(箭，B)，膽總管下段1處直徑≥3 mm結石聲影(箭，C)； D.再次取石后IDUS示膽總管下段直徑≥3 mm殘石已清除，未見結石聲影

2.1 膽總管殘石影響因素 清除組與殘石組間患者性別、年齡及結石最大徑差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。清除組膽總管直徑小于殘石組(P<0.01)，而膽總管角度大于殘石組(P<0.01)。見表1。

表1 ERCP聯合EST取石后結石完全清除與殘留結石患者相關資料比較

2.2 結石復發(fā)影響因素 隨訪期間清除組9例、殘石組25例結石復發(fā)，復發(fā)率分別為8.33%(9/108)和62.50%(25/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=43.24，P<0.01)；復發(fā)時間為術后14～22個月，中位時間18個月。

復發(fā)組與未復發(fā)組患者性別、年齡及結石最大徑差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。復發(fā)組膽總管直徑大于未復發(fā)組(P<0.05)、膽總管角度均小于未復發(fā)組(P<0.05)，見表2。多因素分析結果顯示，IDUS所見膽總管殘石、膽總管直徑及角度均為結石復發(fā)的獨立危險因素(P均<0.05)，見表3。

表2 ERCP聯合EST取石后復發(fā)與未復發(fā)患者相關資料比較

表3 ERCP聯合EST取石后膽總管結石復發(fā)的危險因素分析

術后24個月時，清除組膽總管結石累積無復發(fā)率為88.40%，而殘石組僅為14.40%(χ2=39.46，P<0.01)，見圖2。

圖2 ERCP聯合EST膽總管取石后，清除組與殘石組累積無復發(fā)率Kaplan-Meier曲線

3 討論

ERCP聯合EST取石術后膽總管復發(fā)結石可能主要來自膽總管內的殘石，而非膽總管結石新生或膽囊結石下移。既往研究[8-9]報道，ERCP聯合EST取石后膽總管結石復發(fā)多因術中未能完全清除膽總管內細小結石、尤其<3 mm膽總管殘石，且多于術后前3年集中復發(fā)，本研究結果與其相符。AFFRONTI等[10]發(fā)現，X線膽總管造影無法有效檢出細小(通常指<3 mm)膽總管內結石；而KEIZMAN等[11]認為細小結石可能是膽總管結石的早期階段。

IDUS為一種敏感度和特異度均較高的輔助診斷方法，具有微創(chuàng)、低成本、可重復等優(yōu)點[12]。本研究中，盡管ERCP聯合EST取石后行膽總管造影顯示結石已完全清除，但IDUS仍有41.22%(61/148)檢出膽總管殘石，且其中14.19%(21/148)殘石≥3 mm，針對后者需要再次取石以清除殘石。多因素分析結果顯示，殘石組復發(fā)風險約為清除組12倍(OR=12.72)，表明有效檢出膽總管殘石并盡量將殘石完全清除對減少術后復發(fā)十分必要。對于膽總管造影難以準確發(fā)現的膽總管殘石、尤其<3 mm殘石，IDUS可作為彌補手段，有效發(fā)現細小殘石，有助于提高膽總管殘石發(fā)現率及清除率，并進一步降低結石復發(fā)率[9]。

目前尚未明確膽總管角度與膽總管結石之間的關系[6]。已有研究[13]證實膽總管角度是膽總管結石復發(fā)的獨立影響因素，膽總管角度過小引起局部膽汁淤積可能是膽總管結石形成的重要原因；而膽總管遠端角度過小是導致膽總管取石困難的直接原因之一[10]。本研究結果顯示膽總管角度與膽總管殘石有關，角度小影響清除結石操作，并因此增加復發(fā)風險。

膽總管直徑是膽總管結石復發(fā)的危險因素，膽總管直徑較大可能導致取石網籃或取石球囊無法完全清除結石，致結石復發(fā)[8]。PAIK等[14]認為，膽總管直徑越大，越有可能引起膽總管結石復發(fā)，可能機制是膽道內膽汁淤積或十二指腸液膽道反流。膽總管造影對細小結石的敏感性較低，而直徑較大的膽總管易殘留較小結石。本研究殘石組膽總管直徑明顯大于清除組，提示膽總管直徑越大，結石復發(fā)風險越高。

綜上，IDUS能檢出ERCP聯合EST取石后膽總管殘石，用于輔助ERCP聯合EST取石有助于減少膽總管結石殘留及復發(fā)。但本研究樣本量較小，且為單中心分析，有待大樣本、多中心研究進一步觀察。