湖北省洪湖市人民醫(yī)院 （洪湖433200） 鄧向麗 劉 濤 劉伏嬌 葉森林 張 華 鐘 欣

慢性鼻竇炎（CRS）是一類(lèi)常見(jiàn)的鼻腔粘膜的慢性炎癥，在人群中的發(fā)病率為1%～2%，系急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底、全身抵抗力低下等引起。我院自2008年3月至2009年8月采取鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎患者126例，現(xiàn)將觀(guān)察結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 126例慢性鼻竇炎患者，男83例，女43例；年齡18～65歲，平均35.6歲；病程3個(gè)月至23年，平均12.8年；按照1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)會(huì)?？跁?huì)議制定的慢性鼻竇炎臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行臨床分期和分型，其中I型78例（包括I期41例，II期22例，III期15例），II型39例（包括I期21例，II期14例，III期4例），III型9例。

2 手術(shù)方法 根據(jù)患者全身和局部狀況選擇局部麻醉或全身麻醉。①切口選擇：在中鼻甲前端的鼻腔外側(cè)壁從前上向后下呈弧形切開(kāi)黏骨膜，中鼻道伴發(fā)有息肉時(shí)，需將上述切口沿中鼻甲前緣內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)可達(dá)中鼻甲前下緣。②分離中鼻道黏膜并切除鉤突：鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開(kāi)黏骨膜，直至鉤突的后下（水平部）附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。用中甲剪刀或不同角度的篩竇咬切鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。③切除篩泡：用鼻中隔剝離子、沿切口分離中鼻道黏膜暴露篩泡。篩泡暴露后，用剝離子輕壓便可進(jìn)入，亦可用銳利直鉗直接咬開(kāi)篩泡，用力要適當(dāng)，否則可將其外后側(cè)紙樣板損傷。④清理前組篩房：清理范圍包括上達(dá)額竇底與中篩房頂相連續(xù)，外達(dá)紙樣板與中篩房區(qū)紙樣板相連續(xù)，前達(dá)額突內(nèi)側(cè)面。通常使用70°鼻內(nèi)鏡配合75°大開(kāi)口息肉鉗，清理前上篩房時(shí)注意勿誤傷淚囊和鼻淚管。還應(yīng)注意避免損傷沿前篩房頂顱底走行的篩前動(dòng)脈。⑤清理后組篩房：用不同角度的篩竇咬切鉗沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前開(kāi)放眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。應(yīng)注意勿向外損傷眶紙樣板和向上傷及顱前底，勿損傷后篩竇上外側(cè)壁處視神經(jīng)管隆突。⑥開(kāi)放探查額竇：如額竇阻塞，使用70°內(nèi)鏡，找到額竇開(kāi)口并行開(kāi)放，開(kāi)放范圍約5mm。⑦開(kāi)放探查上額竇：如上頜竇口阻塞使用30°內(nèi)鏡，找到阻塞上頜竇口并開(kāi)放，開(kāi)放范圍約1cm。⑧開(kāi)放蝶竇：經(jīng)蝶竇自然孔開(kāi)放蝶竇，在上鼻甲肥厚或蝶篩隱窩狹窄的情況下，可將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然孔開(kāi)放良好，則不必?cái)U(kuò)大開(kāi)放，否則，可用不同角度的篩竇咬切鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。⑨術(shù)腔填塞：對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，選用涂有抗生素軟膏的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布、膨脹海綿等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，但應(yīng)根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞的松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。⑩術(shù)后處理：術(shù)后48～72h取出鼻腔填塞物，3d后開(kāi)始清理術(shù)腔，每天用1%麻黃素的卡因棉片收縮鼻腔偽膜。術(shù)后均靜脈給予抗炎、止血藥物。鼻腔局部應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素－雷諾考特鼻噴劑，每日2次，每次1噴。出院后定期復(fù)診，鼻腔內(nèi)鏡清理，術(shù)后1個(gè)月，每周內(nèi)鏡清理1次，以后視術(shù)腔情況每2～3周清理1次，3個(gè)月后，每月門(mén)診內(nèi)鏡清理1次，6個(gè)月后1～2個(gè)月不定期隨診1次。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］治愈：臨床頭痛、鼻塞、流涕等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好、竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：以上臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無(wú)效：以上臨床癥狀無(wú)改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

4 結(jié) 果 ①療效：本組126例患者手術(shù)均獲成功，成功率為100%，術(shù)后進(jìn)行為期2年的隨訪(fǎng)觀(guān)察，治愈64例，好轉(zhuǎn)42例，無(wú)效20例，總有效率為84.1%。②并發(fā)癥：本組術(shù)后并發(fā)鼻腔粘連6例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，包括篩前動(dòng)脈斷裂1例，眶周瘀血5，其中4為紙板損傷（1例出現(xiàn)眶內(nèi)血腫，2例為眼瞼瘀血，1例無(wú)癥狀），1例為鼻淚管損傷，出現(xiàn)溢淚，并發(fā)癥全部二期手術(shù)治療痊愈。③隨訪(fǎng)：術(shù)后隨診6～24個(gè)月，鼻部并發(fā)癥為術(shù)后鼻腔黏連6例，黏連部位主要發(fā)生在中鼻甲與鼻中隔或鼻腔外側(cè)壁，同時(shí)行下鼻甲部分切除術(shù)的患者主要為下鼻甲與鼻中隔黏連。

討 論

功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇外科是當(dāng)代治療急、慢性鼻竇炎的鼻外科新技術(shù)，其最基本的出發(fā)點(diǎn)就是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇粘膜形態(tài)及生理功能的基本條件來(lái)治愈鼻竇炎，并依靠鼻腔和鼻竇粘膜自身生理功能的恢復(fù)去抵御外界致病菌的侵襲以防止病變的復(fù)發(fā)［2］。即通過(guò)小范圍或局限性的手術(shù)解決廣泛的鼻竇病變，將傳統(tǒng)的根治性手術(shù)或破壞性手術(shù)進(jìn)步為功能性的手術(shù)，本文采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎患者126例，經(jīng)隨診兩年，其總有效率達(dá)80%以上，治療效果較為理想。

氣流進(jìn)入鼻腔后首先沖擊的是中鼻甲和中鼻道這一區(qū)域，即前組篩區(qū)。因此，這一區(qū)域是最易受到細(xì)菌、病毒、變應(yīng)原、污染顆粒攻擊的部位，受累的機(jī)會(huì)最多。前組篩竇的炎癥發(fā)病率最高，也是其他鼻竇的病源點(diǎn)。前組篩竇的感染可通過(guò)鼻額管累及額竇，向后累及中、后組篩竇，向外累及上頜竇。過(guò)去認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)的上頜竇炎、額竇炎，若行手術(shù)清除前組篩竇的病灶，恢復(fù)正常的鼻竇通氣與引流，各鼻竇的炎癥可以消散或恢復(fù)［3］。因此，我們?cè)诰唧w實(shí)施功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的過(guò)程中，其重點(diǎn)為篩竇手術(shù)。另外，行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，做好相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查（包括血尿常規(guī)、凝血酶系、肝腎功能、血糖、心電圖、X線(xiàn)胸片、鼻部CT平掃和冠狀位掃描、鼻內(nèi)窺鏡檢查等，對(duì)于年齡較大患者行心超及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查），排除禁忌證。術(shù)前做好預(yù)防和止血的準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)大出血或難止性出血情況，影響手術(shù)視野而終止手術(shù)，手術(shù)時(shí)予充分止血治療。術(shù)者應(yīng)明確鼻竇特異解剖，術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真的影像診斷分析（包括病變部位、危險(xiǎn)部位的變異），術(shù)中應(yīng)盡量保存竇內(nèi)黏膜避免骨面露出達(dá)到早期上皮化；手術(shù)器械主要使用咬鉗，要盡量開(kāi)大引流通道，嚴(yán)禁用鉗子強(qiáng)行撕拉黏膜和間隔；術(shù)中以中鼻甲和上鼻甲為標(biāo)志，故手術(shù)時(shí)要盡量保留中鼻甲；術(shù)中最好不要包扎眼部，以便及時(shí)看到眼瞼淤斑、眼瞼下垂、突眼、瞳孔變化等，這些都是進(jìn)入眶內(nèi)的指征［4－5］。本組所有患者根據(jù)上述相應(yīng)情況；術(shù)后進(jìn)行半臥位和冷敷處理后，只有6例患者發(fā)生鼻腔粘連，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，分析其原因，可能與術(shù)前抗感染治療不徹底、術(shù)中鼻腔異常結(jié)構(gòu)處理不合理及術(shù)后換藥不及時(shí)有關(guān)，經(jīng)凡士林紗條填塞鼻腔后好轉(zhuǎn)。

總之，慢性鼻竇炎采用鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療效果較為理想，但加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理管理對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生非常必要，經(jīng)結(jié)合本文，手術(shù)者應(yīng)具備良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，并熟練掌握其生理功能，術(shù)前及術(shù)中隨時(shí)CT及內(nèi)窺鏡仔細(xì)觀(guān)察識(shí)別鼻竇各結(jié)構(gòu)的解剖變異，注意術(shù)前、術(shù)后抗生素及激素的正規(guī)應(yīng)用，同時(shí)做好術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡隨診。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉分會(huì)，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻喉科雜志，1998，46（3）：6.

［2］ 劉衛(wèi)紅，陳望燕.藥物聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射在鼻竇疾病圍手術(shù)期中的治療作用［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（1）：124－125.

［3］ 姚 晶.鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎與鼻息肉的護(hù)理［J］.常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，13（6）：67－68.

［4］ 鞏佑民.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎106例體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（2）：234－235.

［5］ 張念凱，李 娜.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后病情遷延原因的探討［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，10（10）：609－610.