陜西省渭南市第二醫(yī)院腫瘤外科 （渭南714000） 李力鵬 趙 華 李小軍

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率國外為0.5%～5%［1］，國內(nèi)為1.6%～11.9%［2］。甲狀腺再次手術(shù)時(shí)，因其解剖層次不清，粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度增大，喉返神經(jīng)損傷率要明顯高于初次手術(shù)［3］。筆者回顧性分析我們?nèi)裔t(yī)院2001年1月至2010年12月間甲狀腺再次手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，探討顯露喉返神經(jīng)與喉返神經(jīng)損傷的關(guān)系。

臨床資料

1 一般資料 甲狀腺再次手術(shù)患者232例。其中男102例，女130例。年齡24～72歲，中位年齡45.1歲。再次手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間為5d至11年。232例患者分為兩組：未解剖顯露組130例，其中甲狀腺癌76例，良性甲狀腺疾病54例；解剖顯露組102例，其中甲狀腺癌70例，良性甲狀腺疾病32例。

2 方 法 86例良性病變，行單側(cè)甲狀腺次全切除34例，單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)30例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)22例。甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌局限于一側(cè)的行腺葉＋峽部切除132例，病變位于雙側(cè)的行甲狀腺全切除12例，其中解剖組乳頭狀癌68例皆行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃；髓樣癌2例，行甲狀腺全切除1例，行甲狀腺全切除＋患側(cè)功能性側(cè)頸清掃1例。喉返神經(jīng)雙側(cè)顯露者10例，其中4例行氣管切開，術(shù)后3d堵管3例，術(shù)后1周堵管1例。術(shù)后1周拔管3例，術(shù)后1月拔管者1例，單側(cè)顯露者92例，未行氣管切開。手術(shù)共顯露喉返神經(jīng)112根。①甲狀腺癌再次手術(shù)顯露喉返神經(jīng)方法：切斷帶狀肌后即可暴露甲狀腺殘葉區(qū)和氣管食管溝，于第一次手術(shù)未接觸的氣管食管溝暴露喉返神經(jīng)，見到縱行的銀白色條索狀影疑為喉返神經(jīng)時(shí)，由下向上分離解剖，上至原術(shù)區(qū)瘢痕處，下至胸骨切跡水平，在瘢痕內(nèi)小心分離，確認(rèn)喉返神經(jīng)，然后神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)，清掃氣管食管溝淋巴脂肪至氣管前，見到上次手術(shù)縫線者先予以拆除，保護(hù)神經(jīng)至入喉處。在喉返神經(jīng)暴露之前不行組織成簇切斷結(jié)扎，暴露后確保神經(jīng)安全的情況下斷鄰近組織。鄰近神經(jīng)的血管組織結(jié)扎盡量用3－0絲線結(jié)扎，以減少線結(jié)所致的瘢痕，預(yù)防瘢痕增生壓迫神經(jīng)影響功能。神經(jīng)附近的細(xì)小出血點(diǎn)避免用電凝止血，防止電傳導(dǎo)對(duì)神經(jīng)的損傷，將甲狀腺殘葉及同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴脂肪組織進(jìn)行連續(xù)整塊切除。②甲狀腺良性疾病再次手術(shù)顯露喉返神經(jīng)方法：在第1次手術(shù)未侵?jǐn)_的甲狀腺下動(dòng)脈下方的位置尋找喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)在未跨過甲狀腺下動(dòng)脈以前，位于頸動(dòng)脈鞘、氣管和甲狀腺下動(dòng)脈三者之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，在此三角內(nèi)細(xì)心解剖，一般可發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)。要做到顯露喉返神經(jīng)時(shí)操作細(xì)致，一定要有耐心，膜性解剖，邊撐起薄層組織邊切開，有血管處仔細(xì)結(jié)扎，避免出血后致術(shù)野模糊出現(xiàn)盲目鉗夾或盲目縫扎，采用吸引器吸引并看準(zhǔn)出血點(diǎn)后準(zhǔn)確止血，在神經(jīng)旁盡量少用電凝止血，以免電熱灼傷神經(jīng)。處理甲狀腺下動(dòng)脈，要求囊內(nèi)處理其分支并切斷結(jié)扎；分離顯露喉返神經(jīng)時(shí)血管鉗分離方向一定要在氣管食管溝內(nèi)喉返神經(jīng)走向平行方向撐起薄層組織，確認(rèn)銀白色神經(jīng)纖維后電刀切開；避免強(qiáng)力向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺，以免連同食管翻起，誤入層次。處理血管時(shí)，尤其是甲狀腺下動(dòng)脈及其分支時(shí)，需仔細(xì)操作，避免大塊結(jié)扎牽拉神經(jīng)引起暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹。喉返神經(jīng)在甲狀腺軟骨下角與環(huán)狀軟骨組成的關(guān)節(jié)后方入喉處位置一般較固定，有時(shí)也可先顯露該處，再從上向下分離追蹤，同法分離保護(hù)之，在該處附近分離應(yīng)更加小心，神經(jīng)有營養(yǎng)血管分支，且神經(jīng)在入喉處有2～3個(gè)分支，避免出血后反復(fù)盲目止血而誤傷神經(jīng)及其分支。鑒于顯露喉返神經(jīng)有可能造成的挫傷，可術(shù)中沿喉返神經(jīng)周圍浸潤注射神經(jīng)營養(yǎng)藥物，對(duì)喉返神經(jīng)的刺激起到保護(hù)、恢復(fù)功能的作用?？傊馄曙@露喉返神經(jīng)，要做到“顯露而不游離”，既不增加損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)，同時(shí)可以做到心中有數(shù)，直視下穩(wěn)妥處理神經(jīng)周圍組織。

3 結(jié) 果 術(shù)后兩組病人共有24例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，損傷率約10.3%。甲狀腺癌再次手術(shù)中，未解剖組16例有一側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲嘶，無雙側(cè)聲帶麻痹。其中12例經(jīng)保守治療2周恢復(fù)正常，2例經(jīng)保守治療3個(gè)月恢復(fù)正常，皆為暫時(shí)性損傷；有2例永久性損傷，雖經(jīng)重新在手術(shù)顯微鏡下行喉返神經(jīng)探查及吻合術(shù)，術(shù)后隨訪3年以上仍未恢復(fù)，喉鏡檢查左右側(cè)聲帶麻痹各1例。甲狀腺癌未解剖組喉返神經(jīng)損傷率為21.1%，其中暫時(shí)性損傷率18.4%，永久性損傷率2.6%。解剖組有2例暫時(shí)性損傷，經(jīng)保守治療2周恢復(fù)正常，解剖組暫時(shí)性損傷率為2.9%，永久性損傷率為0，兩組之間的損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在良性甲狀腺疾病再次手術(shù)病例中，未解剖組損傷6例，其中2例病變位于腺葉背側(cè)，4例病變腺葉體積較大且與周圍組織解剖關(guān)系不清，損傷率為11.1%，皆為暫時(shí)性損傷，經(jīng)保守治療2周至1個(gè)月后恢復(fù)正常。解剖組無損傷，損傷率為0，兩組之間的損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人皆無手術(shù)死亡。

討 論

1 喉返神經(jīng)的解剖及常規(guī)暴露要點(diǎn) 喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓上升，位置較深且距正中平面較近，行程也長，所以多在氣管食管溝內(nèi)上升，且多位于甲狀腺動(dòng)脈后方。而右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動(dòng)脈斜行向上，距正中線較遠(yuǎn)，位置較淺，并多斜行與甲狀腺下動(dòng)脈的分支互相交織及位于其前方［4－5］。喉返神經(jīng)上行于甲狀腺背面氣管食管溝，常于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨下結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)之側(cè)方進(jìn)喉內(nèi)肌。我們術(shù)中解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)入喉前多分為2支，少數(shù)為1支或3～5支，呈銀白色。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，37.3%～44.5%的喉返神經(jīng)有分支，部分喉返神經(jīng)分支之間或分支與交感神經(jīng)鏈之間存在交通，形成袢狀，稱為喉返神經(jīng)袢。鑒于喉返神經(jīng)在位置、分支及其形態(tài)上的諸多變異，解剖顯露喉返神經(jīng)就顯得尤為重要。尋找喉返神經(jīng)的方法有以下幾種：①以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)記尋找喉返神經(jīng)。甲狀腺下動(dòng)脈分支多，在尋找顯露時(shí)易出血致盲目止血而損傷神經(jīng)。②以氣管食管溝作為喉返神經(jīng)走形的標(biāo)記進(jìn)行尋找。此種方法容易誤入解剖層次而傷及食管外膜。③從神經(jīng)入喉處尋找。于甲狀軟骨下角下0.15cm處即環(huán)甲關(guān)節(jié)后外側(cè)附近，分開脂肪組織和甲狀腺側(cè)韌帶纖維后即能見到神經(jīng)進(jìn)入咽下縮肌下部的深面而入喉，該處位置恒定不變，易于顯露，但有豐富的小血管網(wǎng)且可能存在分支。分離時(shí)容易出血而損傷神經(jīng)及其分支。以上三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們尋找喉返神經(jīng)的體會(huì)是“一觸、二摸、三看”。一觸：觸環(huán)甲關(guān)節(jié)位置，定喉返神經(jīng)上下位置及入喉部位；二摸：摸氣管食管溝，定喉返神經(jīng)前后位置；三看：看甲狀腺下動(dòng)脈及其分支，定喉返神經(jīng)內(nèi)外位置，分辨兩者關(guān)系。三維定位后，于甲狀腺外科被膜外，在三個(gè)解剖標(biāo)志之間解剖顯露喉返神經(jīng)。

2 甲狀腺癌再次手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義①解剖神經(jīng)首先將未受影響的部分解剖出來，再向瘢痕中解剖，禁忌首先在瘢痕中解剖是我們掌握的原則；②我們把頸段喉返神經(jīng)以甲狀腺下動(dòng)脈為界分為上下兩段，動(dòng)脈以上為位于甲狀腺背側(cè)與甲狀腺關(guān)系密切部分，易受第一次手術(shù)影響，也是容易損傷的部位，動(dòng)脈以下為僅行甲狀腺手術(shù)不涉及的部位，為再次手術(shù)選擇解剖神經(jīng)的部位；③在甲狀腺下動(dòng)脈以下，喉返神經(jīng)位于頸動(dòng)脈鞘、氣管和甲狀腺下動(dòng)脈三者之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，在此三角區(qū)內(nèi)解剖出縱行的銀白色條索狀物即為喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)向上解剖至甲狀腺下動(dòng)脈，下動(dòng)脈與神經(jīng)交叉處至腺體之間多分為數(shù)支，分支間常有吻合支，分離過程中極易造成出血，必須在直視下保護(hù)神經(jīng)的同時(shí)處理甲狀腺下動(dòng)脈及其分支；④甲狀腺下動(dòng)脈以上的喉返神經(jīng)與第一次手術(shù)造成的瘢痕粘連，切除范圍越大，粘連越重，甚至將神經(jīng)包裹，給神經(jīng)的解剖帶來很大的困難。⑤向上解剖至神經(jīng)入喉處，此處亦是神經(jīng)損傷的常見部位，喉返神經(jīng)入喉處相對(duì)固定，但神經(jīng)入喉前多有分支且甲狀腺上極后方與下咽縮肌間有一靜脈叢，分離過程中易發(fā)生出血，若有活動(dòng)性出血，直視下小蚊氏鉗鉗夾，并用3－0細(xì)絲線結(jié)扎，勿用電凝止血，以免造成神經(jīng)熱輻射損傷。甲狀腺癌初次手術(shù)不當(dāng)，未做到腫瘤的根治及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的徹底清掃，常須再次處理［7］。由于再次手術(shù)中手術(shù)區(qū)域的瘢痕形成，解剖結(jié)構(gòu)紊亂及周圍組織水腫，常使喉返神經(jīng)與腺體、腫瘤或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)粘連，易造成損傷。本組有18例病人出現(xiàn)神經(jīng)損傷。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率［8］。本組在甲狀腺癌再次手術(shù)中未解剖組損傷率為21.1%，解剖組損傷率為2.9%，兩組之間的損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此在甲狀腺癌再次手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，特別是神經(jīng)切斷、縫扎等永久性損傷，具有積極意義。

3 甲狀腺良性疾病再次手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義 文獻(xiàn)［9］報(bào)道甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷高達(dá)3%～10%，對(duì)于非專科醫(yī)生而言，這個(gè)比例更高。本組有6例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，其中2例病變位于腺葉背側(cè)，4例病變腺葉體積較大且與周圍組織粘連，解剖關(guān)系不清。本組中未解剖組損傷率為11.1%，解剖組損傷率為0%，兩組間的損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故在甲狀腺良性疾病再次手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷是有意義的，特別是病變居腺葉背側(cè)、病變腺葉巨大及局部解剖關(guān)系不清者，顯露喉返神經(jīng)就顯得尤為重要。

綜上所述，在甲狀腺再次手術(shù)中，顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷率，尤其在甲狀腺癌的再手術(shù)中，顯露喉返神經(jīng)對(duì)于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷有積極的意義。

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