陜西省安康市人民醫(yī)院（安康725000） 蔣 宏 陳雙江 趙云飛 王 偉 成 勇

腹腔鏡多臟器手術(shù)是指在同臺(tái)腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)處理兩個(gè)以上病灶的手術(shù)。減少了手術(shù)創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性［1］。我院自2008年10月至2011年7月，共施行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)60例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者60例，年齡26～65歲。其中42例收治在外科，18例收治在婦科。60例術(shù)前均已確診。

2 手術(shù)方法 60例腹腔鏡多臟器手術(shù)的手術(shù)方式包括：腹腔鏡膽囊切除加卵巢囊腫剝除27例，腹腔鏡膽囊切除加單側(cè)附件切除11例，腹腔鏡膽囊切除加子宮肌瘤剔除3例，腹腔鏡膽囊切除加全子宮切除7例，腹腔鏡膽囊切除加次子宮切除加雙側(cè)附件切除6例，闌尾切除加卵巢囊腫剝除4例，膽囊切除術(shù)加脾切除術(shù)1例，膽囊切除加右半結(jié)腸癌根治術(shù)1例。本組均采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前不留置胃管，常規(guī)留置導(dǎo)尿。器械采用日本奧林巴斯公司全套腹腔鏡器械，美國(guó)威利公司生產(chǎn)的結(jié)扎速血管閉合器（Ligasure簡(jiǎn)稱結(jié)扎速），及國(guó)產(chǎn)杯狀舉宮器；子宮粉碎器及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。首先在臍輪上緣穿刺形成CO2氣腹，氣腹壓在12～14mmHg；形成氣腹后穿入10mm穿刺套管，放入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，明確病灶的性質(zhì)和部位，決定手術(shù)后腹腔鏡直視下合理安排操作孔的位置，盡量兼顧聯(lián)合手術(shù)區(qū)域，必要時(shí)增加1至2個(gè)穿刺孔。①膽囊切除加子宮切除、子宮肌瘤剔除術(shù)：膽囊切除術(shù)先頭高足低位，按三孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放人標(biāo)本袋中，暫時(shí)留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10mm套管針，用結(jié)扎速和單極或者雙極鉗按照子宮切除手術(shù)步驟切除子宮。子宮全切除手術(shù)將子宮和膽囊從陰道取出；次全子宮切除以及子宮肌瘤剔除手術(shù)，將子宮體和剔除的子宮肌瘤從左側(cè)擴(kuò)大的操作孔粉碎后取出，膽囊也從此孔取出。②膽囊切除加附件手術(shù)加闌尾切除術(shù)：先頭高足低位，按三孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放入標(biāo)本袋中，暫時(shí)留置于腹腔。隨后處理闌尾：于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入1個(gè)5mm套管針，暴露右髂窩見到闌尾后用分次電凝闌尾系膜，電凝鉤切斷（必要時(shí)生物夾夾閉闌尾血管）；闌尾根部用1號(hào)微喬線套扎后切斷，殘斷用電凝棒電凝，標(biāo)本放入標(biāo)本袋。然后改為足高頭低位，于左下腹置入10mm套管針，行卵巢囊腫剝出術(shù)、附件切除術(shù)。將切除的所有標(biāo)本從左側(cè)擴(kuò)大的操作孔取出。③脾切除加膽囊切除術(shù)：采用頭高足低位，按三孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放入標(biāo)本袋中，暫時(shí)留置于腹腔。隨后于左下腹分別置入5mm和10mm套管針，用結(jié)扎速和單極或者雙極鉗按照脾切除手術(shù)步驟切除脾臟；將切除的所有標(biāo)本從左側(cè)擴(kuò)大的操作孔取出。④膽囊切除加右半結(jié)腸癌根治術(shù)：先頭高足低位，按三孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放入標(biāo)本袋中，暫時(shí)留置于腹腔；然后分別在右肋緣下，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各穿入5mm，10mm穿刺鞘一個(gè)，按右半結(jié)腸癌根治術(shù)常規(guī)手術(shù)操作。將切除的所有標(biāo)本從左側(cè)擴(kuò)大的操作孔取出。

3 結(jié) 果 60例腹腔鏡多臟器手術(shù)均獲得成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30～216min，術(shù)中出血5～130ml；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間6～45h。術(shù)后肛門排氣后給予流質(zhì)或低脂半流質(zhì)飲食，無(wú)明顯腸脹氣發(fā)生；患者術(shù)后疼痛輕微，術(shù)后住院4～8d。

討 論

以往外科疾病合并婦科疾病特別是上腹部的外科疾病常需分科分階段手術(shù)，不得不通過(guò)延長(zhǎng)切口或另做切口來(lái)完成，甚至被迫分次手術(shù)治療，給病人造成較大的創(chuàng)傷和痛苦［2］。腹腔鏡充分發(fā)揮了器械臂長(zhǎng)、操作靈活、視野清晰且可大范圍移動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，使利用同一創(chuàng)口處理不同部位的多個(gè)病灶成為可能?？缈聘骨荤R聯(lián)合手術(shù)拓寬了腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域，對(duì)于相距較遠(yuǎn)的病變，戳孔數(shù)目在4～6個(gè)，即可完成聯(lián)合手術(shù)，有些不需增加戳孔數(shù)目即可完成聯(lián)合手術(shù)；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)明顯減少了術(shù)后腸粘連發(fā)生的機(jī)會(huì)［3］，充分體現(xiàn)了腹腔鏡切口微小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，可多病聯(lián)治的優(yōu)越性。

1 腹腔鏡多臟器手術(shù)的適應(yīng)證 在外科疾病與婦科疾病并存時(shí)如慢性膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉、闌尾炎、子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤需要手術(shù)時(shí)，如果病情允許，無(wú)禁忌證均可以行腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)治療。惡性腫瘤能否行聯(lián)合手術(shù)，目前具有爭(zhēng)議，本組闌尾切除術(shù)加脾切除術(shù)加右半結(jié)腸癌根治術(shù)1例取得成功，效果良好。相信隨著技術(shù)提高及器械的改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證的范圍會(huì)更廣。

2 腹腔鏡多臟器手術(shù)的注意事項(xiàng) 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)：①必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的確定，一般要求在術(shù)前對(duì)不同病灶的診斷就應(yīng)明確，且有手術(shù)指征。切忌為了聯(lián)合手術(shù)而盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。②術(shù)前準(zhǔn)備很關(guān)鍵：術(shù)前常規(guī)行腸道及婦科陰道等準(zhǔn)備。③手術(shù)操作必須遵循外科、婦科等相關(guān)學(xué)科手術(shù)原則，避免并發(fā)癥的發(fā)生。詳細(xì)的術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的必要條件。④手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)遵循微創(chuàng)、美觀、省時(shí)的原則，盡可能減少穿刺孔的數(shù)目，合理選擇操作孔的位置，能做到不同病灶的處理可互用不同的主次操作孔。如膽囊切除術(shù)加下腹部手術(shù)（如闌尾、子宮附件）可將右肋下及劍突下穿刺孔下移2～3cm，以利于上、下腹手術(shù)的順利進(jìn)行。⑤腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)盡量避免無(wú)菌手術(shù)與有菌（或感染手術(shù)）同時(shí)進(jìn)行，無(wú)法進(jìn)行的也應(yīng)遵循先清潔后污染的原則。⑥開展腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具有相關(guān)學(xué)科的臨床專業(yè)知識(shí)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。特別是跨?？频牟煌中g(shù)的聯(lián)臺(tái)操作，一定要有相關(guān)?？漆t(yī)師的參加，進(jìn)行指導(dǎo)或協(xié)作完成手術(shù)。如婦科手術(shù)請(qǐng)婦科醫(yī)師共同完成手術(shù)，以保證手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4－5］。術(shù)者應(yīng)具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，如有困難應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免發(fā)生意外。

總之，腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)是可行的，術(shù)前病例選擇及完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中要遵守多學(xué)科手術(shù)及處理原則，認(rèn)真仔細(xì)，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組腹腔鏡多科疾病聯(lián)合手術(shù)具有切口微小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，可多病聯(lián)治的優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 鄭成竹，胡旭光.腹部外科手術(shù)中聯(lián)合臟器切除：腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（8）：453－454.

［2］ 吳 畏，阮景德，張陽(yáng)德，等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（10）：41－43.

［3］ 朱江帆.我國(guó)微創(chuàng)外科技術(shù)在普通外科領(lǐng)域中發(fā)展現(xiàn)狀與展望［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：87－90.

［4］ 王 偉，張曉媛，孫曉秦，等.腹腔鏡在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1305.

［5］ Ailaf ME，Hsu TH，Sullivan W，et al.Simultaneousllaparoscopic prosthetic mesh inguinal herniorrhaphy during trans peritoneallaparoscopicradicalprostatectomy［J］.U－rology，2005，62（6）：1121.