西安市第九醫(yī)院 （西安710054） 王寶生 李妙齡 任建政 薛 勛 高校奇

肝膿腫臨床上常見，病死率高，早診斷早治療可提高療效。本文回顧分析了3所醫(yī)院2006年1月至2011年3月，經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實的35例不同發(fā)病時期肝膿腫的MRI表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組35例，男25例，女10例，年齡46～75歲，中位年齡66歲，病程7～21d。臨床上均有不同程度上的發(fā)熱，大多數(shù)為持續(xù)高熱，右上腹疼痛30例，惡心嘔吐17例，咳嗽、右胸痛8例。白細(xì)胞升高32例，肝功異常18例。既往病史：膽結(jié)石15例，糖尿病7例，乙肝2例，丙肝1例。

2 方 法 全部患者均行MRI平掃，行T1WI／TSE橫切、T2WI／TSE橫切和B－TSE冠切，掃描中囑患者閉氣。

3 結(jié) 果 單發(fā)病灶27例，多發(fā)8例。病灶直徑1～15cm，位于肝左葉14例，肝右葉17例，左右葉均有5例。并發(fā)右側(cè)胸腔積液5例，腹膜、系膜水腫13例，局部腹壁水腫3例。MRI掃描：早期肝膿腫（8例），占23%，MRI平掃T1WI表現(xiàn)為圓形、橢圓形、多房性病變，膿腫壁及分隔呈低信號，膿腔呈稍高信號，T2WI表現(xiàn)為膿腫壁及分隔呈低信號，膿腔呈高低不等的混雜信號，病灶周圍見高信號水腫帶。典型肝膿腫（25例），占71%，MRI平掃T1WI表現(xiàn)為單個或多個大小不等圓形、橢圓形、分葉狀病變，膿腫壁呈低信號，膿腔呈低或稍高信號，T2WI表現(xiàn)為膿腫壁呈低信號，膿腔、病灶周圍水腫帶呈高信號。纖維肉芽腫性肝膿腫（2例），占6%，為圓形、橢圓形病灶，T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈稍高信號，病變周圍無明顯水腫帶。

討 論

1 細(xì)菌性肝膿腫的病因、病理及臨床表現(xiàn) 細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，故又稱化膿性肝膿腫。最常見的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。主要感染途徑：膽道系統(tǒng)：是主要的侵入途徑，也是細(xì)菌性肝膿腫最常見的病因，如膽囊炎、膽管結(jié)石、膽道狹窄等所致的膽道梗阻并急性化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，感染肝臟而形成膿腫。門靜脈系統(tǒng)：腹腔感染、腸道感染及臍部感染等可引起門靜脈屬支的化膿性門靜脈炎，脫落的膿毒性栓子進(jìn)入肝臟，形成肝膿腫。肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性感染并發(fā)菌血癥時，病原菌可由肝動脈入肝，當(dāng)患者抵抗力低下時，細(xì)菌在肝內(nèi)繁殖而形成多發(fā)性肝膿腫。淋巴系統(tǒng)：與肝臟臨近部位的感染，如化膿性膽囊炎、膈下膿腫、腎周膿腫等，病原菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入肝臟。肝外傷后繼發(fā)感染，還有一些原因不明的肝膿腫［1］。當(dāng)化膿性細(xì)菌進(jìn)入肝臟后，發(fā)生炎性改變，炎性組織受細(xì)菌產(chǎn)生的毒素或酶的作用，發(fā)生壞死、溶解，形成膿腔，腔內(nèi)的滲出物、壞死組織、膿細(xì)胞和細(xì)菌等共同組成膿液；膿液中還有較多的纖維蛋白，形成網(wǎng)狀支架，使病變限于局部。膿腔周圍有明顯的充血水腫和白細(xì)胞浸潤，以后，周圍肉芽組織增生，形成膿腔壁。本組患膽石癥者占43%（15／35例），糖尿病患者占20%（7／35例）。臨床上常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，乏力、食欲不振、惡心嘔吐。體征為肝區(qū)壓痛和肝腫大，腹肌緊張，右胸腔積液。實驗室檢查，白細(xì)胞計數(shù)升高，AFP正常，本組35例基本符合上述表現(xiàn)。

2 細(xì)菌性肝膿腫的診斷 大多數(shù)學(xué)者將肝膿腫分為典型性和非典型性肝膿腫［2－6］，作者認(rèn)同根據(jù)膿腫的病理發(fā)展過程，宜分為早期肝膿腫、典型性肝膿腫及纖維肉芽腫性肝膿腫。早期肝膿腫是指膿腫早期或蜂窩組織炎階段，病變組織充血水腫，膿腫未液化或小部分液化，膿腫壁還未形成期。典型性肝膿腫是指在急性化膿性感染的后期，炎癥組織因受細(xì)菌產(chǎn)生的毒素或酶的作用，發(fā)生壞死溶解，形成膿腔，腔內(nèi)充滿膿液，周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。纖維肉芽腫性肝膿腫是指病變進(jìn)入慢性階段或吸收好轉(zhuǎn)，肉芽組織逐漸增多，膿腔吸收縮小。①早期肝膿腫常表現(xiàn)為小房腔性病灶，可單發(fā)，亦可多發(fā)，病灶直徑常小于2cm。早期肝膿腫可能與感染的細(xì)菌量較少、機(jī)體抵抗力強(qiáng)、抗生素應(yīng)用較早有關(guān)。這類患者癥狀輕微，通常只有一過性低熱。MRI平掃T1WI表現(xiàn)為圓形、橢圓形、多房性病變，膿腫壁及分隔呈低信號，膿腔呈稍高信號，T2WI表現(xiàn)為膿腫壁及分隔呈低信號，膿腔呈高低不等的混雜信號，病灶周圍見高信號水腫帶。②典型肝膿腫：是病灶中心殘留的正常肝組織形成的分隔部分或完全消失，中央腔擴(kuò)大，形成膿腔。MRI平掃T1WI表現(xiàn)為單個或多個大小不等圓形、橢圓形、分葉狀病變，膿腫壁呈低信號，膿腔呈低或稍高信號，T2WI表現(xiàn)為膿腫壁呈低信號，膿腔、病灶周圍水腫帶呈高信號。典型肝膿腫常伴隨有間接征象，如右側(cè)胸腔積液，膿腫周圍肝包膜、腹膜、系膜水腫，腹腔膿腫，局部腹壁水腫，臨近腸管擴(kuò)張脹氣等。典型肝膿腫根據(jù)典型的MRI表現(xiàn)及臨近器官的間接征象、臨床表現(xiàn)，就能做出正確的診斷。③纖維肉芽腫性肝膿腫：提示病變進(jìn)入慢性階段或吸收好轉(zhuǎn)階段，肉芽纖維組織逐漸增多，膿腔吸收縮小。MRI表現(xiàn)為圓形、橢圓形病灶，T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈稍高信號，病變周圍無明顯水腫帶。纖維肉芽腫性肝膿腫很難與肝臟腫瘤鑒別，仔細(xì)追問病史，必要時在CT引導(dǎo)下穿刺，對鑒別診斷很有幫組。④肝膿腫的信號變化：不同時期膿腫壁及分隔在T1WI呈等或稍低信號、T2WI呈等或稍高信號，病灶中心因肝臟組織壞死的程度和膿液液化的程度不同信號變化較大。若病變早期，肝臟組織僅充血水腫部分壞死，表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI稍高信號；若肝臟組織壞死形成空腔被膿液充填，則表現(xiàn)為T1WI稍高信號，T2WI高信號影；若膿液完全液化，則T1WI、T2WI表現(xiàn)為水樣信號影。

3 鑒別診斷 ①原發(fā)性肝癌：早期肝膿腫、纖維肉芽腫性肝膿腫需和肝癌鑒別。原發(fā)性肝癌T1WI呈稍低信號，T2WI稍高信號，病灶周圍?？梢姯h(huán)繞的光滑銳利的低信號包膜，與膿腫壁截然不同。原發(fā)性肝癌患者常有乙肝病史，伴有肝硬化、脾大。一時難以確診時，經(jīng)抗生素治療后短期隨訪，觀察病變大小形態(tài)的改變或在US、CT引導(dǎo)下穿刺抽吸，為鑒別診斷的另一種選擇。大多數(shù)肝癌往往有中心壞死甚至液化，平掃貌似典型性肝膿腫，但肝癌病灶邊緣明顯高低不平。②轉(zhuǎn)移瘤：早期肝膿腫還需與單個或為數(shù)不多的轉(zhuǎn)移瘤、彌漫分布的小轉(zhuǎn)移瘤鑒別。肝轉(zhuǎn)移瘤在T1WI多為中等的低信號，在T2WI表現(xiàn)為中等高信號，“靶征或牛眼征”為轉(zhuǎn)移瘤的典型表現(xiàn)。此外，仔細(xì)追問病史對正確診斷很有幫助。③血管瘤：高場強(qiáng)的MRI對血管瘤的檢出的敏感性及特異性很高，其中以T2WI多回波技術(shù)最為重要，TR大于或等于2000ms，TE＝60ms對血管瘤的檢出敏感性最高，而TE大于或等于120ms時，對血管瘤的定性準(zhǔn)確性最高。隨著TE時間的延長，血管瘤的信號逐漸增高，在重T2WI，病灶的信號極高，稱之為“亮燈征”，為血管瘤的典型表現(xiàn)。④膽管細(xì)胞癌：纖維肉芽腫性膿腫的MRI表現(xiàn)與膽管細(xì)胞癌有所重疊。膽管細(xì)胞癌的病灶內(nèi)或病灶周圍常伴有膽管擴(kuò)張，如有肝門淋巴結(jié)的腫大或肝門的轉(zhuǎn)移膽管細(xì)胞癌可能性更大?？傊?，全面深刻認(rèn)識肝膿腫的病理演變及轉(zhuǎn)歸方式，熟悉不同時期肝膿腫的 MRI掃描的表現(xiàn)，結(jié)合病史可提高肝膿腫診斷的準(zhǔn)確性。

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