西安高新醫(yī)院眼科 (西安710075) 孔令菊
裂孔性視網(wǎng)膜脫離是一種嚴(yán)重的致盲性眼病,手術(shù)治療是唯一的復(fù)明手段。目前治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的鞏膜外加壓手術(shù)主要有兩種:一是鞏膜外環(huán)扎手術(shù),常常聯(lián)合局部墊壓、放液、冷凝、注氣或者不注氣等手段,以對(duì)漏水裂孔制造出最大量的屏蔽[1];另一種是僅限于裂孔區(qū)的節(jié)段性鞏膜外墊壓手術(shù),稱之為最小量手術(shù)[2],術(shù)前找到所有裂孔,手術(shù)中成功充分墊壓所有裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。近幾年來在手術(shù)顯微鏡直視下進(jìn)行裂孔定位、鞏膜外局部墊壓的方法得到應(yīng)用。我院自2006年8月至2010年10月對(duì)裂孔性視網(wǎng)膜脫離21例(21眼)患者術(shù)中應(yīng)用顯微鏡定位法,局部鞏膜外墊壓的最小量手術(shù)方法,取得了滿意的手術(shù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 一般資料 孔源性視網(wǎng)膜脫離患者21例(21眼),均為初發(fā),以往無眼科手術(shù)史。其中男14例14眼,女7例7眼。年齡21~70歲,平均年齡46歲。病程1~45d。高度近視13眼,中度近視5眼,正視3眼。眼部情況:視網(wǎng)膜脫離范圍1個(gè)象限16眼,2個(gè)象限3眼,3個(gè)象限1眼,4個(gè)象限l眼,其中2例累及黃斑區(qū);裂孔類型以馬蹄孔最多,其余為圓形、橢圓形及鋸齒緣離斷;裂孔的大小、形態(tài)和數(shù)量:裂孔<1/2PD 8眼,1/2PD 11眼,1~2PD 2眼,只有1個(gè)裂孔16眼,其中圓形裂孔10眼,馬蹄形裂孔5眼,鋸齒緣離斷1眼,有2個(gè)裂孔5眼,均在同一象限,其中兩個(gè)都是圓形裂孔4眼,1個(gè)馬蹄形裂孔1個(gè)圓形裂孔1眼。根據(jù)美國視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)1983年制定的PVR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),PVR A級(jí)19眼,B級(jí)1眼,C級(jí)1眼。術(shù)前視力手動(dòng)3眼,指數(shù)4眼,0.01~0.1為4眼,0.1~0.3為8眼,>0.3為2眼。所有患者術(shù)前檢查眼壓在5~16mmHg之間,所有患者玻璃體混濁≤2級(jí)。
2 方 法 術(shù)前復(fù)方托吡卡胺、阿托品散瞳,通過直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡三面鏡檢查,明確視網(wǎng)膜裂孔位置、大小、形態(tài)、個(gè)數(shù)及視網(wǎng)膜脫離范圍。詳細(xì)繪制眼底病圖,做出PVR分級(jí)的判斷。手術(shù)方法:鹽酸丙美卡因表面麻醉,2%利多卡因和0.75%布比卡因2∶1混合后作球后麻醉,壓迫眼球10~20min。置手術(shù)顯微鏡,根據(jù)術(shù)前檢查,決定施行鞏膜外墊壓的位置,沿角膜緣切開90°~180°范圍內(nèi)球結(jié)膜,利用顯微鏡的光源照明,在顯微鏡下預(yù)置硅膠帶或硅膠海綿,根據(jù)裂孔的大小、形狀,選擇硅膠帶或硅膠海綿的大小,以硅膠帶或硅膠海綿大于裂孔1~2mm為度,在顯微鏡下用眼科鑷頂起硅膠海綿填壓塊,檢查裂孔位置,裂孔位于手術(shù)脊上并且平伏,可縫合鞏膜縫線結(jié)束手術(shù)。如裂孔位置偏前或偏后,可在顯微鏡下重新縫合鞏膜縫線進(jìn)行硅膠帶或硅膠海綿的調(diào)整,使裂孔位于手術(shù)脊上??p合球結(jié)膜,球旁注射慶大霉素4萬U及地塞米松2mg,涂抗生素眼膏包術(shù)眼。術(shù)后3d至2周視視網(wǎng)膜復(fù)位情況行激光光凝封閉裂孔。
3 結(jié) 果 ①視網(wǎng)膜下液吸收情況:本組患者21例21眼,其中19眼經(jīng)一次手術(shù)視網(wǎng)膜完全復(fù)位,成功率90.45%。10眼的視網(wǎng)膜下液于手術(shù)后第1天吸收,6眼在術(shù)后3d內(nèi)吸收,另3眼視網(wǎng)膜下液吸收緩慢,在手術(shù)后14d內(nèi)完全吸收。2例2眼經(jīng)二次手術(shù)視網(wǎng)膜下液吸收、視網(wǎng)膜完全復(fù)位。②視力改善情況:21例中,手術(shù)后2周內(nèi)視力提高19例,提高率90.45%,視力不變2例。③并發(fā)癥:術(shù)后眼壓升高4例,藥物治療后2~4d降至正常。初次手術(shù)沒有完全復(fù)位的有2眼予以調(diào)整硅膠墊或硅膠海綿位置后復(fù)位。所有病例均未出現(xiàn)眼內(nèi)出血,視網(wǎng)膜壞死及眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有植人物感染或脫出。
術(shù)前眼部系統(tǒng)、詳細(xì)的檢查是手術(shù)成功的關(guān)鍵,仔細(xì)找出所有的視網(wǎng)膜裂孔是手術(shù)成功的重要保證。視網(wǎng)膜脫離鞏膜外墊壓手術(shù)的關(guān)鍵在于封閉漏水的視網(wǎng)膜裂孔。首先是找到所有裂孔?,F(xiàn)代檢查手段的發(fā)展使得裂孔的發(fā)現(xiàn)率提高,雙目間接眼底鏡、裂隙燈及三面鏡配合頂壓器的使用,認(rèn)真反復(fù)檢查,盡可能找到所有裂孔。其次是準(zhǔn)確墊壓裂孔。視網(wǎng)膜脫離最小量顯微手術(shù)方法不需任何接觸鏡即可觀察到眼底,并且能清晰地觀察到從鋸齒緣到角膜緣后20mm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜[3],因手術(shù)顯微鏡的放大作用,而且是正像,視網(wǎng)膜裂孔能清楚地觀察到,并能觀察到360°視網(wǎng)膜裂孔,不易遺漏裂孔。所有手術(shù)在手術(shù)顯微鏡直視下進(jìn)行操作,使每一步操作都清晰可見,且不受輕度屈光間質(zhì)渾濁的影響[4],提高了手術(shù)成功率。不進(jìn)行環(huán)扎的最小量手術(shù)方式可以避免環(huán)扎對(duì)眼球的干擾,如角膜表面形態(tài)改變,晶狀體虹膜隔前移,高階像差的顯著性增加[5]、眼球變形、眼前段組織缺血和繼發(fā)性青光眼[6]、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血循環(huán)受阻等并發(fā)癥而影響視功能。最小量手術(shù)只是單純局部墊壓,術(shù)中不放液。Kreissig[2]認(rèn)為,視網(wǎng)膜下液可以作為視網(wǎng)膜復(fù)位的重要標(biāo)志,在不放液的手術(shù)后第2d,如果視網(wǎng)膜下液完全吸收,視網(wǎng)膜平復(fù),可以確信沒有遺漏的裂孔。放液術(shù)有較多并發(fā)癥包括玻璃體出血、脈絡(luò)膜炎、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜及玻璃體嵌頓、醫(yī)源性裂孔等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,放液術(shù)后PVR的進(jìn)展較不放液者快,而后者是視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的最重要最常見的原因[2]。
裂孔的封閉常用的方法有三種:透熱電凝、冷凝和光凝。由于透熱電凝可嚴(yán)重?fù)p傷鞏膜,引起組織壞死和鞏膜葡萄腫近年來已很少應(yīng)用。手術(shù)中冷凝是傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中最常用的視網(wǎng)膜粘連術(shù),但是過度冷凝可能爆發(fā)脈絡(luò)膜上腔出血和術(shù)后嚴(yán)重的葡萄膜反應(yīng)。Avitabile等[7]通過對(duì)隨機(jī)選擇的兩組病例分別用冷凝和光凝視網(wǎng)膜粘連術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)激光光凝可以取得與冷凝同樣的解剖復(fù)位率,同時(shí)具血視網(wǎng)膜屏障破壞小,并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),證實(shí)激光光凝可以作為一種有效的視網(wǎng)膜粘連術(shù)使用。
本研究所有病例均未出現(xiàn)眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。視網(wǎng)膜復(fù)位良好。另外適應(yīng)證的嚴(yán)格控制是最小量視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功的重要前提。選擇裂孔大?。?PD、裂孔個(gè)數(shù)<2個(gè)且局限于一個(gè)象限之內(nèi)者,玻璃體混濁分級(jí)為≤2級(jí)者,無并發(fā)脈絡(luò)膜脫離及廣泛的視網(wǎng)膜增殖者。
[1] 王 琳,惠延年譯.原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)技術(shù)的概念變革[J].國際眼科雜志,2005,5(1):34-49.
[2] 惠延年.視網(wǎng)膜脫離最小量手術(shù)治療實(shí)用指南[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004:8-23,120-123,188-189.
[3] 劉 文,李春芳,黃素英,等.視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的臨床觀察[J].中華眼底病雜志,2004,20(6):369-373.
[4] 劉 文,黃素英,孔 瑋,等.顯微鏡下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志,2001,4(20):297-299.
[5] 劉 彥,王育良.鞏膜環(huán)扎加壓術(shù)對(duì)眼屈光狀態(tài)影響的臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2005,13(6):526-528.
[6] Wu TJ,Rosenbaum AL,Defnelf JL.Severe strabismus after scjeral bluskling:multiple mechanisms revealed by high–resolution magnetic resonanceimaging[J].OPHTHALMOLOGY,2005,112:327-336.
[7] Avitabile T,Bartolotta G,Torrisi B.A randomized prospective study of rhegmatogenous retinal detachment cases treated with cryopexy versus frequency-doubled Nd:YAG laser-retinopexy during episcleral surgery[J].RETINA-J RET VIT DIS,2004,24(6):878-882.