杜 中 王榮華 權(quán) 繪

智障又稱智力缺陷，智障型殘疾人患病后癥狀難以自己表述，給患者身心造成很大的傷害，特別是患外科疾病，選擇手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中麻醉管理尤為重要。我院于2008年5月至2010年5月供接診8例智障患者，其中急性闌尾炎5例、環(huán)狀混合痔3例，全部選擇手術(shù)治療?，F(xiàn)就其術(shù)中麻醉管理體會(huì)總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1 材料 8例智障患者均屬遺傳性，但均排除癲癇和精神病史，年齡18歲～35歲，病史為代訴，既往具體用藥不詳。麻醉選擇硬膜外麻醉和腰麻。所有患者視其具體情況給予術(shù)前用藥或不用任何術(shù)前藥物。

1.2 麻醉方法 患者在入手術(shù)室前后醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，要求其做好患者的思想工作，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可讓其家屬陪同。入手術(shù)室后為防止患者墜床，使用約束帶或護(hù)理人員全程陪同，常規(guī)開放上肢靜脈通道，給予吸氧。硬膜外麻醉選擇T11-12或T12-L1間隙穿刺，用2%利多卡因和0.89%羅哌卡因混合液10ml，腰麻選擇L2-3或L3-4間隙穿刺，用0.5%布比卡因7-10mg。手術(shù)結(jié)束前10～15min全部接入靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后持續(xù)輸注，有利于患者情緒穩(wěn)定，安靜休息。靜脈鎮(zhèn)痛泵配方為:芬太尼注射液1.0mg+0.9%生理鹽水90ml，以2ml/h速度持續(xù)輸注。給藥方法:硬膜外麻醉在手術(shù)結(jié)束前10～15min硬膜外腔注入芬太尼0.1mg+0.9%生理鹽水9ml，然后在靜脈接入上述配方鎮(zhèn)痛泵。腰麻在手術(shù)結(jié)束前10～15min靜脈注入芬太尼0.05mg，然后直接接入上述配方鎮(zhèn)痛泵。術(shù)中均使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) BP、R、P、ECG 和 SpO2。

2.結(jié)果

8例患者手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中使用少量靜脈鎮(zhèn)靜藥物，肌松和鎮(zhèn)痛效果滿意。術(shù)中管理平穩(wěn)，無情緒躁動(dòng)癥狀發(fā)生。術(shù)畢安全返回病房，隨訪無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.討論

這類患者加強(qiáng)醫(yī)患溝通尤為重要，手術(shù)者、麻醉師、護(hù)士要做好患者及家屬的思想工作。許多智障患者與家屬之間是可以溝通的，穩(wěn)定患者的情緒，消除患者的顧慮和取得家屬的理解是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。這類患者有既往使用過鎮(zhèn)靜安眠類藥物病史，因此可能存在肝腎功能損害和藥物耐藥性等問題。因此，①應(yīng)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查(肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、B超、血常規(guī)和出凝血時(shí)間)，正確合理選擇使用麻醉藥物，下腹部和下肢疾病，無椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥可選擇椎管內(nèi)麻醉。腰麻操作簡(jiǎn)單，對(duì)于會(huì)陰部和下肢疾病選擇腰麻更適合。腰麻時(shí)藥物通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，對(duì)感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)都有較好的阻滯作用，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用。麻醉用藥量少，根據(jù)患者的體重和身長(zhǎng)選擇麻醉藥用量，一般用0.5%布比卡因7～10mg就能產(chǎn)生滿意的麻醉效果，且麻醉起效快、風(fēng)險(xiǎn)小。麻醉平面控制在T6-S之間，麻醉更安全。同時(shí)可減少術(shù)中牽拉反射，少量使用鎮(zhèn)靜藥，患者即能安靜的配合手術(shù)。②硬膜外麻醉操作與腰麻相比時(shí)間要長(zhǎng)，缺點(diǎn)是患者不配合，不能長(zhǎng)時(shí)間的耐受手術(shù)體位固定，給硬膜外穿刺帶來一定的困難，麻醉后患者不合作、麻醉平面比較難以監(jiān)測(cè)和調(diào)整。而硬膜外麻醉最大的缺點(diǎn)是部分患者阻滯不全，無法保證象腰麻那樣產(chǎn)生良好的肌松和鎮(zhèn)痛效果，尤其是在做闌尾分離切除時(shí)，對(duì)患者刺激比較大，很多患者訴說不適，對(duì)智力正常的患者還能配合，但對(duì)智障患者就不一樣，患者不配合、術(shù)中難免發(fā)生情緒躁動(dòng)，不得不使用其他輔助藥物。③其次在輔助藥物的選擇上應(yīng)注意，最好選擇抗焦慮藥物如地西泮等，鎮(zhèn)靜催眠藥如咪噠唑倫等，鎮(zhèn)痛藥度冷丁等，避免使用氯安酮類的藥物，以免產(chǎn)生躁動(dòng)。④術(shù)后做好鎮(zhèn)痛工作，防止患者術(shù)后疼痛產(chǎn)生情緒變化。

4.體會(huì)

智障患者的麻醉，在臨床麻醉中并不多見，筆者體會(huì)如下:

4.1 此類患者言語表達(dá)能力差，病史主要依靠家屬代述，易至病史采集不全，術(shù)前需詳細(xì)評(píng)價(jià)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 要有一顆同情心，關(guān)心體貼患者，控制情緒尤為重要。

4.3 手術(shù)中需嚴(yán)密觀察呼吸和循環(huán)，保持P、BP穩(wěn)定，及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物。

4.4 術(shù)中絕對(duì)禁止使用氯胺酮，以免造成情緒躁動(dòng)。

4.5 術(shù)畢加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，常規(guī)吸氧，防止遲發(fā)性呼吸抑制。

4.6 手術(shù)結(jié)束盡量避免使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的拮抗劑如多沙普侖、納洛酮等。

總之，智障患者的麻醉，不同于普通患者。為了患者的安全，在圍手術(shù)期盡量避免刺激而引起躁動(dòng)。