孟 輝

隨著年齡的增長，老年胃癌患病率呈逐年上升趨勢，老年胃癌患者具有起病隱匿、病情危重、誤診率高、晚期居多的特點(diǎn)，使老年胃癌患者對手術(shù)及麻醉的耐受性差，導(dǎo)致較高的病死率［1］。因此，老年胃癌患者的圍手術(shù)期處理非常重要。本研究對我院2006年6月至2011年6月間經(jīng)手術(shù)確診、有完整臨床資料的56例高齡(≥70歲)胃癌患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 大于70歲的老年胃癌患者，共56例，其中男性37例，女性19例，年齡(70～81)歲，病史3個月～16個月。56例患者中44例并存其他疾病，冠心病27例，高血壓病23例，糖尿病19例，心率失常5例，慢性呼吸道疾病24例，腦血管疾病9例，肝硬化1例，前列腺肥大11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹部飽脹40例(71.4%)，上腹部疼痛33例(58.9%)，消瘦乏力 30例(53.6%)，貧血 20例(35.7%)，嘔血、黑便 16例(28.6%)，返酸、噯氣 15例(26.8%)，惡心、嘔吐 13例(23.2%)，吞咽困難 10例(17.9%)，腹部包塊5例(8.9%)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查，并常規(guī)行胸片、肺功能、心臟B超檢查及心功能測定，以了解患者心肺功能，對有合并其他疾病的患者，請相關(guān)科室會診協(xié)助治療。本組患者常規(guī)經(jīng)中心靜脈置管行5天～7天的靜脈營養(yǎng)支持，以改善患者一般情況，提高患者手術(shù)應(yīng)激能力，增加手術(shù)的安全性。

2.結(jié)果

2.1 全部病例均經(jīng)手術(shù)治療 根治性切除31例，其中近端胃大部切除13例，遠(yuǎn)端胃大部切除17例，全胃切除1例，姑息性切除16例，胃空腸吻合、空腸造瘺或剖腹探查9例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及其處理 15例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，占手術(shù)患者的26.8%。包括:切口感染5例，經(jīng)抗感染和局部引流換藥后治愈;切口裂開1例，經(jīng)再次手術(shù)縫合及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療后切口愈合;吻合口瘺4例，采取禁食、持續(xù)靜脈結(jié)合腸道營養(yǎng)支持直至瘺口愈合;肺部感染3例，泌尿系感染1例，均采用霧化吸入、促排痰和選用敏感抗生素后痊愈;胸腔積液1例，經(jīng)胸腔穿刺抽液治愈;心律失常2例，給予營養(yǎng)心肌、心律平及吸氧等綜合治療。手術(shù)死亡3例，病死率5.3%，其中死于腦血管意外1例，急性心功能衰竭1例，多器官功能衰竭1例，其余均治愈出院。

3.討論

3.1 高齡胃癌患者的臨床特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示高齡胃癌患者的臨床特點(diǎn)如下:①高齡胃癌患者中以男性多見。這可能與男性本身生物學(xué)特點(diǎn)和吸煙、嗜酒不良生活方式以及與致癌物質(zhì)接觸機(jī)會多等因素相關(guān)。②臨床表現(xiàn)多無特異性，首發(fā)癥狀以上腹部飽脹和上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，其次為消瘦乏力、貧血、嘔血黑便、返酸噯氣、惡心嘔吐及吞咽困難等。其原因與起病隱匿、老年人對痛覺敏感度下降及腫瘤生長速度相對緩慢有關(guān)。③顯示高齡胃癌細(xì)胞增殖及浸潤能力較小，惡性程度較低，生長緩慢［2］。④術(shù)前并存癥和術(shù)后并發(fā)癥較多。本組78.6%的病例術(shù)前患有并存疾病，相對應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)26.8%。其原因是老年人全身組織器官發(fā)生退行性變，機(jī)體代償能力及應(yīng)激創(chuàng)傷的能力下降，因此加強(qiáng)高齡胃癌患者術(shù)前及術(shù)后處理尤為重要。

3.2 麻醉、術(shù)式的選擇 由于老年患者對手術(shù)麻醉的耐受性差，術(shù)后會引起很多并發(fā)癥。選擇全麻或全麻和連續(xù)硬膜外麻醉相結(jié)合的方式，這樣不僅可以保證淺全麻，連續(xù)硬膜外又可以加強(qiáng)局部麻醉效果，以保證顯露術(shù)中術(shù)野。淺的全麻可以保證患者蘇醒早，減少氣管插管時間，從而減少肺部感染的發(fā)生［3］。在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)遵循個體化的原則。如果患者各重要器官的功能狀態(tài)尚可，應(yīng)盡量行根治性手術(shù);若無法行根治性切除，也應(yīng)爭取行姑息性腫瘤病灶切除;若腫瘤無法切除但已經(jīng)出現(xiàn)或即將出現(xiàn)消化道梗阻，視術(shù)中情況行胃空腸短路手術(shù)或胃、空腸造瘺術(shù)，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。在手術(shù)操作上對手術(shù)者有較高的要求，術(shù)中操作要熟練、輕柔，盡量縮短手術(shù)時間，減少大面積腹內(nèi)臟器的翻動。目前使用的一次性胃腸吻合器，既減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷，也縮短了手術(shù)時間，從而促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)，提高了手術(shù)切除率。

3.3 圍手術(shù)期處理 手術(shù)是治療胃癌最有效的方法，然而高齡胃癌患者術(shù)前往往并存一種或多種疾病，手術(shù)的危險性相應(yīng)增加，因而合理有效地評估與處理術(shù)前并發(fā)癥，使患者調(diào)整到最佳的能耐受手術(shù)的狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。本組78.6%的患者合并有其他臟器疾病。心血管疾病是高齡患者最常見的合并疾病，其次是呼吸系統(tǒng)疾病。因此，術(shù)前應(yīng)全面了解患者各重要臟器的功能及儲備，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、心臟B超及心功能測定及X線胸片、肺功能檢查，必要時進(jìn)行血?dú)夥治鰷y定，全面了解肝腎功能和有無貧血和低蛋白血癥等。術(shù)后并發(fā)癥是影響高齡胃癌患者療效及預(yù)后的重要原因。由于高齡患者耐受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的能力下降，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥易產(chǎn)生多臟器功能不全甚至死亡。因此，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理有重要意義。本組15例(26.8%)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中以各種感染的發(fā)生率居高，切口感染、吻合口瘺較常見。術(shù)后應(yīng)吸氧，動態(tài)監(jiān)測血壓、心電圖，鼓勵患者咳嗽排痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢和合理應(yīng)用抗生素;高齡患者存在貧血、低蛋白血癥，組織愈合能力差，加上呼吸道疾病引起的反復(fù)咳嗽使腹壓增高，因而容易導(dǎo)致切口裂開，營養(yǎng)支持和切口常規(guī)減張縫合非常必要［4］。高齡胃癌患者的手術(shù)療效有賴于強(qiáng)化患者圍手術(shù)期并存疾病及術(shù)后并發(fā)癥的治療［5］。

因此，了解高齡胃癌患者臨床特點(diǎn)，正確合理地進(jìn)行圍手術(shù)期處理對提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率有著重要的意義。

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