鄭可佳，路亮

(安徽巢湖市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，238000)

晚期食管癌合并有食管狹窄及食管氣管瘺在臨床較為常見，給患者帶來很大痛苦，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至因其所致的并發(fā)癥縮短生存時間。通過內(nèi)鏡下行食管支架置入后均能使上述情況得到有效解決［1-4］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2008年11月至2010年10月期間57例因食管癌并發(fā)癌性狹窄及食管瘺患者，男37例，女20例，年齡52～81歲，平均67歲，其中食管癌37例，賁門癌5例，放療后狹窄5例，術(shù)后吻合口狹窄4例，食管氣管瘺4例，術(shù)后吻合口瘺2例。病變范圍3～10 cm，吞咽困難程度按(Stooler分級［5］):二級17例，三級32例，四級8例。

1.2 方法 術(shù)前行胃鏡及X線確診，估算病變范圍及程度，術(shù)前行相關(guān)檢查，確認無治療禁忌證。采用內(nèi)鏡下支架置入，支架均為國產(chǎn)覆膜金屬支架。具體方法:在內(nèi)鏡下插入超滑金屬導(dǎo)絲，部分狹窄嚴重患者在導(dǎo)絲通過狹窄進入胃腔后，退出胃鏡，循導(dǎo)絲用Savary-Gilliard探條行狹窄部位逐步擴張，至11～13 mm后，胃鏡均通過狹窄段，在內(nèi)鏡下準確測量狹窄段上下緣及瘺口距門齒距離，計算狹窄長度，選擇合適支架。一般要求支架上緣超出病變20 mm，下緣超出病變20 mm，根據(jù)定位情況在支架置入器上做出標(biāo)記。沿導(dǎo)絲置入支架，固定好置入器，根據(jù)標(biāo)記釋放支架，退出置入器，后再次行胃鏡觀察支架置入位置及張開情況。

2 結(jié)果

57例患者均一次性置放支架成功，成功率100%，所有患者吞咽困難均立即改善，達到0級到1級，6例食管瘺及吻合口瘺者，嗆咳癥狀即可消除。術(shù)后3 d碘化油造影見支架膨脹良好，狹窄處造影劑順暢通過，瘺口封閉。1例食管癌術(shù)后并發(fā)食管氣管瘺患者在支架置入術(shù)后短期出現(xiàn)嚴重貼壁不良綜合征于1周后取出。部分患者支架植入術(shù)后出現(xiàn)不同程度胸痛，異物感，反流癥狀，其中胸痛34例，異物感43例，約一周后大部分患者均有減輕或消失，反流癥狀有16例表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)或加重。

患者術(shù)后隨訪時間1～24個月，支架置入后生存期5.5～17.5個月，中位生存時間8個月。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查血常規(guī)、胸部CT及胃鏡。復(fù)查發(fā)現(xiàn)有4例出現(xiàn)支架移位在1～3 cm之間其中有2例因狹窄再次加重給予行擴張術(shù)其余2例因癥狀無明顯加重未行處理。18例因腫瘤生長再發(fā)狹窄，此組人群吞咽困難加重在5～8個月，其中7例行食管支架取出后再行探條擴張并行再次支架置入術(shù)，1例因腫瘤生長支架無法取出后行放化療治療梗阻癥狀略有減輕，5例外院就診后癥狀好轉(zhuǎn)，其余5例放棄治療失去隨訪。1例因吻合口瘺再次發(fā)生仍有嗆咳及肺部感染嚴重加重病情，后行鼻飼管置入提供營養(yǎng)支持。16例有反流癥狀較重，通過坐位進食，口服抑酸、促動力藥及半臥位睡眠等方法后癥狀有不同程度改善。

3 討論

自從1983年Frimberger［6］報道應(yīng)用食管支架治療食管狹窄所致的吞咽困難獲得成功后，該技術(shù)得到了廣泛運用。近年來已廣泛有人采用全覆膜可取出金屬支架治療難治性食管狹窄，效果肯定［7］。通過對患者、支架及方法的選擇，已經(jīng)很大程度降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，如窒息，呼吸困難，異物感，出血，穿孔及再狹窄，反流性食管炎等［8］。但并發(fā)癥仍有可能發(fā)生，因此術(shù)中掌握好擴展的力度及手法，置入導(dǎo)絲要確定導(dǎo)絲已經(jīng)通過狹窄口并進入胃腔。對吻合口狹窄者，注意擴張時應(yīng)適度，因吻合口的箍力可增加置入支架的穩(wěn)定性［9］。發(fā)生出血多由于擴張過程中狹窄部位組織撕裂損傷所致，通過置入支架的壓迫出血多可自行停止，若不能停止可采取術(shù)中局部內(nèi)鏡下止血，術(shù)后再輔以抑酸及止血藥物的應(yīng)用。如發(fā)生小的穿孔，可采取禁食，抗感染，營養(yǎng)支持及補液電解質(zhì)等保守治療，大的穿孔應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)解決。出現(xiàn)反流癥狀主要考慮為支架放置位于或接近胃食管連接處使胃食管反流屏障減弱且此處食管部分基本無蠕動功能。出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，良性狹窄可通過選擇回收支架減少狹窄發(fā)生;對于惡性腫瘤，支架置入術(shù)后的再狹窄是難點，因腫瘤組織仍會繼續(xù)生長使支架中間受擠變窄或支架兩端生長引起再狹窄，這時需再擴張重放支架來解決。有研究表明［10-12］，食管癌支架術(shù)后結(jié)合放化療可延緩腫瘤發(fā)展，減輕再狹窄的程度，有利于改善患者生活質(zhì)量，提高近期生存率。因此，若病情許可，建議患者術(shù)后進行放化療以減少狹窄再發(fā)。為防止支架移位，宜選用喇叭口形支架，特別是對于食管癌術(shù)后并發(fā)食管氣管瘺患者宜選雙側(cè)喇叭口形支架并注意遠端支架張開的貼壁情況，有發(fā)生貼壁不良導(dǎo)致瘺口未完全封閉的可能。食管氣管瘺患者術(shù)前需抗感染治療，術(shù)后仍需繼續(xù)抗感染治療，并結(jié)合肺部影像學(xué)檢查，同時術(shù)后3 d應(yīng)行碘化油食管造影觀察瘺口封閉情況，日后若有嗆咳發(fā)生需即刻復(fù)查，了解是否支架移位脫落所致。

目前也有學(xué)者認為放置食管支架后會引起嚴重的反流性食管炎，刺激食管黏膜的肉芽增生［13］，放置一段時間后支架不能取出，且對腫瘤患者的生存時間無明顯延長，并有文獻報道晚期食管癌患者行食管支架置入術(shù)后，其生存期僅為3.5～5個月［14］，建議要合理選擇。

食管癌和賁門癌性狹窄、食管氣管瘺、縱隔惡性腫瘤壓迫食管造成食道狹窄，以往多采用微波、電切、擴張等方法來治療，其療效較差，探條或球囊擴張的療效也只能維持1～6個月。金屬內(nèi)支架置人術(shù)具有操作簡單方便、創(chuàng)傷少、特別是國產(chǎn)支架費用低的優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于食管性狹窄的治療中［15-17］，對合并氣管瘺患者尤其有效。晚期食管癌及賁門癌患者的食管狹窄和食管氣管瘺在經(jīng)內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)后能迅速改善吞咽困難，嗆咳及肺部癥狀，明顯提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明吞咽困難緩解率100%，所有患者支架植入后均達到吞咽困難分級0級到1級。大多數(shù)患者術(shù)后有胸骨后不適和異物感，但均不影響進食。食管造影顯示支架通暢，支架擴張良好，無下滑移位，術(shù)后患者可進飲食，說明食管支架置入術(shù)方便，見效快，能顯著緩解因食管狹窄所致的吞咽困難，嗆咳及肺部感染癥狀并減輕痛苦，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

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