邵擁軍，朱化剛，謝文濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥230022)

大隱靜脈曲張是血管外科多種靜脈疾病的共有臨床表現(xiàn)，發(fā)生率高。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎和分段剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張最主要和標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法，但傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)較常見［1］。本院2005年1月至2009年12月共診治30例(37條肢體)大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)患者，現(xiàn)將其復(fù)發(fā)原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2005年1月至2009年12月收治男性20例，女性10例，年齡32～80歲，平均(55±13)歲，病變?cè)谧笙轮?3例，右下肢10例，雙下肢7例，初次手術(shù)方式均為大隱靜脈高位結(jié)扎加主干及屬支抽剝，小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間最短術(shù)后即復(fù)發(fā)，最長40年，平均時(shí)間(3.9±7.1)年?；颊呷朐簳r(shí)的臨床表現(xiàn)有淺靜脈曲張，下肢水腫，皮膚色素沉著或伴有潰瘍等。根據(jù)CEAP分級(jí):C2 5側(cè)肢體，C3 4側(cè)肢體，C4 11側(cè)肢體，C5 4側(cè)肢體，C6 13側(cè)肢體。

1.2 原手術(shù)方式 均為大隱靜脈手術(shù)即大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝，小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術(shù)，手術(shù)未涉及深靜脈和交通靜脈。

1.3 檢查方法 所有患者均行下肢深、淺靜脈和交通靜脈彩色多普勒超聲以及順行性下肢深靜脈造影檢查。

2 結(jié)果

2.1 分析復(fù)發(fā)的原因 ①37條肢體中大隱靜脈主干及其部分屬支殘存9條(24.3%)，殘留的大隱靜脈部分主干增粗或囊狀擴(kuò)張，而殘留的屬支則明顯扭曲或擴(kuò)張。②合并交通靜脈瓣膜功能不全8條(21.6%)，造影顯示為造影劑經(jīng)擴(kuò)張的交通支靜脈逆流至擴(kuò)張、扭曲的淺靜脈。③合并深靜脈瓣膜功能不全9條(24.3%)，其中輕度反流2條，中度返流3條，重度反流4條。表現(xiàn)為深靜脈管腔擴(kuò)大，瓣膜顯影模糊，呈直筒狀，valsalva動(dòng)作時(shí)可見血液明顯返流。④同時(shí)存在交通靜脈瓣膜功能不全和深靜脈瓣膜功能不全5條(13.5%)。⑤合并髂靜脈狹窄1條(2.7%)，有髂總靜脈局限性受壓，部分閉塞及側(cè)枝循環(huán)形成征象。⑥出現(xiàn)小隱靜脈曲張2條(5.4%)，可見造影劑從深靜脈逆流至小腿后外側(cè)扭曲、擴(kuò)張的小隱靜脈。⑦深靜脈血栓后遺癥3條(8.1%)，表現(xiàn)為深靜脈管壁毛糙、管腔狹窄、粗細(xì)不一，瓣膜結(jié)構(gòu)消失，側(cè)枝循環(huán)建立或靜脈再通表現(xiàn)，深靜脈部分仍閉塞而不顯影，周圍有較多的網(wǎng)狀側(cè)支靜脈。

2.2 復(fù)發(fā)與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系 ①單純累積曲張淺靜脈的患肢臨床表現(xiàn)較輕，以C2-C4級(jí)為主。②深靜脈系統(tǒng)病變的患肢多有小腿和腳踝的腫脹。③交通靜脈系統(tǒng)病變的患肢，臨床表現(xiàn)較重，以C4-C6級(jí)為主，足靴區(qū)幾乎都有色素沉著。靜脈性潰瘍的患肢大多有交通靜脈系統(tǒng)的病變，部分同時(shí)存在3個(gè)靜脈系統(tǒng)的病變。

3 討論

復(fù)發(fā)的原因?yàn)?①術(shù)前誤診，診斷不全面，治療方法不當(dāng)。大隱靜脈曲張按病因可分為單純性、原發(fā)性和繼發(fā)性三類。原發(fā)性大隱靜脈曲張伴交通靜脈功能不全和深脈瓣膜功能不全，單純抽剝曲張淺靜脈，術(shù)后易復(fù)發(fā)［2］。本組病例有27條患肢存在深靜脈和交通靜脈的功能不全，僅結(jié)扎抽剝淺靜脈，術(shù)后深靜脈血液仍可長期經(jīng)交通靜脈向淺靜脈分支逆流，導(dǎo)致淺靜脈高壓和曲張，局部淤血及皮膚營養(yǎng)障礙性改變。本組復(fù)發(fā)病例中，有4條肢體未明確診斷便盲目行手術(shù)治療，其中3例為深靜脈血栓形成后遺癥，一例為髂靜脈狹窄。大隱靜脈曲張繼發(fā)于髂靜脈受壓綜合征、先天性深靜脈畸形、深靜脈血栓形成后遺癥等深靜脈疾病時(shí)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，大隱靜脈曲張的癥狀可緩解。因此處理此類大隱靜脈曲張首先處理原發(fā)疾病。對(duì)于深靜脈血栓后遺癥則根據(jù)血流再通情況選擇合適的治療方式，以閉塞為主的部分再通者，一般均以保守治療為主，每半年左右造影復(fù)查，等待手術(shù)時(shí)機(jī)［3-6］。②淺靜脈手術(shù)抽剝不徹底。如大隱靜脈結(jié)扎位置不夠高或因解剖變異導(dǎo)致大隱靜脈主干和部分屬支殘存(尤其是股外側(cè)或股內(nèi)側(cè)淺靜脈支)，則容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。Donnelly等［7］分析了2089例隱-股靜脈交界處的解剖，發(fā)現(xiàn)18.1%的病例存在雙大隱靜脈，屬支變異從1～10支不等。如未解剖到隱-股靜脈交界部位，則可能殘留屬支或主干，并引起臨床癥狀。大隱靜脈的分支間有豐富的側(cè)支循環(huán)，隱-股靜脈交界部位結(jié)扎后，股靜脈的血流仍可經(jīng)側(cè)支循環(huán)流入分支，而后分支逐漸擴(kuò)張、增粗，致使靜脈曲張復(fù)發(fā)。有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)與淺靜脈抽剝以后新生血管的形成和靜脈血流動(dòng)力學(xué)的變化有關(guān)［8］，但超聲檢查很難區(qū)分靜脈屬支殘存和新生血管形成，亦有作者認(rèn)為新生血管實(shí)際上是屬支擴(kuò)張［9］。本組病例有9條肢體術(shù)后有曲張靜脈殘留，占30例復(fù)發(fā)的24.3%，再次行曲張靜脈抽剝術(shù)后恢復(fù)良好。③忽視小隱靜脈的處理。研究顯示，重度的下肢靜脈曲張?zhí)貏e是靜脈性潰瘍的發(fā)生與小隱靜脈逆流密切相關(guān)［10］。本組資料有2條患肢大隱靜脈術(shù)后發(fā)生小隱靜脈曲張和小腿潰瘍。腘窩穿靜脈通常是小隱靜脈回流的唯一途徑，處理不當(dāng)易導(dǎo)致隱腘交界處靜脈曲張的復(fù)發(fā)［11］。

綜上所述，術(shù)前檢查不全面、診斷不確切、手術(shù)方法和操作不當(dāng)，是大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。如果術(shù)前對(duì)下肢靜脈系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查［12-14］，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式［15］，在手術(shù)中將病變靜脈全部取出，術(shù)后給予加壓包扎和彈力襪等輔助治療，能夠有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

［1］ Allegra C，Antignani PL，Carlizza A.Recurrent varicose veins following surgical treatment:our experience with five years follow-up［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(6):751-756.

［2］ O’Donnell TF.The role of perforators in chronic venous insufficiency［J］.Phlebology，2010，25(1):3-10.

［3］ 黃佃，劉長建，劉晨，等.藥物治療下肢深靜脈血栓形成［J］.江蘇醫(yī)藥，2005，31(8):6372-6381.

［4］ 沈云.深靜脈血栓溶栓治療的臨床護(hù)理［J］.安徽醫(yī)藥，2006，10(11):844-845.

［5］ 張振東，鄧福生，劉和斌，等.下肢深靜脈血栓診治相關(guān)問題的探討［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13(7):802-803.

［6］ 許雅蘭.尿激酶治療急性下肢深靜脈血栓的護(hù)理體會(huì)［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):657.

［7］ Donnelly M，Tierney S，F(xiàn)eeley TM，et al.Anatomical variation at the saphenofemoral junction［J］.Br JSurg，2005，92(3):322-325.

［8］ Perrin MR，Labropoulos N，Leon LR Jr.Presentation of the patient with recurrent varicose after surgery(REVAS)［J］.JVasc Surg，2006，43(2):327-334.

［9］ Blomgren L，Johansson G，Dahlerg AA，et al.Recurrent varicose veinse incidence:risk factors and groin anatomy［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2004，27(3):269-274.

［10］ O’Donnell TF Jr，Iafrati MD.The small saphenous vein and other‘neglected’veins of the popliteal fossa:a review［J］.Phlebology，2007，22(4):148-155.

［11］ Palma MD，Carandina S，Mazza P，et al.Perforator of the popliteal fossa and shortsaphenous vein insufficiency［J］.Phlebology，2005，20(4):170-173.

［12］高國政，袁興水.深靜脈造影在下肢靜脈曲張?jiān)\療中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(5):101-102.

［13］李有俠，胡何節(jié).下肢靜脈曲張行靜脈順行造影167例臨床分析［J］.中國臨床保健雜志，2006，9(4):379-380.

［14］ Raffetto JD，Khalil RA.Mechanisms of varicose vein formation:valve dysfunction and wall dilation［J］.Phlebology，2008，23(2):85-98.

［15］趙軍，董國祥.下肢靜脈曲張伴原發(fā)性深靜脈功能不全手術(shù)方法的探討［J］.中華普通外科雜志，2002，17(1):20-21.