傅愛(ài)萍

(浙江杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，310006)

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特發(fā)性疾病，起病急驟、病情兇險(xiǎn)，常伴有肝、腎等器官的衰竭［1］。若能早期診斷、及時(shí)合理的處理、多學(xué)科合作綜合治療和有效的護(hù)理，可降低母嬰病死率。近幾年，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，AFLP的預(yù)后已有明顯改善，母嬰病死率有很大程度的下降。近年來(lái)我院收治7例妊娠期急性脂肪肝患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年6月至2010年10月，我院收治7例AFLP患者，年齡21～40歲，初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，均為單胎。孕周:31～39+周，其中31～32+周3例，35～37+周3例，39+周1例(死胎入院)。分娩男嬰3例，女嬰4例。陰道分娩1例(死胎)，剖宮產(chǎn)6例。孕婦合并妊娠期高血壓2例。出現(xiàn)肝功能衰竭2例，急性腎功能衰竭2例，DIC 4例，多臟器功能衰竭2例，嚴(yán)重感染1例，腹壁血腫1例。7例AFLP中1例孕產(chǎn)婦死亡同時(shí)伴圍生兒死亡，母嬰死亡率占14.2%，新生兒重度窒息2例，輕度窒息3例，未發(fā)生窒息1例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 AFLP患者病情危重，病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，母嬰分離，出現(xiàn)情緒低落、抑郁、焦慮、悲哀，甚至對(duì)治療失去信心。我們給予患者更多的體貼關(guān)心，注意觀察其情緒變化，加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的焦慮，及時(shí)給予疏導(dǎo)。心理護(hù)理還包括了對(duì)家屬的心理指導(dǎo)。家人對(duì)患者的理解和支持本身就是一種莫大的安慰，對(duì)減輕患者思想負(fù)擔(dān)起著舉足輕重的作用［2］。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 絕對(duì)臥床休息 保持病房安靜，各種治療、操作盡量集中，動(dòng)作輕柔，操作熟練，保證患者充分的休息，保持各種管道通暢。

2.2.2 飲食護(hù)理 禁止高脂肪及高蛋白飲食，以進(jìn)食碳水化合物為主的食物，葡萄糖除能供給熱量、減少蛋白質(zhì)分解外，還能促進(jìn)氨合成谷氨酰胺，以降低血氨，防止肝性昏迷的發(fā)生［3］。昏迷患者，應(yīng)靜脈或鼻飼管供給營(yíng)養(yǎng)。出現(xiàn)腹水者要限制鈉鹽和水的攝入。保持大便通暢，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)，可給予植物蛋白飲食，高維生素飲食，有利于氨的排除，且利于排便。

2.2.3 皮膚護(hù)理 黃疸患者因膽鹽沉積出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，可用溫水擦浴及止癢藥物，防止抓傷，引起感染。水腫及昏迷患者應(yīng)定時(shí)翻身，防止壓瘡，保持床鋪清潔干燥、平整，衣著寬松舒適。

2.3 密切觀察病情變化 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，正確統(tǒng)計(jì)出入量，密切注意黃疸的出現(xiàn)及加重，觀察神志及瞳孔的變化以了解有無(wú)肝性腦病的先兆。其中有2例合并妊娠期高血壓，應(yīng)注意有無(wú)頭昏、頭痛、視物模糊等癥狀，警惕子癇的發(fā)生，床邊備開(kāi)口器、壓舌板、拉舌鉗等搶救物品。AFLP患者多伴有低血糖［4］，還應(yīng)注意患者有無(wú)心慌、出冷汗等低血糖癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況。

2.4 出血的護(hù)理 由于肝臟功能嚴(yán)重受損，凝血因子減少，凝血功能下降，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，患者常表現(xiàn)為出血傾向，因此加強(qiáng)出血的觀察極為重要。注意觀察皮膚、黏膜、牙齦、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)瘀血、瘀斑，消化道有無(wú)反酸、嘔血，黑便等出血癥狀。盡量減少創(chuàng)傷性操作，使用留置針穿刺或靜脈置管。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、3P試驗(yàn)等，及時(shí)送檢標(biāo)本并迅速反饋結(jié)果。密切觀察患者子宮收縮情況，出血量及出血性質(zhì)，注意觀察是否有血液不凝固狀況，特別注意腹部切口和會(huì)陰傷口有無(wú)慢性滲血，警惕DIC的發(fā)生。1例患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d出現(xiàn)腹壁血腫，予剖腹探查術(shù)+血腫清除術(shù)。

2.5 腎功能不全的護(hù)理 AFLP患者極易誘發(fā)肝腎綜合征，引發(fā)腎功能衰竭，主要因產(chǎn)后出血，有效循環(huán)血容量不足引起。術(shù)后應(yīng)留置尿管，密切觀察尿量、尿色，記錄24 h出入量。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血生化、血?dú)夥治鲋担皶r(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，注意高血鉀體征，高血鉀可引起心臟停搏。出現(xiàn)急性腎衰應(yīng)給予血液透析治療，及時(shí)排除體內(nèi)有毒的代謝產(chǎn)物，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)璄的穩(wěn)定。

2.6 肝性腦病的護(hù)理 AFLP患者肝功能衰竭時(shí)，肝臟氨合成尿素的能力減退，使血氨升高，易并發(fā)肝性腦病，最早出現(xiàn)情緒激動(dòng)或淡漠少言、嗜睡等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙［5］。故必須嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嗜睡、煩躁、興奮多語(yǔ)，譫妄等肝性腦病昏迷前的癥狀。監(jiān)測(cè)血氨情況，避免攝入過(guò)多的含氨食物和藥物。躁動(dòng)患者應(yīng)設(shè)床欄，防止墜床，昏迷患者應(yīng)設(shè)專人護(hù)理。

2.7 預(yù)防感染的護(hù)理 注意觀察體溫及血象情況，提供良好休養(yǎng)環(huán)境，保持環(huán)境清潔，做好消毒隔離，限制探視人數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及各管道的護(hù)理。注意有無(wú)腹痛、惡露有無(wú)異味等癥狀，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的早期征象。

2.8 產(chǎn)科護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)胎心，胎動(dòng)情況，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的方法，發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少或消失應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員。盡量左側(cè)臥位，聽(tīng)胎心每天8次，胎心監(jiān)護(hù)每天2次，必要時(shí)持續(xù)監(jiān)護(hù)，吸氧每天3次，每次30 min。若病情需要盡快終止妊娠，應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒的搶救準(zhǔn)備工作，并通知新生兒科醫(yī)生到位。陰道分娩者，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，盡量縮短產(chǎn)程，減少患者的體力消耗。

2.9 母乳喂養(yǎng)中斷的護(hù)理 因母嬰分離，患者的病情或用某些藥物暫時(shí)不能母乳喂養(yǎng)，應(yīng)做好乳房護(hù)理，指導(dǎo)正確的擠奶方法，保持乳腺管通暢，防止奶脹，若不能母乳喂養(yǎng)的做好回乳護(hù)理，防止乳腺炎，指導(dǎo)科學(xué)的人工喂養(yǎng)，因AFLP患者肝功能受損，禁用雌激素回奶。

2.10 用藥護(hù)理 AFLP患者支持療法至關(guān)重要，需輸入大量的血液制品，人血白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，保肝藥物等等，在輸血液制品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，護(hù)士對(duì)藥物的作用、副作用、要掌握清楚，有些藥物在使用時(shí)有配伍禁忌，如易復(fù)善和奧硝唑在同一輸液管道內(nèi)會(huì)產(chǎn)生白色絮狀物，這兩種藥物之間需用0.9%氯化鈉注射溶液沖管。因此護(hù)士應(yīng)熟悉藥物間的作用，合理安排好輸液順序，加強(qiáng)巡視，確?；颊哂盟幇踩?。

3 討論

AFLP是妊娠晚期的急性脂肪性變，病因不明，可能是由于妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦等臟器造成多臟器損害。且只有終止妊娠才能阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，AFLP一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，終止妊娠的方式是經(jīng)剖宮產(chǎn)，還是經(jīng)陰道分娩，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，一般認(rèn)為宮頸條件差或胎位異常者，應(yīng)力求迅速分娩，多采用剖宮產(chǎn)。本組1例死亡病例為經(jīng)產(chǎn)婦，哈尼族人，孕期未行產(chǎn)檢，宮內(nèi)死胎，DIC入院，入院2 h即自然分娩，由于發(fā)病急，就診不及時(shí)，后因DIC、多臟器功能衰竭死亡。本組6例病例由于入院早，診斷明確，及早行剖宮產(chǎn)分娩，搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，母嬰均存活。因此，盡早診斷，及早終止妊娠，密切觀察病情變化和全面細(xì)致的護(hù)理，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥，降低AFLP的母嬰死亡率起到至關(guān)重要的作用。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:499.

［2］ 趙亦紅.32例妊娠合并急性脂肪肝護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(27):2913-2914.

［3］ 郭新菊，劉芝梅.妊娠急性脂肪肝的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(13):1432.

［4］ 王得智.妊娠期急性脂肪肝的診斷與處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14(4):199-202.

［5］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:480-486.