陳學(xué)華，張艷明，楊仲方

(1.浙江安吉縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科，湖州313300;2.浙江省立同德醫(yī)院超聲科)

腎錯構(gòu)瘤是最常見的腎良性腫瘤，臨床上并不少見，B超檢查對其診斷上有獨(dú)到之處，現(xiàn)就安吉縣中醫(yī)醫(yī)院和浙江省立同德醫(yī)院2004年6月至2011年1月診治的、有完整資料的42例分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組42例中，男17例，女25例;年齡17～75歲，平均年齡43.6歲。臨床表現(xiàn):有腰痛、血尿、腰部包塊、高血壓等12例，自發(fā)性腎破裂就診9例，無癥狀超聲體檢發(fā)現(xiàn)21例。腫瘤位于左腎11例，右腎27例，雙腎4例;腫瘤單發(fā)35例，多發(fā)7例。有19例行手術(shù)治療，其余23例行保守治療隨訪中。

1.2 方法 使用ACUSON ASPEN及MYLAB40型超聲診斷儀，探頭頻率凸陣為3.5 MHz。患者取平臥位、仰臥位及側(cè)臥位，按照腎臟超聲檢查操作規(guī)程行多切面、全方位進(jìn)行掃查。對發(fā)現(xiàn)腎腫瘤者，認(rèn)真觀察腫塊形態(tài)大小、部位、包膜和境界情況、內(nèi)部回聲特征、有無出血壞死灶、有無并發(fā)破裂、腎周圍及腹腔積液情況等，并將資料記錄存入電腦工作站中。

2 結(jié)果

本組42例均經(jīng)超聲檢查，CT檢查28例，MRI檢查8例，IVP檢查12例，DSA檢查10例，手術(shù)患者都常規(guī)行病理檢查。超聲診斷符合36例，其中合并瘤體內(nèi)及表面出血者12例，腫瘤破裂者7例，符合率85.7%;誤診6例，其中腫瘤破裂者2例，均誤診為腎癌。瘤體直徑＜3.0 cm 20例，19例確診;直徑3.1～5.0 cm 12 例，10 例確診;直徑 5.1 ～10.0 cm 7例，5例確診;直徑 ＞10.0 cm 3例，2例確診。腎破裂者的瘤體直徑(腎切除后測量)均＞5.0 cm，其中 2例 ＞10.0 cm。CT確診 25例，符合率89.3%，誤診3例;MRI確診7例，誤診1例;IVP均不能定性，直徑＜5.0 cm 6例IVP無異常改變;DSA有3例見異常血管表現(xiàn)但不能定性。病理診斷均為腎血管平滑肌脂肪瘤，腎破裂者瘤體內(nèi)多數(shù)有出血壞死灶。

超聲聲像圖表現(xiàn):瘤體直徑＜3.0 cm(小腫瘤)多數(shù)表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)境界清楚、呈圓形或橢圓形強(qiáng)回聲均質(zhì)性團(tuán)塊，內(nèi)部回聲尚均勻，聲衰減不明顯，腎外形無改變，腎竇不受壓移位;瘤體直徑＞3.0 cm多數(shù)表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)境界清楚、邊緣不規(guī)則、呈橢圓形或分葉狀、回聲強(qiáng)弱相間的不均質(zhì)團(tuán)塊，內(nèi)部結(jié)構(gòu)雜亂不均，有的似“洋蔥”切面;腎臟局部變形、隆起，腎竇受壓移位;合并瘤體出血壞死時表現(xiàn)腫塊內(nèi)有無回聲液性區(qū)呈蜂窩狀改變;腎破裂者表現(xiàn)為腎局部外形失常，破裂處腎包膜連續(xù)性中斷破潰，腫塊內(nèi)回聲強(qiáng)弱極不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂不清，腎實質(zhì)、包膜下及腎周圍可見不規(guī)則低回聲包塊或液性區(qū)分布，部分腹腔內(nèi)也可有液性區(qū)分布。

3 討論

腎錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤(RAL)，也稱良性間葉瘤，占腎腫瘤的0.3% ～3%，女性多于男性，由分化良好的的血管、平滑肌和脂肪組織交織而構(gòu)成。該類腫瘤的血管部分，有形成動脈瘤和自發(fā)出血傾向，尤其在腫瘤直徑＞3.0 cm時，容易發(fā)生出血，可發(fā)生腫瘤內(nèi)部，也可在腫瘤的表面，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生破裂［1-2］。RAL瘤體內(nèi)三種成分的比例不同，超聲聲像圖上的表現(xiàn)也不一樣，實時超聲對RAL的診斷取決于瘤體內(nèi)脂肪成分。典型的RAL聲像圖大、小腫瘤呈現(xiàn)上述特征性聲像圖改變，結(jié)合短期內(nèi)復(fù)查腫塊無增大，一般不難作出診斷，本組超聲診斷正確率達(dá)85.7%(36/42)。如果瘤體內(nèi)脂肪成分含量少，平滑肌成分含量多，聲像圖表現(xiàn)類似于腎癌，本組誤診6例均屬于這種情況，此時需要通過其他影像學(xué)檢查幫助診斷，必要時手術(shù)探查和病理檢查。本組CT診斷符合率達(dá)89.3%(25/28)，超聲和CT、MRI聯(lián)合診斷正確率可達(dá)92.9%(39/42)。由于CT、MRI檢查費(fèi)用較高，短期內(nèi)重復(fù)檢查次數(shù)過多有X線損傷，尤其是孕婦、體內(nèi)有金屬材料植入的患者不宜行CT、MRI檢查等諸多原因，超聲檢查在RAL的診斷、隨訪觀察等方面有著不可替代的作用，尤其對孕婦RAL合并瘤體內(nèi)出血患者行保守治療時，超聲對治療效果的監(jiān)測、追蹤隨訪具有重要臨床價值。

B超檢查對RAL患者短期內(nèi)體積迅速增大，瘤體內(nèi)有出血、壞死明顯，應(yīng)預(yù)測腫瘤有破裂趨勢，并積極建議患者行手術(shù)治療。對以往未發(fā)現(xiàn)腎臟病變，急診發(fā)生自發(fā)性腎破裂者，此時腎內(nèi)有大量血塊，破裂的腎腫瘤聲像圖表現(xiàn)常不典型，需要仔細(xì)辨別，其聲像圖表現(xiàn)仍以脂肪組織的強(qiáng)回聲為主要特征，境界不清、一側(cè)邊緣破潰，伴團(tuán)塊內(nèi)、腎包膜下及腎周圍有不規(guī)則液性區(qū);局部腎臟明顯增大，外形失常。應(yīng)考慮RAL破裂。因腎惡性腫瘤生長快，易出現(xiàn)癥狀而較早就診，故出現(xiàn)破裂的情況較少，而RAL生長較慢，腫瘤可長大較大而患者無明顯癥狀。本組資料中 RAL并發(fā)腎破裂占21.4%(9/42)，同期腎癌破裂為4.8%(1/21)。RAL發(fā)生破裂后需行患腎切除，而術(shù)前明確診斷有利于手術(shù)方式的選擇;而RAL的大多數(shù)患者可行保守治療，長期隨訪觀察，即使手術(shù)亦可行腫瘤剜除或部分腎切除術(shù)，盡量保存腎單位，故預(yù)測RAL出血、破裂很重要。本組中并發(fā)瘤體出血者直徑均＞3.0 cm，并發(fā)破裂者直徑均＞5.0 cm，＜5.0 cm的RAL破裂文獻(xiàn)中報道很少。較大的瘤體可使腎包膜產(chǎn)生較高的張力，而RAL內(nèi)血管豐富但發(fā)育和結(jié)構(gòu)不完善，腫瘤易發(fā)生出血、壞死及液化等改變，超聲較易顯示上述變化［2-3］。瘤體出血可使腫瘤體積在短期內(nèi)迅速增大，腎包膜張力突然加大，特別是較大的腫瘤，更增加發(fā)生自發(fā)破裂的可能。通過本組資料分析，超聲對RAL的診斷和預(yù)測瘤體出血、破裂具有較高的準(zhǔn)確性;同時筆者認(rèn)為對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)RAL直徑＞5.0 cm，瘤體內(nèi)有出血、壞死灶者宜盡早手術(shù)，對直徑＜5.0cm的，不伴有高血壓、血尿、腎功能損害等，高齡及體弱、或合并心腦血管疾患者可以保守治療，定期超聲隨訪觀察。

［1］ 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:767-770.

［2］ 曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:461-470.

［3］ 俞天麟.現(xiàn)代泌尿外科［M］.蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，1987:175-178.