馬洪山,白如冰,顧成圻,張 萍

冠狀動(dòng)脈分叉病變是極具挑戰(zhàn)性的病變之一,其發(fā)生率為10%～30%,且治療復(fù)雜。本文回顧性總結(jié)了我院67例分叉病變患者采用主支置入支架,分支必要時(shí)支架置入術(shù)的療效,旨在探討其可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年3月—2008年3月冠狀動(dòng)脈分叉病變患者67例,男43例,女24例,年齡38歲～76歲(61.2歲±6.7歲)。靶病變血管:左前降支/對(duì)角支 42例;回旋支/鈍緣支13例;右冠后三叉12例。按照陳氏分叉病變分型:Ⅰ型37例,Ⅱ型30例。糖尿病17例,吸煙39例,血脂異常46例,高血壓37例,不穩(wěn)定型心絞痛45例,心肌梗死22例。

1.2 治療方法 所有患者按Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查,按標(biāo)準(zhǔn)方法均行冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù),采用主支置入支架,分支是否置入支架視分支開口被擠壓的情況而定的手術(shù)策略。PCI術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調(diào)脂藥。1.3 隨訪 包括術(shù)后12個(gè)月定期門診復(fù)查和電話隨訪。記錄主要不良心臟事件(MACE):心源性死亡、非致死性急性心肌梗死(AMI)、心絞痛及再次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈造影 慢性完全閉塞病變4例(6.0%),術(shù)前TIMI血流0/1級(jí)8例(11.9%),術(shù)前主支狹窄程度(82.4±12.7)%,分支狹窄程度(60.4±12.3)%,PCI術(shù)使用的支架均為藥物洗脫支架(雷帕霉素或紫杉醇藥物洗脫支架)。人均靶病變(2.22±0.32)處,人均支架(1.56±0.47)數(shù)/枚,支架內(nèi)徑(2.37±0.24)mm,支架長(zhǎng)度(24.3±5.6)mm,支架釋放最大壓力(12.34±3.45)atm,術(shù)后主支殘余狹窄(6.2±4.5)%,分支殘余狹窄(35.4±10.3)%,應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)53例,使用雙支架置入14例,對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)10例。67例患者中65例PCI術(shù)成功,成功率97.01%,2例失敗,均因主支慢性閉塞性病變,導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)病變,后擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.2 隨訪結(jié)果 無(wú)癥狀60例(89.6%),發(fā)生穩(wěn)定型心絞痛2例(3.0%),不穩(wěn)定型心絞痛5例(7.5%);行CABG 2例(3.0%),再次行 PCI術(shù)4例(6.0%),無(wú)一例死亡或發(fā)生 AMI。

3 討 論

冠心病患者由于血流動(dòng)力學(xué)影響,分支血管處血流速度低、血流剪切力小的原因,使得冠脈血管分叉處容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。其中絕大部分分叉病變?yōu)榍敖抵?對(duì)角支病變,其次為回旋支-鈍緣支病變和右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段分叉病變[1],目前可以占到所有 PCI的15%[2]。

分叉病變由于主支與分支分叉的角度及斑塊的累及部位不同,可表現(xiàn)為不同的類型。熟悉分叉病變的各種特征,根據(jù)分支的開口或與主支的角度,斑塊累及主支與分支的范圍,術(shù)中斑塊可能發(fā)生的移行做出相應(yīng)的處理策略,是分叉病變手術(shù)成功關(guān)鍵。按北京阜外醫(yī)院陳紀(jì)林教授的陳氏分叉病變分型凡分支開口有嚴(yán)重狹窄(≥50%)的分叉病變?yōu)棰裥?在Ⅰ型中根據(jù)主支病變與分支開口的關(guān)系又分為5種亞型,即主支病變橫跨分支開口為Ⅰa,主支病變分別位于分支開口上、下、左、右各自分為Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd、Ⅰe;如果分支開口是正常的或僅有輕度的狹窄病變(＜50%)則歸為Ⅱ型;Ⅱ型中又分為5中類型,主支病變與分支開口的關(guān)系及規(guī)律性同Ⅰ型。如果僅分支開口有嚴(yán)重狹窄而主支無(wú)狹窄病變或僅有輕度病變則為Ⅲ型[3]。

國(guó)際上比較公認(rèn)分叉病變理想的處理原則是保證主支及分支的理想開放,或在保證主支理想開放的前提下分支血管的殘余狹窄小于 50%,血流為 TIMI 3級(jí)。在 Suwaidi等[4,5]的研究中,對(duì)比主支支架邊支球囊和邊支支架治療分叉病變的臨床效果,結(jié)果證明即刻手術(shù)成功率、6個(gè)月臨床效果后者不比前者佳。2006年北歐的一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果也證明邊支置入支架的治療策略并不能獲得更好的臨床效果[6]。本研究67例分叉病變采用必要時(shí)分支置入支架的操作方法,先處理主支,分支是否需要置入支架視分支開口被擠壓的情況而定,這樣可減少分支不必要的支架置入。本研究對(duì)30例陳氏Ⅱ型分叉病變采取優(yōu)先主支置入支架,分支如受斑塊擠壓再行球囊擴(kuò)張或支架置入。37例陳氏Ⅰ型病變?nèi)绶种ч_口小于2.0 mm或大于2.0 mm但開口僅為局限性病變亦采取此策略。如主支開口大于2.0 mm,主支置入支架后,分支血管開口狹窄明顯加重達(dá)到或超過(guò)90%,可使用小球囊低壓力擴(kuò)張分支血管[分支經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)],達(dá)到保持血流通暢的目的即可;如果分支血管口徑大于2.0 mm,主支置入支架后分支口部局限性狹窄(≤70%),只要分支血流通暢,則不需要置入支架,僅行PTCA術(shù);若狹窄＞70%,可行低壓力對(duì)吻球囊擴(kuò)張后分支置入支架。若分支開口大于2.0 mm且管狀病變或彌漫性病變需采取主支分支雙支架技術(shù),本研究中未列入此類病例。本研究中所有分叉病變均采取雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)分支,安全性高,且必要時(shí)分支PTCA或支架置入做準(zhǔn)備,這是關(guān)鍵所在。第一支導(dǎo)絲先通過(guò)認(rèn)為比較困難的病變,然后第二支導(dǎo)絲進(jìn)入另一支較容易的血管。在送入第二支導(dǎo)絲時(shí)不宜過(guò)度旋轉(zhuǎn),避免雙導(dǎo)絲纏繞,導(dǎo)致手術(shù)失敗。導(dǎo)絲根據(jù)主支與分支的成角塑形J形頂端是導(dǎo)絲能否進(jìn)入的另一關(guān)鍵所在,頂端的長(zhǎng)度根據(jù)主支的直徑而定,第二支導(dǎo)絲到位后用紗布固定并加以區(qū)分。主支置入支架后,如分支需要處理,必須用到雙導(dǎo)絲交換技術(shù)。在導(dǎo)絲交換時(shí),通過(guò)支架進(jìn)入分支的網(wǎng)眼應(yīng)盡量靠近分支的遠(yuǎn)端,這樣才能保證擴(kuò)張時(shí)對(duì)分支口部的覆蓋完全,對(duì)主支支架進(jìn)行高壓擴(kuò)張可使側(cè)孔加大,有利于導(dǎo)絲進(jìn)入分支。

分叉病變操作復(fù)雜,采用必要時(shí)分支置入支架的操作方法成功率97.01%,術(shù)后12個(gè)月臨床隨訪,無(wú)癥狀89.6%;發(fā)生穩(wěn)定型心絞痛占3.0%,不穩(wěn)定型心絞痛占7.5%;行CABG占3.0%,再次行PCI術(shù)占5.9%,無(wú)死亡及急性心肌梗死發(fā)生。此策略治療分叉病變不僅簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)者和患者射線量的吸收,而且耗材少,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得臨床推廣應(yīng)用。

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