巫祖強,劉吉昌,粟 漩

近年來,腦血管病的發(fā)病率在逐年增加,臨床上20%左右的腦血管病患者有癲癇發(fā)作,在老年性癲癇中,32%是由腦卒中引起。隨著腦血管病患者的存活期延長,腦卒中后癲癇的患病率也逐漸增加[1]。癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病,反復的癲癇發(fā)作、長期服藥、社會歧視等給患者身心造成極大的傷害,也是導致患者生活質(zhì)量下降的重要因素[2,3]。2002年WHO示范項目調(diào)查顯示我國約有63%的患者未接受有效的治療[4]。近年來,癲癇患者的生活質(zhì)量越來越受到關注,癲癇的治療目標已不僅僅是控制發(fā)作,同時以提高患者的生活質(zhì)量為重點。為探討腦血管病繼發(fā)癲癇患者的臨床特征、治療方法,將我院收治的腦血管病繼發(fā)癲癇患者的臨床資料進行了回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月—2008年8月在我科神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管病繼發(fā)癲癇患者28例,其中男16例,女12例,年齡36歲～71歲;其中腦血栓12例,腦栓塞6例,腦葉出血5例,基底節(jié)區(qū)出血3例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。

1.2 發(fā)作類型 根據(jù)1981年和1989年ILEA關于癲癇發(fā)作分類和癲癇及癲癇綜合征分類標準進行分類[5,6]。單純部分性發(fā)作12例,復雜部分性發(fā)作8例,由單純部分性發(fā)作轉(zhuǎn)為強直陣攣發(fā)作5例,癲癇持續(xù)狀態(tài)3例。發(fā)病時間:在腦血管病發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)病者6例,1個月內(nèi)發(fā)病者14例,2個月內(nèi)發(fā)病者8例;發(fā)作頻率均大于1次/周,全部病例的病程至少在6個月以上。

1.3 診斷標準 均符合1995年第四屆全國腦血管學術會議通過的各類腦血管病診斷標準;既往無癲癇發(fā)作史;無腦部外傷、抽搐史;均經(jīng)頭顱CT/磁共振成像(M RI)檢查證實;并行腦電圖檢查;表現(xiàn)為:發(fā)作性意識障礙,肢體抽搐、昏倒、雙目上視、吐涎,感覺、精神或自主神經(jīng)功能異常等。

1.4 排除標準 嚴重精神病、嚴重智能低下和進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,明顯心、肝、腎功能損害,以及其他疾病引起癲癇的患者、不符合入選標準者。

1.5 治療方法 癲癇持續(xù)狀態(tài)及頻繁發(fā)作者迅速控制發(fā)作,首選地西泮10 mg靜脈注射,無效時可重復1次;給予地西泮60 mg～100 mg加入5%葡萄糖注射液500 m L中12 h內(nèi)緩慢靜脈輸注;用藥過程中嚴密觀察患者呼吸及瞳孔變化,以免引起呼吸抑制。口服藥物治療:托吡酯,每晚25 mg開始,服用1周,以后每周加量25 mg,分2次口服,目標劑量為100 mg/d～200 mg/d,維持最小的有效劑量至少1年以上,直至癥狀完全控制。中藥以《千金備急要方》的溫膽湯為主方,配以活血開竅、鎮(zhèn)痙熄風之品,由枳實、竹茹、半夏、陳皮、大棗、茯苓、甘草、丹參、石菖蒲、郁金、鉤藤、僵蠶、全蝎組成。水煎服,取煎汁150 m L,每日1劑,早晚分服,以上患者共服用湯藥2個月,期間隨癥加減用藥,所有患者在治療中均保持大便通暢,忌食酒、酸、辛辣等刺激性食物。出院后均隨診,連續(xù)觀察、隨訪至少1年。

1.6 觀察指標 臨床癥狀、體征,發(fā)作頻率、持續(xù)時間;實驗室檢測指標:血、尿、便常規(guī),血生化,腦電圖,頭顱CT/M RI等。

1.7 病情分級及評分標準 根據(jù)主要癥狀如:突然暈倒、不省人事、兩目上視、口吐涎沫、四肢抽搐的輕重程度不同分為輕、中、重、嚴重4級,分別計1分～4分;對次要癥狀如:眩暈、胸悶、嘆息、口中怪叫、面色蒼白、神呆、牙關緊閉、凝視、失眠、頭傾等分別按無、隱約、有分3級,計1分～3分。癥狀完全消失計0分。

1.8 療效評定標準 治愈:癥狀完全控制2年以上,腦電圖恢復正常,積分較治療前減少91%以上;顯效:腦電圖改善明顯好轉(zhuǎn),發(fā)作頻率減少75%以上,或與治療前比較發(fā)作間歇時間延長1年以上未發(fā)作,積分較治療前減少70%～90%;有效:腦電圖改變有好轉(zhuǎn),發(fā)作頻率減少35%～75%,或發(fā)作癥狀明顯減弱,持續(xù)時間縮短為原來的1/2以上,積分較治療前減少36%～69%;無效:發(fā)作頻率、程度及發(fā)作癥狀、腦電圖改變均無好轉(zhuǎn)或惡化,積分較治療前減少小于35%[7]。

2 結(jié) 果

28例中治愈12例,顯效9例,有效5例,無效2例,總有效率為92.9%。

3 討 論

癲癇是腦血管病常見并發(fā)癥之一,各種腦血管病均可繼發(fā)癲癇。中老年人以腦動脈硬化、高血壓為主,青年人則以顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形為主。腦血管病的性質(zhì)和部位不同,癲癇發(fā)作的類型不同。腦血管病繼發(fā)癲癇可分為早期繼發(fā)癲癇(腦卒中2周內(nèi))和晚期繼發(fā)癲癇(腦卒中2周后)。二者的發(fā)病機制不相同,現(xiàn)代醫(yī)學認為腦血管病后繼發(fā)癲癇的機制[8,9]:早期繼發(fā)癲癇主要由于腦卒中急性期血腫壓迫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等機械性刺激,引起腦血管局限性或彌漫性痙攣,使腦細胞缺血、缺氧,出現(xiàn)代謝障礙致使腦神經(jīng)元放電急速加劇、增大、同步化而引起癲癇發(fā)作;晚期繼發(fā)癲癇病灶中心區(qū)腦組織壞死、軟化,壞死組織被吞噬細胞清除后代之增生的膠質(zhì)細胞,病灶內(nèi)反應性星形細胞不能及時清除神經(jīng)元在活動、受刺激或缺血時釋放的K+,細胞外過量的K+使神經(jīng)元易于發(fā)生去極化,病灶在某種條件下而致癇性放電有關;晚期繼發(fā)癲癇發(fā)作主要是因為中風囊形成,以及神經(jīng)元變性、膠質(zhì)細胞增生、膠質(zhì)瘢痕形成癲癇灶,導致癲癇發(fā)作。

祖國醫(yī)學對癲癇的認識已有上千年的歷史,中醫(yī)藥治療癲癇有一定療效,尤其近年來在對癲癇的病因病機及治療研究方面取得了一定進展。中醫(yī)認為癲癇的病因與痰濁內(nèi)生、腦竅外傷、六淫疫毒等有關,發(fā)病以頭顱神經(jīng)受損為本,臟腑功能失調(diào)為標,多由痰、火、瘀為內(nèi)風觸動,致氣血逆亂,清竅蒙蔽而發(fā)病。有學者[10]認為痰瘀貫穿癇病頑疾的病程始終,認為“久病多瘀,瘀久化熱”“久病血傷入絡”等,在治療中依據(jù)中醫(yī)理論以豁痰清熱,祛瘀通絡為法,辨證論治,故而收效甚佳。此外,對于癲癇的治療,也應根據(jù)患者的體質(zhì)、病程以及臨床表現(xiàn),在熄風化痰、通絡定癇的基礎上分別輔以活血、寧心、安神?！皽啬憸币环匠鲎蕴?孫思邈所著的《千金備急要方》,原為治大病后虛煩不得眠之膽虛寒證,究其方藥組成:本方用枳實、竹茹涼性藥與半夏、陳皮溫性藥相配,清熱而不寒,化痰而不燥,實為清化痰熱,和胃理氣之良方,大棗與茯苓、甘草相配,更有和中安神的作用,后世醫(yī)家在溫膽湯的基礎上衍生很多治療癲癇的方藥。本研究以溫膽湯為主方,配伍丹參、石菖蒲、郁金、鉤藤、僵蠶、全蝎,根據(jù)近年來的臨床報道,丹參活血化瘀、涼血通絡、養(yǎng)血安神,石菖蒲化濕豁痰,開竅寧心,安神定癇,鉤藤、郁金清熱平肝、熄風止痙,全蝎、僵蠶能熄風定癇。結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究[11-13],石菖蒲、郁金具有抗葉酸之功,能抑制以谷氨酸為主的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的病理性釋放,調(diào)控鈉通道,穩(wěn)定膜電位,從而發(fā)揮其抗癲癇的作用;丹參、全蝎具有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜之功,具有擴張血管,改善微循環(huán),抑制內(nèi)外凝血功能,促進纖溶活性,能使皮層運動區(qū)停滯性病理性興奮灶逐漸消除的作用;僵蠶有鎮(zhèn)靜、抗抽搐、抗驚厥之效;鉤藤具有增強纖維蛋白溶解,降低血液黏稠度,改善頭顱血液循環(huán)之功能。

托吡酯為天然單糖基右旋果糖硫化物。它通過選擇性阻斷電壓依賴性鈉通道,以限制神經(jīng)元持續(xù)去極化導致的持續(xù)反復放電;作用于Y-氨基丁酸受體、增強其神經(jīng)抑制作用;作用于谷氨酸受體,阻斷海人酸/AMPA(α-氨基-3-羥基-5-甲基異惡哇-4-丙酸)谷氨酸受體而降低谷氨酸介導的神經(jīng)興奮作用等機制而發(fā)揮抗癲癇作用。在臨床實際應用中,托吡酯存在一些不良反應,主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應發(fā)生率較高,如頭暈、頭痛、疲勞、復視、眼球震頗、嗜睡、情緒不穩(wěn)、煩躁易怒、倦怠乏力、疲勞、抑郁、共濟失調(diào)、食欲減退、失語、注意力障礙、意識模糊、行動遲緩等比較多見,焦慮、失眠較少見[14-17]。

對腦血管病繼發(fā)癲癇患者采取中西醫(yī)結(jié)合治療效果較好,積極迅速控制發(fā)作是減輕神經(jīng)功能損害、降低病死率的關鍵因素。這是因為癲癇活動是腦組織的最大代謝負擔,巨大數(shù)量的神經(jīng)元細胞膜發(fā)生快速反復的去極化,是一個耗能的過程,對氧和葡萄糖的需要量大大增加,腦組織葡萄糖減少[18],氧張力上升,乳酸增加,pH值下降,高能磷酸化合物顯著減少;另外腦細胞內(nèi)鉀離子大量丟失,細胞外鈉離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,神經(jīng)介質(zhì)大量釋放及環(huán)磷酸腺苷生成增多等各種生化改變,均可使已受損害的腦組織加重損傷,并形成惡性循環(huán),最終導致死亡。

中醫(yī)藥在治療癲癇方面有上千年的歷史,積累了豐富的經(jīng)驗,而中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究更進一步明確了其治療的病理生理機制,筆者以中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,收到了很好的效果,同時,中藥配合托吡酯治療,既能減少其不良反應,又能提高療效。這也為更好的研究腦血管病繼發(fā)癲癇的治療方法提供了新思路,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

[1] 吳江.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:264.

[2] Bishop M,A llen CA.The im pact of epilepsy on quality of life:A qualitative analysis[J].Epilepsy&Behavior,2003,4:226-233.

[3] M rabet H,M rabet A,Zouari B,et al.Health-related quality of life of people with epilepsy compared with a general reference population:A Tunisian study[J].Epilepsy,2004,45:8382.

[4] 王文志,吳建中,王德生,等.中國五省農(nóng)村人群癲癇流行病學抽樣調(diào)查[J].中華醫(yī)學雜志,2002,82:449-452.

[5] Comm ission on C lassification and Term inology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised clinical and electroen cephalog raphic c lassification of epileptic seizures[J].Epilepsia,1981,22:489-501.

[6] Comm ission on C lassification and Term inology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepsiesand epileptic synd rom es[J].Epilepsia,1989,30:389-399.

[7] 王小林,陸華.中西藥聯(lián)用治療外傷性癲癇41例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(7):31-32.

[8] 張美妮.腦卒中與癲癇關系臨床研究[J].山西醫(yī)科大學學報,1998,29(4):325.

[9] 盧偉.腦出血繼發(fā)癲癇32例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,2000,16(1):79.

[10] 裴林,李海濱,余明.中西醫(yī)結(jié)合治療癲癇78例臨床觀察[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2003,16(3):917-918.

[11] 朱文鋒,王行寬,程丑夫.中醫(yī)內(nèi)科疾病診斷常規(guī)[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:179-181.

[12] 路輝,王炎焱.癲癇散治療難治性癲癇50例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2001,42(8):482-483.

[13] 雷載權,陳松育,高學敏.中藥學[M].上海:上?？茖W技術出版社,1997:158,312.

[14] 陳新謙,金有豫,湯光新.新編藥物學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:211.

[15] 李棋華,朱曦,王學峰,等.托吡酯治療320例癲癇病人的不良反應[J].中國新藥與臨床雜志,2007,26(1):75-78.

[16] 彭小樣,林力,胡小紅.托吡酯治療例51例癲癇患者的不良反應監(jiān)測[J].藥物不良反應雜志,2006,8(2):140-142.

[17] 朱國行,王晉陽,洪震.托吡酯快速劑量治療癲癇安全性研究[J].中國臨床神經(jīng)科學,2003,11(4):394-396.

[18] 廖小平.腦血管病所致發(fā)作性癥狀[J].中國實用內(nèi)科雜志,2004,24(10):580.