李緒洪

（普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧515300）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為臨床治療冠心病的重要手段，在PCI中可見(jiàn)10.25%-20.16%冠心病患者存在冠狀動(dòng)脈分叉病變。臨床治療冠狀動(dòng)脈分叉病變手術(shù)較精細(xì)，術(shù)中對(duì)邊支血管保護(hù)難度較高，術(shù)中丟失邊支的風(fēng)險(xiǎn)較高，還可增加心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究表示，應(yīng)用拘禁球囊技術(shù)（JBT）的單支架可更好保護(hù)邊支，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，在提高遠(yuǎn)期療效方面也有一定作用[2]。既往JBT使用的為普通球囊（CB），邊支擴(kuò)張后仍有較高再狹窄率，故本研究對(duì)我院2019年3月至2020年4月收治的50例冠心病患者在JBT處理冠狀動(dòng)脈分叉病變時(shí)應(yīng)用藥物涂層球囊（DCB）對(duì)邊支血管進(jìn)行處理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年4月我院收治的100例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者，以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組（n=50）及對(duì)照組（n=50）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；（2）邊支在2.00-2.75mm間；（3）均簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左室射血分?jǐn)?shù)＜40%者；（2）有治療禁忌證者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）精神、智力、言語(yǔ)、溝通等方面障礙者；（5）中途退出研究或失訪者。

1.2 方法

兩組均行PCI治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)邊支處理，觀察組用DCB在JBT條件下處理邊支，觀察組PCI步驟如下：（1）分別置入兩條導(dǎo)絲于病變主支及邊支血管遠(yuǎn)端；（2）先應(yīng)用CB對(duì)病變行預(yù)處理，使用傳統(tǒng)或半順應(yīng)性球囊，球囊/血管直徑比率0.8-1.0，應(yīng)用適中壓力（8-14atm），防治夾層，若擴(kuò)張不充分，可考慮應(yīng)用非順應(yīng)性球囊或切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊實(shí)施充分?jǐn)U張，盡可能縮小殘余狹窄；（3）送入DCB于邊支血管，定位精準(zhǔn)后以7-8atm擴(kuò)張球囊擴(kuò)張45-60s，使藥物充分釋放，在球囊收縮后保留在血管內(nèi)；（4）送入藥物支架于主支內(nèi)，保證邊支球囊近端超出主支2mm，邊支球囊遠(yuǎn)端覆蓋分叉口；（5）使主支支架與邊支球囊對(duì)吻擴(kuò)張；（6）將邊支球囊撤除，對(duì)主支球囊進(jìn)行膨脹（壓力12-14atm）；（7）術(shù)后行冠狀動(dòng)脈造影，若主支處理良好則將導(dǎo)絲撤除，若存在邊支閉塞或夾層，則從主支傳入導(dǎo)絲至邊支，行球囊擴(kuò)張或支架植入。

對(duì)照組較觀察組省略了第三步驟，其余步驟一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組一般資料；記錄兩組術(shù)前、術(shù)后主支及邊支病變的血管最小管徑（MLD）；記錄兩組術(shù)中、術(shù)后主支及邊支TIMI血流分級(jí)；記錄兩組術(shù)后邊支閉塞、夾層發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

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2.2 兩組主支、邊支的MLD比較

術(shù)前，兩組主支及邊支的MLD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后即刻，觀察組主支及邊支的MLD優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組主支、邊支的MLD比較（±s，cm）

表2 兩組主支、邊支的MLD比較（±s，cm）

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2.3 兩組主支及邊支血流情況比較

兩組術(shù)中、術(shù)后的主支TIMI血流分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中、術(shù)后邊支TIMI血流3級(jí)占比分別為70.00%、82.00%，明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組主支及邊支血流情況比較[n(%)]

2.4 兩組邊支閉塞、夾層發(fā)生情況

觀察組術(shù)后邊支閉塞1例，夾層1例，發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組術(shù)后邊支閉塞4例，夾層5例，發(fā)生率為18.00%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變臨床處理較困難，容易造成邊支閉塞或夾層，從而出現(xiàn)遠(yuǎn)期邊支丟失[3]。既往臨床多應(yīng)用不同技術(shù)對(duì)邊支進(jìn)行保護(hù)，其中拘禁導(dǎo)絲技術(shù)（JWT）為在邊支中預(yù)埋保護(hù)導(dǎo)絲的方法，但有研究表示JWT難以較好保護(hù)邊支[4]。JBT為另一種應(yīng)用預(yù)埋球囊保護(hù)邊支的技術(shù)，球囊物理空間較大，導(dǎo)絲發(fā)揮保護(hù)作用，保護(hù)邊支血管技術(shù)即主支血管置入支架，邊支預(yù)留用于導(dǎo)絲保護(hù)。該導(dǎo)絲的主要作用是通過(guò)球囊擴(kuò)張向冠脈血管壁釋放抗增殖藥物，抑制血管內(nèi)膜增生，JBT可減輕主支支架釋放后造成的主支斑塊超邊支移位，從而降低邊支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)[5]。

JBT在保護(hù)邊支中效果理想，但既往邊支保護(hù)球囊多應(yīng)用CB，難以有效對(duì)血管內(nèi)皮增生、增殖進(jìn)行抑制，容易引發(fā)血管再狹窄，影響遠(yuǎn)期療效，故臨床應(yīng)積極探尋更加安全有效的球囊。DCB可有效彌補(bǔ)CB缺陷，其作用原理為向冠狀動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物紫杉醇，從而對(duì)血管內(nèi)膜增生進(jìn)行抑制，有效解決術(shù)后再狹窄問(wèn)題[6]。有研究表示，應(yīng)用DCB處理冠狀動(dòng)脈分支病變可減少晚期管腔丟失，維持邊支血管長(zhǎng)期通暢，分析原因可能為DCB可將有促使血管壁負(fù)性重構(gòu)作用的紫杉醇均勻送至病變處[7]。此外應(yīng)用DCB處理分叉病變由于使用了主動(dòng)保護(hù)的JBT技術(shù)，可節(jié)省主支支架釋放后處理邊支的步驟，有助于降低邊支閉塞及夾層的風(fēng)險(xiǎn)，提高處理成功率。本次研究應(yīng)用MLD作為介入治療即刻療效指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后即刻邊支MLD與對(duì)照組有顯著差異（P<0.05），提示用DCB在JBT條件下處理邊支可取得較好近期療效，可較好保護(hù)邊支。觀察組術(shù)后邊支閉塞或夾層發(fā)生率較對(duì)照組低，術(shù)中、術(shù)后邊支TIMI血流3級(jí)占比均較對(duì)照組高，提示上述處理可有效改善邊支血流情況，提高術(shù)中及術(shù)后邊支TIMI血流，從而降低邊支閉塞或夾層發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，用DCB在JBT條件下處理冠狀動(dòng)脈分叉病變邊支效果理想，可保護(hù)邊支血管，改善血流情況，值得應(yīng)用。