丁立成　王繼群　石　磊　管考華　辛若丹　趙學(xué)忠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心,吉林　長春　130021)

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冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療策略及技術(shù)

丁立成王繼群石磊管考華辛若丹趙學(xué)忠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心,吉林長春130021)

〔關(guān)鍵詞〕冠狀動(dòng)脈分叉病變；介入治療

目前，冠心病最有效、最直接的治療策略是經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，而分叉病變約占所有冠脈介入治療病例的10%～20%〔1〕。分叉病變介入治療的過程中技術(shù)操作難度大，接受放射線量多，手術(shù)成功率相對(duì)低而再狹窄率高，近期及遠(yuǎn)期主要心臟不良事件發(fā)生率高，因此分叉病變一直是介入醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。分叉病變介入治療過程中發(fā)生“鏟雪”效應(yīng)、分支痙攣或血管夾層等均可導(dǎo)致分支狹窄或閉塞，然而每個(gè)患者、每處病變都有其特殊性，所以沒有兩個(gè)完全相同的分叉病變，也沒有一種可適用于所有分叉病變的手術(shù)方法。選擇最合適的治療策略、最優(yōu)的手術(shù)技術(shù)才會(huì)達(dá)到最理想的即刻臨床效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，現(xiàn)對(duì)分叉病變的治療策略及手術(shù)技術(shù)進(jìn)行簡要綜述。

1冠狀動(dòng)脈分叉病變的定義

冠狀動(dòng)脈分叉病變經(jīng)典的定義為：在近段主支血管(母血管)、遠(yuǎn)段主支血管(主支)和邊支血管開口處任意部位，存在著≥50%的狹窄病變〔2〕。歐洲分叉病變俱樂部對(duì)分叉病變的定義是：冠狀動(dòng)脈病變鄰近或累及較大分支口部，該分支對(duì)于該患者有明顯功能價(jià)值，在介入治療過程中不可丟失〔3〕。真分叉病變是指斑塊分布于分叉部位主支及邊支開口；如果斑塊僅累及主支，邊支開口未受累，則為非真分叉病變。

2冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療策略

在冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床治療中，核心目的在于保障主支血管和分支血管同時(shí)通暢，降低分支血管再狹窄的發(fā)生率。因此，冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療策略選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧主支與分支的解剖關(guān)系、主支血管的病變位置及斑塊負(fù)荷程度、分支的大小、分支的供血范圍、分支自身病變的程度等〔4～6〕，策略的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，努力做到“逢邊支必?！币员ＷC所有邊支在術(shù)后均有良好的血流，以免分支阻塞后產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3冠狀動(dòng)脈分叉病變的PCI手術(shù)技術(shù)

3.1單支架技術(shù)當(dāng)邊支供血范圍小，即使邊支閉塞也不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，此時(shí)單支架技術(shù)是最佳選擇，但該技術(shù)可能使邊支殘留狹窄甚至閉塞〔7〕。

3.1.1主支支架植入+邊支導(dǎo)絲保護(hù)該方法主要適用于主支與邊支夾角較大而不易發(fā)生斑塊移位、小邊支或邊支開口無病變的情況。

3.1.2主支支架植入+邊支球囊預(yù)處理如果預(yù)測主支支架植入后邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)大但邊支較小不適植入支架者，可先行邊支球囊擴(kuò)張或邊支預(yù)埋球囊保護(hù)。

3.1.2.1主支支架植入+邊支球囊預(yù)擴(kuò)張對(duì)邊支相對(duì)較小(1.5～2.0 mm)但分支開口有病變或存在斑塊移位風(fēng)險(xiǎn)者，可選用適當(dāng)球囊(略小于邊支血管直徑)對(duì)邊支先行球囊預(yù)擴(kuò)張(球囊預(yù)擴(kuò)張的壓力不宜過大，以免造成分支血管夾層)〔8〕，使分支血管的開口狹窄程度小于50%，再于主支植入支架。

3.1.2.2主支支架植入+邊支球囊保護(hù)對(duì)邊支相對(duì)較大(2.0～2.5 mm)并預(yù)測主支支架植入后邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高，但不打算行雙支架植入術(shù)者可在擴(kuò)張主支支架前于分支開口處預(yù)埋未擴(kuò)張球囊或低壓力球囊，保護(hù)邊支開口，預(yù)防主支支架擴(kuò)張后的斑塊向邊支移位。

3.1.2.2.1主支支架植入+邊支預(yù)埋球囊即拘禁球囊技術(shù)，由于球囊外徑明顯大于導(dǎo)絲，因此該技術(shù)可減輕主支支架釋放后所致的血管嵴移位及主支斑塊向邊支的移位，降低了邊支受累及急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低了對(duì)吻后擴(kuò)張以及邊支支架植入的必要性〔9〕。先送入主支血管支架過分叉病變處，在邊支送入與邊支直徑相近的球囊，(該球囊近端超出主支支架近端約1～2 mm，遠(yuǎn)端需足以覆蓋邊支開口)，回撤主支支架，支架近端應(yīng)覆蓋分叉近段病變血管，以相應(yīng)壓力釋放主支支架并對(duì)其充分后擴(kuò)張。

3.1.2.2.2主支支架植入+邊支球囊擴(kuò)張保護(hù)即主動(dòng)球囊保護(hù)技術(shù)亦稱球囊一支架對(duì)吻術(shù)，該技術(shù)是指在邊支預(yù)置一個(gè)與其徑相近的球囊(1∶0.75)，主支支架到位，先以適當(dāng)?shù)膲毫U(kuò)張邊支球囊(一般為6～8atm)并保持?jǐn)U張狀態(tài)，隨即以相應(yīng)壓力釋放主支支架，主支支架球囊與邊支球囊同時(shí)負(fù)壓抽氣，撤出主支支架球囊及邊支預(yù)埋的拘禁球囊并對(duì)主支支架進(jìn)行充分后擴(kuò)張。適當(dāng)壓力膨脹的邊支球囊可以更充分有效減輕血管嵴移位，阻止主支支架釋放時(shí)引起的主支斑塊移位，該技術(shù)適用于邊支開口嚴(yán)重狹窄或邊支較大且開口無鈣化的分叉病變。

3.1.3主支支架植入+邊支球囊成形術(shù)采用單支架術(shù)時(shí)，如分支血管閉塞或血流在TIMI 2級(jí)以下，致使患者出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)(心絞痛或心電圖ST-T改變)時(shí)應(yīng)處理分支血管。交換導(dǎo)絲后，先對(duì)邊支血管行球囊成形術(shù)，并最終行球囊對(duì)吻擴(kuò)張。藥物洗脫球囊(DEB)的問世給分叉病變帶來了新的希望，當(dāng)DEB在邊支血管中擴(kuò)張30～60 s，抗增殖的藥物迅速而均勻地進(jìn)入血管壁,降低了分支血管的管腔丟失及再狹窄率，進(jìn)而減少靶病變的血運(yùn)重建〔10〕。無論采用普通球囊還是藥物洗脫球囊對(duì)邊支血管行球囊成形術(shù)時(shí)都會(huì)引起主支的支架變形，導(dǎo)致主支支架貼壁不良，由此可引起支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成及支架內(nèi)再狹窄等，因此最終必須通過球囊對(duì)吻擴(kuò)張，以期減少術(shù)后并發(fā)癥〔11〕。

3.1.4主支支架植入+支架外側(cè)球囊擴(kuò)張即掘進(jìn)球囊技術(shù)，當(dāng)邊支采用導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)后，若發(fā)生邊支急性閉塞(TIMI血流分級(jí)0～1級(jí))或邊支狹窄較前加重，擬行交換導(dǎo)絲對(duì)主支及邊支行球囊對(duì)吻擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲無法通過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支，此時(shí)可在主支支架外側(cè)選擇通過性較好的小球囊通過分支拘禁導(dǎo)絲，于主支支架外低壓力擴(kuò)張丟失的分支開口，然后調(diào)整導(dǎo)絲穿過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)人分支，最后完成主支與分支球囊對(duì)吻擴(kuò)張，糾正主支支架變形。然而該技術(shù)是否損害藥物洗脫支架涂層從而導(dǎo)致再狹窄，仍有待觀察。

3.2雙支架技術(shù)雖然現(xiàn)行的專家共識(shí)、指南或隨機(jī)對(duì)照研究〔12，13〕主張分叉病變介入治療應(yīng)優(yōu)選簡單的單支架策略，但當(dāng)邊支血管粗大、供血范圍較大且重要，主支支架植入后邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮雙支架技術(shù)。雙支架技術(shù)中支架良好的貼壁對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，所有雙支架技術(shù)都需進(jìn)行最后的對(duì)吻擴(kuò)張。

3.2.1褲裙支架術(shù)

3.2.1.1經(jīng)典褲裙支架術(shù)主要適用于主、分支血管直徑大致相同的情況(一般相差<0.5mm)，兩血管夾角不宜太大(最好<70)。先于主、分支血管留置導(dǎo)絲并用相應(yīng)球囊分別對(duì)其進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，通常在與主支成角較大的分支先植入支架(釋放分支支架前可于主支預(yù)埋球囊，一旦分支支架釋放后主支血管閉塞或出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄可立即釋放預(yù)埋球囊將術(shù)式改為Crush技術(shù)等以避免造成嚴(yán)重后果；因在送入第二枚支架的時(shí)候應(yīng)使植入的第一枚支架網(wǎng)眼盡量擴(kuò)張，故采用此術(shù)式的支架宜選用側(cè)孔較大的開環(huán)設(shè)計(jì)的支架)，交換導(dǎo)絲(穿支架網(wǎng)眼的導(dǎo)絲其位置盡量靠主、分支血管開口的中下1/3處接近血管脊的位置，以便減少血管分叉脊局部金屬負(fù)荷及血管脊長度，消除支架覆蓋不全與貼壁不良，降低支架再狹窄率及支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn))，然后用球囊擴(kuò)張分支支架網(wǎng)眼后送入主支支架(為了避免主支支架在分支血管開口處的限制性膨脹不良，擴(kuò)張邊支支架網(wǎng)孔的目標(biāo)球囊最好選用非順應(yīng)性球囊)，主支支架的近端與分支支架近端對(duì)齊后釋放主支支架，再次交換導(dǎo)絲并用球囊擴(kuò)張主支支架網(wǎng)眼后使用與主支支架及分支支架相同大小的球囊分別高壓擴(kuò)張各自的支架，最后中等壓力完成對(duì)吻球囊擴(kuò)張。

3.2.1.2經(jīng)典微褲裙支架術(shù)該術(shù)式不但適用于較大分叉角度的分叉病變，同時(shí)該術(shù)式不嚴(yán)格要求主、分支血管直徑大致相同。其基本操作是先植入邊支支架，邊支支架突入主支血管部分盡量短，使其邊緣覆蓋主支對(duì)側(cè)血管壁即可，余步驟同經(jīng)典褲裙支架術(shù)。

3.2.1.3雙次雙球囊對(duì)吻微褲裙支架術(shù)陳良龍教授〔2〕對(duì)經(jīng)典褲裙及微褲裙支架術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新性改良，研發(fā)出雙次雙球囊對(duì)吻微褲裙支架術(shù)。其技術(shù)要點(diǎn)是在主支支架植入前，先行一次雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張(以使邊支支架突入主支的部分被充分?jǐn)U張、邊支支架側(cè)孔完全展開并減少邊支開口變形，減少環(huán)狀限制性膨脹不良)，最后使用兩個(gè)非順應(yīng)性球囊進(jìn)行最終對(duì)吻擴(kuò)張。

3.2.2擠壓支架術(shù)

3.2.2.1經(jīng)典擠壓支架術(shù)該技術(shù)既不限制主、分支血管直徑差距，對(duì)兩血管夾角角度也不做嚴(yán)格要求，有較寬的適應(yīng)證。主支與分支支架同時(shí)到位，分支支架近端位于主支血管內(nèi)(一般突入主支約3～5 mm)以完全覆蓋分支開口部，主支支架較分支支架更靠近近端。首先釋放分支支架，撤去分支導(dǎo)絲及支架球囊后釋放主支支架，擠壓分支支架突入主支血管部分至主支血管一側(cè)，送入導(dǎo)絲穿過多層支架網(wǎng)眼至分支遠(yuǎn)端，并用球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，最后行球囊對(duì)吻擴(kuò)張。

3.2.2.2逐步擠壓支架術(shù)與經(jīng)典擠壓支架術(shù)相比，step Crush可在6F指引導(dǎo)管下操作，有利于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行操作。主支球囊(應(yīng)完全覆蓋邊支支架突入主支部分)與分支支架同時(shí)到位，分支支架釋放后撤出球囊及導(dǎo)絲，將主支球囊擴(kuò)張擠壓分支支架后撤出，再送入主支支架，主支支架釋放后余步驟同經(jīng)典Crush技術(shù)。

3.2.2.3迷你擠壓支架術(shù)與經(jīng)典擠壓支架術(shù)相比，mini-Crush不同點(diǎn)在于分支支架突入主支約1～2 mm，余步驟同經(jīng)典Crush技術(shù)。該技術(shù)可減少主支近端多層支架重疊長度，降低支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上大多將step Crush與mini-Crush聯(lián)合應(yīng)用，以便在6F指引導(dǎo)管下即可很好地完成雙支架技術(shù)。

3.2.2.4雙球囊雙對(duì)吻擠壓支架術(shù)該技術(shù)是在step Crush術(shù)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改良，其不同點(diǎn)是在主支支架置入前將導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)眼送入分支遠(yuǎn)端并用球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，再送入主支球囊完成第一次對(duì)吻擴(kuò)張；然后再植入主支支架并完成最后的對(duì)吻球囊擴(kuò)張。該技術(shù)可顯著提高球囊最終對(duì)吻的成功率與對(duì)吻質(zhì)量，進(jìn)而減少邊支開口和支架內(nèi)再狹窄〔14〕。

3.2.2.5反向擠壓支架術(shù)先于主支植入支架，將導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)眼送入邊支并用球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，送入邊支支架并預(yù)置球囊于主支支架內(nèi)分叉水平，釋放邊支支架后擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入主支部分，再將導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)眼送入邊支并用球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，最后完成對(duì)吻球囊擴(kuò)張。該技術(shù)常作為一種必要性支架術(shù)或單支架術(shù)中采取的一種補(bǔ)救性措施，當(dāng)主支支架釋放后，分支血管經(jīng)邊支球囊成形術(shù)及對(duì)吻擴(kuò)張后仍殘余較重的狹窄，或者分支血管出現(xiàn)夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，必須要在分支血管內(nèi)再置入一個(gè)支架，操作同上。

3.2.2.6倒向擠壓支架術(shù)當(dāng)分支血管直徑大于主支血管直徑或兩支血管管徑相當(dāng)?shù)髦c分支成角較大不利于導(dǎo)絲再次通過分支時(shí)可選用該技術(shù)。其基本操作為在主支及分支均放置支架，分支支架更偏向近端些，先釋放主支支架，再釋放分支支架，其余步驟同經(jīng)典Crush。

3.2.3T形支架術(shù)

3.2.3.1經(jīng)典T形支架術(shù)特別適合于分支與主支血管成角>70°(近直角)的真分叉病變。分別將主支及分支留置導(dǎo)絲并用球囊對(duì)其預(yù)擴(kuò)張，首先釋放分支支架(支架近端不能突入主支)，撤出分支支架球囊及導(dǎo)絲后于主支植入支架，將導(dǎo)絲穿過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支遠(yuǎn)端并用球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，最后行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。為了使分支支架精確定位，可在分支支架植入前于主支預(yù)埋球囊并以低壓力擴(kuò)張(4～8 atm)以防分支支架突入主支。該技術(shù)的缺點(diǎn)為分支開口不能被支架完全覆蓋(區(qū)域性丟失)，容易導(dǎo)致分支再狹窄及支架內(nèi)血栓形成。

3.2.3.2改良T形支架術(shù)為了使分支開口被支架充分覆蓋，避免區(qū)域性丟失現(xiàn)象，改良T形支架術(shù)〔15，16〕應(yīng)運(yùn)而生。其基本操作為分別沿導(dǎo)絲送入主支及分支支架，分支支架突入主支約1 mm，釋放分支支架，撤出分支支架球囊及導(dǎo)絲后于主支植入支架，最后行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。

3.2.3.3TAP 技術(shù)分別將主支及分支留置導(dǎo)絲并用球囊對(duì)其分別預(yù)擴(kuò)張，首先釋放主支支架，將導(dǎo)絲穿過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支遠(yuǎn)端并用球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，送入分支支架及主支球囊(置于分支開口處)，支架突入主支約1～2 mm，釋放分支支架，將分支支架球囊回撤入主支后與主支球囊行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。

3.2.4V形支架術(shù)該技術(shù)適用于分叉前主干血管直徑較大(一般大于分叉后主支與分支血管直徑之和的2/3)、主支與分支夾角較小(一般<70)的真分叉病變。分別將主支及分支留置導(dǎo)絲并用球囊對(duì)其分別預(yù)擴(kuò)張，主支及分支支架同時(shí)到位(兩支架微突入或不突入主干血管并且兩支架近端應(yīng)對(duì)齊)，兩支架同時(shí)或先后釋放，最后用兩支架球囊以低到中等壓力行對(duì)吻擴(kuò)張。

3.2.5同步對(duì)吻支架術(shù)(SKS)該技術(shù)適用于病變累及主干及分支血管、分叉前主干血管直徑較大、主支與分支夾角較小的真分叉病變。與V形支架術(shù)的區(qū)別在于主支及分支支架突入主干血管的長度，若兩分支血管支架突入主干的長度>5 mm，則稱為同步對(duì)吻支架術(shù)〔17〕，操作過程同V形支架術(shù)。

4分叉支架

分叉支架是一類新的介入治療器械，主要有3類：分支開口的分叉支架、脊梁支架及邊支支架〔18〕。由于分叉病變的位置不同，病變長度及主、分支血管夾角不同，因此很難生產(chǎn)一種適用于不同病變血管的分叉支架。目前有關(guān)分叉專用支架的臨床預(yù)后資料也較少，臨床上還未能常規(guī)使用。

總之，目前冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療已取得了較大的進(jìn)步，然而隨著人們對(duì)分叉病變的深入理解、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)的逐漸提高、介入手術(shù)相關(guān)器械生產(chǎn)工藝的不斷革新、分叉專用支架的臨床應(yīng)用，相信不久的將來冠脈分叉病變必將得到更完美的治療。

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〔2015-05-27修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1530-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.118

通訊作者：趙學(xué)忠(1956-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事高血壓、冠心病的臨床診治與發(fā)病機(jī)制研究。

第一作者：丁立成(1989-)，男，在讀碩士，主要從事心內(nèi)科疾病的臨床研究。