【摘要】 目的 探究輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效。方法 選取2022年1月—2023年12月中國人民解放軍92493部隊(duì)醫(yī)院收治的80例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組采用體外沖擊波碎石術(shù)，研究組采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，觀察2組手術(shù)指標(biāo)、氧化應(yīng)激水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短、結(jié)石清除率更高（P＜0.05）；術(shù)后3 d，研究組皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（adrenaline，AD）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及丙二醛（malonaldehyde，MDA）水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在上尿路結(jié)石治療中，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)有著較高結(jié)石清除率，引起的氧化應(yīng)激水平較低，術(shù)后并發(fā)癥少，縮短患者住院時(shí)間，可推薦開展。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡；鈥激光；尿路結(jié)石

文章編號(hào)：1672-1721（2024）32-0056-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號(hào)：R699

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，依據(jù)發(fā)病部位可分為上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石更為常見，患者往往會(huì)出現(xiàn)腰痛、腹痛等癥狀，若缺乏及時(shí)有效的干預(yù)，疾病進(jìn)展可引發(fā)梗阻和感染，導(dǎo)致患者腎功能不全，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量[1]。對(duì)于直徑較大且情況復(fù)雜的結(jié)石，臨床更建議采取外科手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，臨床出現(xiàn)了多種治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，包括體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡下碎石等。其中，輸尿管軟鏡具備可彎曲的特點(diǎn)，可借助機(jī)體自然腔道進(jìn)行治療，在很好清除結(jié)石的同時(shí)，具備創(chuàng)傷程度低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。鈥激光能很好地處理各種類型的結(jié)石，成為泌尿外科手術(shù)中最為常用的碎石手段[2]。有學(xué)者對(duì)其安全性提出質(zhì)疑，認(rèn)為如果術(shù)中操作不當(dāng)，很容易損傷到周圍組織，引起不必要的損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)80例進(jìn)行手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者展開研究，就輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)在該疾病治療中的效果展開探究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年12月中國人民解放軍92493部隊(duì)醫(yī)院收治的80例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，各40例。對(duì)照組男性29例，女性11例；年齡35～72歲，平均（50.27±5.68）歲；病程1～8年，平均（4.06±0.72）年；結(jié)石部位，腎結(jié)石24例，輸尿管結(jié)石16例。研究組男性30例，女性10例；年齡36～70歲，平均（50.33±5.73）歲；病程1～7年，平均（4.04±0.70）年，結(jié)石部位，腎結(jié)石23例，輸尿管結(jié)石17例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部CT等影像學(xué)檢查診斷為上尿路結(jié)石；單發(fā)結(jié)石且直徑在1～3 cm；無精神系統(tǒng)疾病，認(rèn)知正常，依從性良好，可配合完成研究；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在泌尿系統(tǒng)畸形感染或輸尿管嚴(yán)重畸形等情況；存在鑄型、鹿角形等會(huì)影響手術(shù)選擇的結(jié)石類型；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤等全身性疾病，無法耐受手術(shù)治療；存在髖關(guān)節(jié)畸形或脊柱側(cè)彎情況，無法滿足手術(shù)體位要求。

1.2 方法

術(shù)前完成相關(guān)檢查，對(duì)存在尿路感染情況的患者先進(jìn)行抗感染治療，情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組采取體外沖擊波碎石術(shù)治療。使用上海精誠醫(yī)療器械有限公司的JC-ESML-B-I型水囊式?jīng)_擊波碎石機(jī)，將電壓、沖擊波次數(shù)、頻率分別設(shè)置為13～16.5 kV、1 200～2 000次、50～60次/min，腎與輸尿管上段結(jié)石在俯臥位下進(jìn)行治療，輸尿管中下段結(jié)石在仰臥位下進(jìn)行治療。

研究組采取輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療。指導(dǎo)患者取截石位，依據(jù)患者情況選擇腰麻或全身麻醉，經(jīng)尿道外口將導(dǎo)絲置入膀胱，通過導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡插入到尿路中。檢查尿路情況，了解結(jié)石大小、數(shù)量等相關(guān)信息。在軟鏡引導(dǎo)下置入365 μm或200 μm鈥激光光纖并對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，將功率、頻率調(diào)整至0.8～1.5 J、10～25 Hz，將結(jié)石逐個(gè)擊碎至3 mm以下。使用沖洗裝置將碎石沖至膀胱，確認(rèn)無殘留結(jié)石后退出輸尿管軟鏡。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管，4周左右拔除。

在出院1個(gè)月左右通過尿路平片檢查復(fù)查，了解碎石效果。未清除者可進(jìn)行二次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)、住院時(shí)間及結(jié)石清除率。（2）氧化應(yīng)激水平。分別在術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心處理10 min，取上清液，選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）及丙二醛（MDA）水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后至出院前出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括感染、血尿、腹部不適、殘石形成石街等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

與對(duì)照組比，研究組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短、結(jié)石清除率更高（P＜0.05），見表1。

2.2 氧化應(yīng)激水平

術(shù)前，2組氧化應(yīng)激各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，2組Cor、AD、NR水平比術(shù)前上升，2組MDA水平比術(shù)前下降，且研究組變化幅度小于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

上尿路結(jié)石的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括年齡、性別、飲食成分與結(jié)構(gòu)等。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，飲食攝入較多的動(dòng)物蛋白、精制糖，較少攝入纖維素，則容易形成上尿路結(jié)石[3]。近年來，在人們生活、飲食習(xí)慣改變的背景下，上尿路結(jié)石發(fā)生率不斷攀升。上尿路結(jié)石患者往往出現(xiàn)血尿、發(fā)熱等癥狀，結(jié)石本身會(huì)導(dǎo)致反復(fù)感染與梗阻，損害患者腎功能，要積極治療。一般情況下，只有較為微小的結(jié)石才進(jìn)行藥物治療。隨著結(jié)石增大，引起的疼痛及有關(guān)癥狀很難靠服藥緩解，需要積極進(jìn)行手術(shù)治療[4]。

體外沖擊波碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的常用術(shù)式，也是治療直徑不超過2 cm的泌尿系結(jié)石的首選治療方法。該術(shù)式最早被用于臨床的時(shí)間是20世紀(jì)80年代。該術(shù)式憑借非侵入性、安全便捷、無需麻醉的優(yōu)點(diǎn)，受到患者青睞。體外沖擊波碎石術(shù)的缺點(diǎn)是需要較長的碎石時(shí)間，結(jié)石清除率不理想。體外沖擊波碎石術(shù)后，患者需要自行排石，如果結(jié)石碎片沒有排清，很容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。結(jié)石本身作為感染源，會(huì)引起反復(fù)感染。如果較短時(shí)間內(nèi)結(jié)石碎片進(jìn)入到輸尿管中，可導(dǎo)致石街現(xiàn)象，嚴(yán)重情況下還會(huì)引發(fā)輸尿管梗阻。增加沖刺次數(shù)能提高結(jié)石清除率，但會(huì)導(dǎo)致組織損傷風(fēng)險(xiǎn)升高。

輸尿管鏡是一種由導(dǎo)光纖維、工作腔道等組成的醫(yī)療器械，集疾病診斷與治療于一身，適用于多種泌尿外科疾病[5]。臨床依據(jù)輸尿管鏡的鏡體是否能彎曲變形分為3種類型，分別為硬性、半硬性及軟性。其中，輸尿管軟鏡直至20世紀(jì)60年代才首次用于輸尿管病變檢查。早期輸尿管軟鏡缺少灌注與操作通道，圖像清晰度較差，多被用于上尿路疾病診斷。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，配套碎石設(shè)備的出現(xiàn)讓輸尿管軟鏡成為治療上尿路結(jié)石的重要手段[6]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是一種通過人體自然通道達(dá)到結(jié)石所在位置，利用鈥激光碎石后取出的方式。鈥激光作為一種新型激光類型，能使光纖與結(jié)石間的水氣化形成緩沖層。激光在碎石過程中向結(jié)石傳輸能量時(shí)，大量能量被水所吸收，有效避免能量過高損傷周圍組織。鈥激光對(duì)組織的穿透深度較淺，對(duì)于直徑超過1 mm的小血管能產(chǎn)生止血效果，安全性較高。目前，該術(shù)式多被推薦用于治療直徑不足2 cm的上尿路結(jié)石。隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累，該術(shù)式對(duì)于直徑超過2 cm的結(jié)石成為一種替代療法。在諸如肥胖、馬蹄腎等特殊情況中，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)取得不錯(cuò)的效果[7]。本次研究顯示，與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短、結(jié)石清除率更高（P＜0.05）。這是由于輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)利用了人體自然腔道，無需做切口，對(duì)機(jī)體損傷較小。鈥激光能快速碎石，在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)。在選擇光纖時(shí)，要注意控制其直徑，避免過度影響到軟鏡彎曲度與沖洗液灌洗。隨著光纖變細(xì)，其承載的能量也會(huì)變小[8]。操作者應(yīng)當(dāng)依據(jù)結(jié)石位置來選擇光纖，提升碎石成功率。

本研究還顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是一種較為安全的術(shù)式。該術(shù)式常見并發(fā)癥有感染、出血及輸尿管損傷等。術(shù)后感染是最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間延長而升高。感染可能誘發(fā)膿毒血癥，導(dǎo)致治療復(fù)雜化，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致患者休克，威脅到患者生命安全。腎結(jié)石患者往往出現(xiàn)機(jī)體凝血纖溶狀態(tài)改變，導(dǎo)致患者本身存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。在施術(shù)者具備豐富經(jīng)驗(yàn)情況下，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，慎重完成相關(guān)操作，可進(jìn)一步避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提升手術(shù)安全性。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)安全無創(chuàng)，但會(huì)引發(fā)組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起氧化與抗氧化因子水平的變化。對(duì)相關(guān)因子水平進(jìn)行檢測，可了解手術(shù)對(duì)機(jī)體組織造成的創(chuàng)傷程度。Cor是非常重要的氧化應(yīng)激因子。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體需要Cor來維持正常生理機(jī)能。氧化應(yīng)激水平越高，機(jī)體分泌的Cor水平就越高[9]。AD與NE均屬于兒茶酚胺類物質(zhì)，前者能促進(jìn)葡萄糖分解，提升機(jī)體血糖水平；后者作用于平滑肌與代謝系統(tǒng)，促使血管收縮，增加心率。這些變化都能讓機(jī)體更好的應(yīng)對(duì)應(yīng)激狀態(tài)。MDA是由脂質(zhì)過氧化生成的物質(zhì)，手術(shù)可觸發(fā)脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致MDA水平升高。在手術(shù)結(jié)束后，機(jī)體會(huì)通過一系列的抗氧化反應(yīng)清除累積的MDA，減輕氧化損傷程度[10]。本研究顯示，研究組各氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化幅度更小（P＜0.05），說明輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)造成的損傷程度更低，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小，能為患者盡快康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能保障結(jié)石清除率，值得推廣。

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（編輯：張興亞）