【摘要】 便秘是一種臨床常見的慢性疾病，不易引起重視。長期便秘對于心腦血管患者來說是致命的危險因素，患者易發(fā)生惡性心律失常和腦血管意外。臨床對于難治性便秘通常采取傳統(tǒng)辯證“潤腸”之法。馮全管醫(yī)生從事臨床工作20余年，根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論和臨床診療經(jīng)驗，基于“六氣本為一氣”的觀點，運用炙甘草湯加減治療難治性便秘，在臨床上取得了滿意的療效。對馮全管醫(yī)生基于“六氣本為一氣”運用經(jīng)方炙甘草湯加減治療難治性便秘方證思想進(jìn)行論述，探討炙甘草湯治療難治性便秘的療效。

【關(guān)鍵詞】 炙甘草湯；難治性便秘；“六氣本為一氣”

文章編號：1672-1721（2024）32-0146-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R574.62

便秘，主要癥狀包括排便困難、便次縮減、有殘留便及需要援助排便等，是常見的胃腸道疾病之一。據(jù)西醫(yī)診斷，便秘可以按功能性、器質(zhì)性、藥源性或心理性進(jìn)行分類。該疾病可于任何年齡段發(fā)病，并且隨著年齡的增長，發(fā)病率顯著上升，主要患病人群包括女性、老年人和兒童。據(jù)研究數(shù)據(jù)預(yù)測，全球性便秘疾病的發(fā)病率大約為14%，而在中國便秘疾病的發(fā)病率為3%～11%[1]。無論是短期便秘還是長期便秘，對人體健康造成的威脅都是全方位的，尤其對于心腦血管疾病患者。排便過程中，若腹壓長時間處于升高狀態(tài)，會削減心臟回流血量，同時還會使顱內(nèi)壓力持續(xù)攀升，容易引發(fā)心律不齊和腦血管疾病，直接對患者的生命安全構(gòu)成威脅。長期便秘可觸發(fā)結(jié)腸癌、肝疾、乳腺病變，另有研究報告顯示，長期便秘可能加速阿爾茲海默病的發(fā)生[2]。因此，難治性便秘對人體的傷害不容忽視。

在《傷寒論》中，便秘被詮釋為“陽結(jié)”“陰結(jié)”和“脾約”等，隨后還衍生出了“風(fēng)秘”“氣秘”“熱秘”“寒秘”“濕秘”“熱燥”“風(fēng)燥”等相關(guān)概念。現(xiàn)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將便秘分為熱秘、氣秘、虛秘（氣虛、血虛）、冷秘，治法大抵皆從脾胃、大腸施治，比如清熱潤腸、順氣行滯、益氣潤腸、峻下通便、養(yǎng)血潤燥、溫陽通便等，所用方藥也多為重治腸、調(diào)脾胃、溫腎等?！吨x映盧醫(yī)案·便閉門·脾陽不運》曰：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有？”古代治療便秘的方法眾多，包括調(diào)暢氣息，清除血液中的不良物質(zhì)，調(diào)和風(fēng)氣，滋養(yǎng)干燥和順暢肺氣之法。對于氣虛而多汗者，選擇同過補中益氣之法增強和補充體內(nèi)的氣能；對于陰氣凝結(jié)者，則采用消冰解凍之法。除以上方法之外，還有導(dǎo)法和熨熱2種治法，無一不是通達(dá)、開放的手段，且藥物并非僅限于大黃、巴霜。從這些角度來看，古人治療便秘注重根據(jù)具體情況定制治療方案。

馮全管醫(yī)生基于“六氣本為一氣”的思想理論，運用炙甘草湯治療難治性便秘，緩解了患者多年便秘的痛苦，臨床效果較為滿意。本研究將馮全管醫(yī)生基于“六氣本為一氣”探討炙甘草治療難治性便秘的經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 “六氣為一氣”的意義

《靈樞· 決氣》闡述了精、氣、津、液、血、脈在人體中的存在，這些可看作氣的多樣表現(xiàn)，被分成6個類別，證明了“一氣化六氣”的理念[3]。“六氣為一氣”提出人體的各類不同物質(zhì)及功能的物質(zhì)歸為一氣的認(rèn)識，同時也反映了古代哲學(xué)“氣一元論”的思想和中醫(yī)整體辯證理論。

“六氣”是人體必需的基礎(chǔ)物質(zhì)，即“精、氣、津、液、血、脈”。另關(guān)于“一氣”各家醫(yī)派認(rèn)識不同，本研究認(rèn)為當(dāng)從抽象和具體概念去認(rèn)識，抽象乃“一氣”為水谷精微之氣，依據(jù)《靈樞·決氣》記載岐伯答黃帝曰，“六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也”，該主張實際上是以“一氣”表示真氣。根據(jù)楊上善注釋的闡述：“‘一氣’代表的其實便是真氣?！比梭w內(nèi)，真氣被分割為6種不同的物質(zhì)，即“精、氣、津、液、血、脈”?！傲鶜鉃橐粴狻睆娬{(diào)萬物同源為真氣和水谷精微之氣濡養(yǎng)全身之意，所以“六氣本為一氣”實則體現(xiàn)的是中醫(yī)整體統(tǒng)一性，即“六氣和為一氣”和“一氣分為六氣”。因此，在生理和病理層面，“六氣”相互影響、相互作用。日常所提到的“津血同源”和“氣血相生”等重要的醫(yī)學(xué)理論都是基于該原理。

2 難治性便秘之“根”

中醫(yī)內(nèi)科主要將便秘病因歸納為素體陽盛因素而導(dǎo)致的胃腸郁熱，情緒失調(diào)所引發(fā)的氣機不暢，長期勞作導(dǎo)致的氣血不充足以及陽氣虛弱所引起的陰寒內(nèi)生等。難治性便秘多出現(xiàn)在身體較為疲弱的群體中，初期表現(xiàn)為輕微的排便干燥感，久而久之愈發(fā)干燥，愈發(fā)困難，大便形態(tài)如羊糞狀。該病的主要原因為身體津液的耗損，津液耗損便會生燥，燥久損害了陰液，陰液損失越多便秘愈加嚴(yán)重，如此循環(huán)往復(fù)。因此，養(yǎng)血潤腸，增生液體，使津液得以正常輸布是治療難治性便秘的根本方法。津血乃“六氣”，二者皆屬陰，同是“一氣”之水谷精氣所化生，為液態(tài)樣物質(zhì)，對臟腑器官均有濡養(yǎng)和滋潤的作用?！鹅`樞·癰疽》曰：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”故而有“津血同源”之說，津血同源，血旺則津盛，血虛則津虧。老年體弱，久病不愈，均會造成營血消耗過多，甚至造血功能疲軟，生血不足，導(dǎo)致血虛津少，不能潤滑腸道，遂使腸道難于傳送而造成難治性便秘[4]。由此可以看出，該病癥與“六氣為一氣”的理論有密切關(guān)系，若治療措施僅限于“潤滑腸道”，就會“忽略本質(zhì)，追求表象”，因此效果也會微乎其微。

3 炙甘草湯可調(diào)“六氣”之不足

張仲景《傷寒論·解析太陽病的脈證以及治療方法》記載：“太傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，當(dāng)心之氣血陰陽不足之時可以使用炙甘草湯治療。《金匱集錦·研究血瘀痹癥虛弱病脈證并治的第六》中對此方法也有詳細(xì)的闡述，清楚地表明炙甘草湯對于虛勞不足所表現(xiàn)的陰陽氣血不足有良好的效果。此外，《金匱集錦·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治七》對《外臺》中的炙甘草湯進(jìn)行了深入剖析，解釋了炙甘草湯能“治療由于肺痿引起的口水過多，同時伴隨泛泛呃逆的感覺”。同時，炙甘草湯還有“復(fù)脈湯”的美譽，是一種能夠增強氣息、補充陰質(zhì)、調(diào)節(jié)陽氣、恢復(fù)脈搏的優(yōu)秀調(diào)理品。該藥常用于通徹治療氣陰兩虛、心脈供應(yīng)不足導(dǎo)致的心慌，體質(zhì)虛弱氣短，舌面光滑少苔，或者體形消瘦干燥者。清代柯琴所撰寫的《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中也有提及，炙甘草湯以“生地為君藥，麥冬為臣藥，甘草為佐使，大劑以峻補真陰，開來學(xué)之滋陰一路也”；清代田宗漢在《醫(yī)寄優(yōu)陰論》中同樣認(rèn)為炙甘草湯的配方是“滋陰之祖方”；清代尤在涇在《傷寒貫珠集》中也有記載，炙甘草湯是“擴建中之制，為陰陽并調(diào)之法”。炙甘草湯本方原是為傷寒變證而設(shè)，后世用來治療心臟系統(tǒng)疾病，方中“心腎相交”“金水相生”“辛甘化陽”“益氣健脾”以補心陰，養(yǎng)心血，實心氣以調(diào)節(jié)心氣血陰陽，恢復(fù)心主血脈之職，緩解“心動悸、脈結(jié)代”之癥。綜合以上諸醫(yī)家綜述可知，炙甘草湯可同時補充氣血、調(diào)整陰陽。

4 炙甘草湯治療難治性便秘機制分析

炙甘草湯基本配方中重用了生地黃、麥冬和人參，這些藥物都具有涼潤的特性，可以滋養(yǎng)陰分和滋生津液，從而增加體內(nèi)的津液，達(dá)到增液行舟之功效。當(dāng)身體缺津液時，舟將不能行駛，氣虛推動舟行的能力也會減弱，因此，使用大棗、炙甘草和人參相互配合，以補充中氣，推動舟行。現(xiàn)代科學(xué)研究也顯示，麥冬可提升免疫力，維穩(wěn)腸道菌群的多樣性。炙甘草湯中麥冬、人參、生地、阿膠亦有增液湯之效，既可以行氣又可以滋補，滋而不膩，益氣養(yǎng)血，行氣的同時也不傷津[5]。馮全管醫(yī)生也曾表述：“火麻仁的性質(zhì)柔和，有利腸含補之功用，對體弱之人由于腸道蠕動減慢、體液不足、便秘難以解決的問題有一定的治療效果。現(xiàn)代藥理研究也證實，火麻仁通過調(diào)整腸道菌群，可以有效地改善便秘癥狀?！狈街泄鹬?nèi)則可以支持脾陽，促進(jìn)脾之運化，外則可以解表，驅(qū)散寒濕。張壽頤也有指出：“桂枝即指肉桂樹的枝條，柔軟纖細(xì)，香氣濃郁，能提升陽氣，治療脾胃虛弱和腹痛。”成無己謂：“生姜味辛甘，專行脾之津液而和營衛(wèi)，藥中用之，不獨專于發(fā)散也。意為生姜的味辛甘，能調(diào)節(jié)脾的津液并調(diào)和營衛(wèi)之氣?！比藚⑽陡省⑽⒖?，溫性，主入脾、肺經(jīng)?！侗静菡吩唬骸叭藚ⅲ瑲馓撗摼隳苎a。”炙甘草味甘，性平，主入脾、胃、肺三經(jīng)?！侗静菡x》中記載：“甘草的甘，主要功效在補土?！侗窘?jīng)》中所述亦是如此?！贝髼椢陡识詼?，主入脾胃經(jīng)?！睹t(yī)別錄》中記載：“補中益氣?！碑?dāng)脾胃功能正常運轉(zhuǎn)時，可以使阿膠、生地等滋陰的藥物得以化解，并以清酒的辛熱通達(dá)血脈，以行藥力并使氣血旺盛，全方藥性平和，補泄兼顧，完全符合病機，且效果顯著?！痘蕽h醫(yī)學(xué)·餐英館治療雜話》曰：“炙甘草湯訣，治癇證，此方主之。老人、虛人、津液枯，大便閉者，此湯主之?！碑?dāng)代國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)也曾指出，“炙甘草湯是益氣滋陰良方，便秘本病主要是氣血津液生化無源陰虧津枯后出現(xiàn)的腸燥問題，炙甘草湯可以生津潤燥，增津養(yǎng)血，從而消除腸道燥結(jié)的問題”[6]。

5 病案舉隅

胡某，女性，15歲，2022年3月22日初診，主訴，間斷便秘10年余。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)便秘，便意差，大便2～3 d一行，質(zhì)地偏干燥，感腹憋脹不適，排便費力，習(xí)慣性使用開塞露或口服番瀉葉泡水幫助排便，患者瘦弱肢體畏寒，平素注意力不易集中，語聲低微，精神倦怠，面色恍白無華，舌淡苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷為便秘，氣陰兩虛證。治療原則為益氣養(yǎng)陰，藥方，熟地15 g，阿膠3 g，太子參10 g，麥冬10 g，炙甘草和桂枝各10 g，火麻仁15 g，女貞子和墨旱蓮各10 g，大棗、玄參、陳皮、香附各10 g，蘇葉6 g，甘草和炒枳殼各10 g，蒲公英15 g及生姜6 g，共5劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。復(fù)診，2022年3月29日，患者反映便秘情況有所改善，但腹部悶脹以及便意受阻的癥狀仍然存在。舌紅苔白，脈細(xì)緩。處方，前方去熟地、女貞子、墨旱蓮，加生地15 g、黃芪10 g、赤芍10 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)10 g、荷葉10 g，每日1劑，早晚以水煎后分服。復(fù)診情況如下，2022年4月8日，患者夜眠欠佳，但排便情況有所改善，每日排便1次，呈黃色軟柱狀。處方，炙甘草15 g、桂枝10 g、阿膠3 g、太子參10 g、麥冬10 g、火麻仁15 g、大棗15 g、玄參15 g、陳皮10 g、香附10 g、蘇葉6 g、炒枳殼10 g、生姜6 g、黃芪10 g、赤芍10 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)10 g、荷葉10 g、熟地10 g和浮小麥15 g，5劑，每日1劑，早晚分服。

患者在接下來的2次復(fù)診中均采用以炙甘草湯為主的處方進(jìn)行調(diào)整治療，便秘情況已明顯改善，排便正常，每日排便1次，便質(zhì)為黃色軟柱狀。

按語：本案例患者主訴間斷排便困難10年余，望診其體型瘦弱伴注意力不集中，精神倦怠，面色恍白無華，舌淡苔白；患者的言語聲調(diào)較低，表現(xiàn)為冷淡和寡言的特征；詢問得知，患者的大便結(jié)實且排便困難，體質(zhì)畏寒。切診其脈細(xì)弱無力，四診合參可診斷為“便秘-氣陰兩虛證”，患者氣血精液津虧虛，腸道干澀，失于濡養(yǎng)，如無水行舟，大便干結(jié)難下。針對本癥，通過炙甘草湯加減實現(xiàn)滋養(yǎng)陰血、潤澤燥熱，并借以推動舟行，增益氣體和輔助陽氣以利于排便。

6 結(jié)語

炙甘草湯適用于營養(yǎng)不良虛性體質(zhì)人群，該類人群羸弱、貧血、能量缺乏、血容量不足、營養(yǎng)不良，同時可伴有心律不齊和難治性便秘等癥。使用炙甘草湯治療難治性便秘，患者需有羸瘦貧血貌、面色憔悴、皮膚干枯、頑固性便秘等癥，同時此類患者通常會有淡白或淡紅舌，舌質(zhì)較黯淡。清朝張景燾在《馤塘醫(yī)話》中指出：“如果舌質(zhì)呈現(xiàn)淡紅無色或者干燥失色，較大可能是胃津受損，氣液無法轉(zhuǎn)化。此時應(yīng)使用炙甘草湯治療?！绷硗?，炙甘草湯的適應(yīng)證還要結(jié)合切脈，脈要細(xì)弱無力或芤大，或細(xì)微、結(jié)代。炙甘草湯作為中醫(yī)傷寒經(jīng)典名方，被歷代醫(yī)家沿用至今，其在治療難治性便秘疾病方面作用較為突出，值得深入探究。

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（編輯：郭曉添）