【摘 要】文章報(bào)道1例77歲女性急性ST段抬高型心肌梗死術(shù)后合并室間隔穿孔患者，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，中醫(yī)辨證論治以益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)救逆為法；西醫(yī)以冠心病二級(jí)預(yù)防、心力衰竭“新四聯(lián)”原則。隨訪3年余，患者精神狀態(tài)可，生活質(zhì)量改善。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；室間隔穿孔；中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號(hào)】R256.2"" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）13-0084-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.13.zgmzmjyyzz202413019

One Case of Acute St-Segment Elevation Myocardial Information Complicated with Ventricular

Septal Perforation Was Treated With Integrated Traditional Chinses and Western Medicine

HE Xinhui1 ZHU Yihan2 LUO ShiHua1 HE Yanqing1 GAO Yan1 LI Yi1*

1.Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese edicine，Kunming 650021，China；

2.Yunnan Provincial Maternal and Child Health Center，Kunming 650021，China

Abstract：

The article reports a case of a 77 years old female patient with acute ST segment elevation myocardial infarction complicated with ventricular septal perforation after surgery. The patient was treated conservatively with a combination of traditional Chinese and Western medicine，and treated according to TCM syndrome differentiation with the methods of supplementing qi and nourishing yin，returning yang to save adverse reactions；Western medicine adheres to the principle of secondary prevention of coronary heart disease and the “new quadruple” of heart failure. After a 3-year follow-up，the patient’s mental state is good and their quality of life improves.

Keywords：

Acute Myocardial Infarction；Ventricular Septal Perforation；Integrated Chinese and Western Medicine

急性心肌梗死合并室間隔穿孔（post infarction ventricular septal rupture，PI-VSR）是少見(jiàn)而致命的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～2%［1］，常發(fā)生于急性心肌梗死（AMI）后1周內(nèi)，預(yù)后不良，且死亡率極高。臨床若出現(xiàn)室間隔穿孔，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)急速變化，導(dǎo)致急性心力衰竭、心臟電風(fēng)暴，甚至心源性休克和死亡［2］。目前外科手術(shù)和介入封堵是PI-VSR有效治療手段，但存在局限性，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇至關(guān)重要，目前爭(zhēng)議較大［3］。2019年5月，我科收治了一例急性ST段抬高型心肌梗死術(shù)后合并室間隔穿孔的患者，診治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者段某，女，77歲，主訴“胸悶胸痛3 d，再發(fā)加重伴大汗1 h”于2019年5月2日入院，既往“糖尿病”病史30年，規(guī)律予門冬30胰島素、拜糖平降糖，空腹血糖7～8mmol/L，餐后2 h血糖13～14mmol/L；個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。查體： T 36.5℃ ，P 81次/分，R 19次/分，BP141/72mmHg，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙下肺可聞及少量散在濕啰音，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度水腫；舌暗，少津，少苔，脈沉細(xì)。入院后急查床旁心電圖提示：①竇性心律，HR 86次/分；②V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高。心肌三項(xiàng)：肌紅蛋白131.4μg/L；肌酸激酶同工酶MB 9.17μg/L；肌鈣蛋白-T 1.86μg/L。中醫(yī)診斷：真心痛（陰竭陽(yáng)脫證）。西醫(yī)診斷：①冠心病，急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死 Killip I級(jí)；②2型糖尿病。急診行冠脈造影檢查示：RCA近、中段70%～80%狹窄，后降支70%-80%狹窄，TIMI血流3級(jí)；LM正常，LAD開(kāi)口40%狹窄，近段95%～99%狹窄，內(nèi)膜不光滑，TIMI血流3級(jí)；LCX長(zhǎng)節(jié)段病變，內(nèi)膜不光滑，狹窄60%～70%，TIMI血流3級(jí)（如圖1所示）。

通過(guò)冠脈造影、心電圖檢查，考慮冠脈“罪犯血管”為前降支（LAD），予前降支近段植入支架1枚，復(fù)查造影TIMI血流3級(jí)（如圖2所示）。術(shù)后予規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防、降糖、控制心衰治療，患者病情平穩(wěn)，查體：心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：腎功103μmol/L，尿素氮13.72μmol/L，鉀4.6mmol/L，糖化血紅蛋白9.21%，肝功能正常，BNP1946pg/mL。

術(shù)后第3天（2019年5月5日）查體：心尖區(qū)可聞及全收縮期3/6 吹風(fēng)樣雜音，心律齊，竇性心律，床旁心臟超聲可見(jiàn)心尖區(qū)室間隔穿孔，直徑約10 mm。同家屬交代病情、存在風(fēng)險(xiǎn)及處理方法，家屬拒絕外科手術(shù)和介入封堵治療，堅(jiān)決要求保守治療；隨即患者出現(xiàn)電風(fēng)暴，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即給予反復(fù)電除顫、控制電風(fēng)暴、鎮(zhèn)靜、抗心力衰竭、中藥回陽(yáng)救逆等治療維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，家屬拒絕IABP泵植入輔助心功能。中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)以冠心病二級(jí)預(yù)防、心衰“金三角”為基礎(chǔ)，藥物如下：阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：Bayer Health Care Manufacturing S.r.l；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685）100 mg ，每天1次；硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：Sanofi Winthrop Industrie；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20171238）75 mg，每天1次；培哚普利叔丁胺片（生產(chǎn)廠家：施維雅制藥；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103382）4 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407）20 mg ，每晚1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）23.75 mg，每天1次；螺內(nèi)酯片（生產(chǎn)廠家：浙江亞太藥業(yè)；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020111）20 mg，每天1次。中醫(yī)在急性期予參麥注射液（生產(chǎn)廠家：云南植物藥業(yè)；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021720）200mL靜滴、參附注射液（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)三九藥業(yè)；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20043117）200mL靜滴以益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)救逆。平穩(wěn)期，中醫(yī)辨證論治予破格救心湯加減（制附子配方顆粒30g，干姜30g，甘草10g，生曬參30g，山萸肉30g，龍骨30g，牡蠣30g，磁石10g，丹參20g，五味子15g，太子參30g，降香10g，赤芍20g）以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫；予參麥注射液、參附注射液（廠家、批號(hào)同前）各100mL靜滴，每天1次。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合藥物保守?fù)尵群蠡颊卟∏榉€(wěn)定，于2019年5月21日病情平穩(wěn)出院。出院后遵循指南規(guī)范化治療，冠心病、心力衰竭藥物如上，糖尿病予甘精胰島素（生產(chǎn)廠家：Sanofi-Aventis Deutschland GmbH；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140053）14 U，每晚1次；門冬胰島素（生產(chǎn)廠家：諾和諾德；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100124）10 U，三餐前注射各1次。中醫(yī)予芪藶強(qiáng)心膠囊（生產(chǎn)廠家：以嶺藥業(yè)；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040141） 4粒/次，每日3次，以益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫。

患者因喘促、呼吸困難，雙下肢水腫反復(fù)住院。2020年1月復(fù)診，EF 31.5%，BNP 2000pg/mL，原基礎(chǔ)上予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（生產(chǎn)廠家：Novartis Farma S.P.A.；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170362）50 mg，每日2次；替代培哚普利叔丁胺片（生產(chǎn)廠家：施維雅制藥；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103382）。2020年12月復(fù)診，EF 45%，BNP 1786pg/mL，原降糖方案加予達(dá)格列凈片（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pharmaceuticals LP；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170118） 10 mg，每日1次。經(jīng)調(diào)整藥物后，患者喘促、呼吸困難、雙下肢水腫癥狀減輕，再住院率降低，生活質(zhì)量改善。隨訪3年余，患者病情一直較平穩(wěn)，于2023年2月因重癥肺炎病逝。

2 討論

急性心肌梗死合并室間隔穿孔（PI-VSR）是少見(jiàn)，但病情兇險(xiǎn)，死亡率極高的并發(fā)癥。研究報(bào)道顯示高齡、女性、糖尿病、前壁心肌梗死、梗死相關(guān)血管完全閉塞、側(cè)支缺乏等是PI-VSR的重要危險(xiǎn)因素［4-5］，本患者與文獻(xiàn)報(bào)道類似，存在多個(gè)危險(xiǎn)因素，廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死且發(fā)作血管完全閉塞后再通，故是室間隔穿孔的高危人群。目前外科手術(shù)和介入封堵術(shù)是降低死亡率的有效方法，本患者拒絕手術(shù)治療，如何平穩(wěn)度過(guò)急性期、提高患者生存率，降低住院死亡率，改善患者預(yù)后是本病治療難點(diǎn)。

本病急性期主要以血管活性藥物、正性肌力藥物、抗心律失常、利尿、IABP泵輔助等治療［6-7］。本患者拒絕IABP泵植入致維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定較困難，通過(guò)電除顫、鎮(zhèn)靜、抑制電風(fēng)暴、維持血壓、糾正急性心力衰竭、參麥注射液、參附注射液等處理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，度過(guò)急性期。急性心肌梗死合并室間隔穿孔，電風(fēng)暴等心血管事件，導(dǎo)致心功能急劇惡化，屬中醫(yī)真心痛、心衰病范疇，急性期心脈閉阻，陰竭陽(yáng)脫是本病主要病機(jī)，當(dāng)予回陽(yáng)救逆、益氣養(yǎng)陰固脫，予參附注射液、參麥注射液靜滴。研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液、參附注射液可改善患者心肌收縮功能、心排量、LVEF等，現(xiàn)代藥理研究［8-10］發(fā)現(xiàn)，參附、參麥注射液具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力，達(dá)到穩(wěn)定血壓、升壓、改善心功能的目的。平穩(wěn)期，冠心病二級(jí)預(yù)防、心衰“金三角”為基礎(chǔ)，予破格救心湯加減口服以扶正固脫，回陽(yáng)救逆。破格救心湯源于李可教授臨證40余年融合四逆湯、龍牡救逆湯、來(lái)復(fù)湯而來(lái)，可挽垂微之陽(yáng)，救暴脫之陰；病危垂死之人五臟六腑氣血陰陽(yáng)脫竭，非破格重用附子、山萸肉、生龍牡等以固陰斂陽(yáng)，回陽(yáng)救逆不能救生死于頃刻，臨床用于救治心力衰竭，療效顯著［11-12］。筆者臨床應(yīng)用中藥以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆原則治療心力衰竭、心肌梗死患者，改善患者癥狀，度過(guò)急性期療效顯著；心肌梗死患者，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，參麥注射液、參附注射液可動(dòng)脈內(nèi)推注50～100 mL；心力衰竭患者，予參麥注射液、參附注射液 100 mL靜滴，每日1次，臨床觀察改善患者心功能、維持血壓相比血管活性藥物持續(xù)性好，不易出現(xiàn)停藥綜合征。

出院后慢病管理尤為重要，需定期隨訪健康宣教，結(jié)合指南調(diào)整藥物。本患者根據(jù)指南，從經(jīng)典“金三角”調(diào)整到“新四聯(lián)”聯(lián)合中藥治療，有效降低再住院率，改善患者生活質(zhì)量。臨床指南對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭（HFrEF）的治療以西藥為主，ACEI/ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑（MRA）為治療HFrEF的“金三角”治療方案，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑新藥涌現(xiàn)和循證不斷積累，治療心力衰竭不斷從“金三角”更新為“新四聯(lián)”療法，臨床研究證實(shí)能更有效降低心衰患者住院率和死亡率，延長(zhǎng)患者生存周期，改善心衰臨床指標(biāo)，“新四聯(lián)”療法優(yōu)于傳統(tǒng)“金三角”方案［13］。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是國(guó)內(nèi)外指南推薦治療心力衰竭的藥物，其具有雙重機(jī)制，可同時(shí)抑制腦啡肽酶和RAAS系統(tǒng)，沙庫(kù)巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性NEP抑制劑LBQ657，抑制腦啡肽酶降解腦啡肽，纈沙坦阻斷AT1受體，從而更有效改善心室重構(gòu)、控制心力衰竭［14-15］，臨床療效顯著，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后；達(dá)格列凈片一方面促進(jìn)葡萄糖從尿液中排泄，達(dá)到降糖目的；另一方面促進(jìn)尿鈉排泄和滲透性利尿，降低心肌負(fù)荷，改善心內(nèi)膜下血流，減輕左心心室重構(gòu)，從而使心衰患者獲益［13］。芪藶強(qiáng)心膠囊有益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫功效，可改善心力衰竭癥狀，現(xiàn)代藥理研究［16］發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊有保護(hù)心臟微循環(huán)，抑制心室重構(gòu)，改善腎臟水代謝，提高心臟功能。臨床中，上述三種藥物常聯(lián)合應(yīng)用治療心力衰竭，療效確切［17-19］。

3 總結(jié)

急性心肌梗死合并室間隔穿孔（PI-VSR）死亡率高，目前治療有藥物保守、介入封堵、外科手術(shù)，但成功率低。本案例通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆為法，西醫(yī)以冠心病二級(jí)預(yù)防、心力衰竭“新四聯(lián)”原則，規(guī)范的慢病管理，提高患者生存率，改善生存質(zhì)量，是本案例成功的關(guān)鍵。筆者通過(guò)分享中西醫(yī)結(jié)合治療PI-VSR患者，供臨床學(xué)者借鑒。

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（編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院“卓越青年人才計(jì)劃（復(fù)合型）”項(xiàng)目（編號(hào)：云中附黨字［2022］3號(hào)）；云南省科技廳中醫(yī)聯(lián)合項(xiàng)目-青年項(xiàng)目（202001AZ070001-094）；云南中醫(yī)藥大學(xué)校院聯(lián)合基金項(xiàng)目（XYLH202346）。

作者簡(jiǎn)介：何昕徽（1990—），男，漢族，碩士，醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难芗膊　-mail：1152902652@qq.com

通信作者：李易（1964—），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难芗膊?。E-mail：luotuozlj@163.com