戴勇++曾崎岡++段晨霞++符子藝++老昌輝

【摘要】目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期的臨床療效及對(duì)T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白變化的影響。方法：將60例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上服用補(bǔ)腎培元膠囊，觀察患者的臨床療效及肺功能、生活質(zhì)量等改變及對(duì)患者的T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白變化的影響。結(jié)果：治療組總有效率為933%，高于對(duì)照組的767%（P<005）；治療組的肺功能指標(biāo)（FEV1、FVC）及生活質(zhì)量評(píng)估改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<005），且治療組T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白改善較對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<005）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合對(duì)改善慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期腎陽(yáng)虛證患者臨床癥狀及肺功能療效確切，同時(shí)對(duì)細(xì)胞免疫功能存在顯著促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；慢性阻塞性肺病；T細(xì)胞亞群；免疫球蛋白

【中圖分類號(hào)】R563【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）19-0017-04

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種表現(xiàn)為不可逆性的氣流受限為特點(diǎn)的疾病，具有發(fā)病率、病死率高等特征。目前研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性氣道炎癥性改變是本病發(fā)生發(fā)展的原因[1]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[2]，COPD患者普遍存在免疫功能低下，提高機(jī)體免疫能力可延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展。T淋巴細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，而且還是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，其中輔助性T淋巴細(xì)胞（CD4+）和抑制性T淋巴細(xì)胞（CD8+）對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。CD4+/CD8+比值降低是機(jī)體免疫功能下降的重要標(biāo)志，下降程度與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后不良密切相關(guān)。大量研究發(fā)現(xiàn)[1]，COPD患者的淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+的比值明顯低于健康者，提示COPD患者存在細(xì)胞免疫功能異常。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[4]，T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與氣流受限的程度呈負(fù)相關(guān)，最終會(huì)導(dǎo)致肺功能下降。因此，T淋巴細(xì)胞亞群的失常在COPD發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。

近年來，補(bǔ)腎培元膠囊在我院廣泛應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期（腎陽(yáng)虛型）患者，取得了滿意的臨床療效，本研究在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合補(bǔ)腎培元膠囊對(duì)患者生活質(zhì)量、肺功能改善，以及對(duì)T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白變化的影響特點(diǎn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2014年1月至2014年12月于我院呼吸內(nèi)科門診就診的COPD穩(wěn)定期腎陽(yáng)虛證患者共60例。以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組30例中男26例，女4例，年齡為44～75歲，平均（6110±820）歲，病程為1～145年，平均（770±354）年；身高為148～176cm，平均（16410±716）cm；體重為40～75Kg，平均（5740±1140）Kg。對(duì)照組30例中男25例，女5例，年齡為52～75歲，平均（6397±683）歲，病程為25～15年，平均（795±347）年；身高153～175cm，平均（16455±500）cm；體重為41～73Kg，平均（5740±964）Kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]中描述：慢性咳嗽、咯痰和（或）呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史（吸煙、環(huán)境職業(yè)污染）；存在不完全可逆性氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<07）。且參照GOLD（2011）指南中相關(guān)描述，納入肺功能嚴(yán)重度分級(jí)（Ⅲ-Ⅳ），及進(jìn)一步作綜合評(píng)估分級(jí)（A-D）。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南〈中醫(yī)病證部分〉》“肺脹病”[5]制定。主癥：①畏寒肢冷；②脛酸膝軟。次癥：①面色白或黧黑；②眩暈耳鳴；③小便清長(zhǎng)；④舌質(zhì)淡苔白滑；⑤脈沉遲無力。具備全部二項(xiàng)主癥，兼具二項(xiàng)以上（含二項(xiàng)）次癥者，屬腎陽(yáng)虛證。排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、中風(fēng)、心肌梗死、腫瘤等疾病的患者，嚴(yán)重呼吸衰竭需要呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣者，有其他心肺疾病者。

13治療方法對(duì)照組參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]給予西醫(yī)常規(guī)治療，即維持使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑噻托溴銨（商品名：思力華，勃林格殷格翰公司，批號(hào)：H20100194），每次l粒，每日1次；或合并使用吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑布地奈德福莫特羅粉吸入劑160/45（商品名：信必可都保，瑞典阿斯利康公司，每吸含布地奈德160μg，含福莫特羅45μg，批號(hào)：H20090773），每次l吸，每日2次。治療組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上，服用院內(nèi)制劑補(bǔ)腎培元膠囊（批號(hào)：粵Z20070308），每日3次，每次3粒。兩組療程均為3個(gè)月。

14觀察項(xiàng)目觀察治療前后兩組在肺功能，包括用力肺活量（FVC）、1s用力呼氣容積（FEV1），生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)量表，六分鐘步行距離（6MWD），中醫(yī)證候積分及療效評(píng)估等方面的變化情況，以及治療前后T細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）的變化情況。

15療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定。臨床控制：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀消失，肺部體征消失或恢復(fù)到發(fā)病前水平，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，療效指數(shù)≥90%。顯效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部干、濕性啰音顯著減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯改善，60%≤療效指數(shù)<90%。有效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，肺部干、濕性啰音減少，30%≤療效指數(shù)<60%。無效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀無改善或減輕不明顯，肺部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查與治療前比較無改善，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)癥狀積分值-治療后中醫(yī)癥狀積分值） /治療前中醫(yī)癥狀積分值×100%。

16統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS190統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3]±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組臨床療效比較治療組總有效率為767%，對(duì)照組為933%，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。詳見表1。

22兩組肺功能比較兩組治療前肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>005）。對(duì)照組治療后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯改善，治療組在治療前后肺功能變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），治療組對(duì)肺功能的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。詳見表2。

23生活質(zhì)量積分比較兩組治療前CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>005）。對(duì)照組治療后CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)未見明顯改善，治療組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)前后變化顯著，且同組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<005），治療組對(duì)生活質(zhì)量的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。詳見表3。

246MWD、中醫(yī)證候積分比較兩組治療前6min步行距離、中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。對(duì)照組治療后6min步行距離、中醫(yī)證候積分未見明顯改善，治療組患者6min步行距離、中醫(yī)證候積分前后變化顯著，且同組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），治療組對(duì)6min步行距離、中醫(yī)證候積分的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。詳見表4。

25T細(xì)胞亞群變化比較兩組治療前T細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。對(duì)照組治療后T細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)較治療前有所改善（P<005），但治療組T細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)前后變化較為顯著，且同組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），治療組對(duì)T細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。詳見表5。

26免疫球蛋白變化比較兩組治療前免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。對(duì)照組治療后免疫球蛋白水平未見改善（P>005），而治療組IgG、IgA、IgM前后變化較為顯著，且同組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。詳見表6。

3討論

COPD是呼吸系統(tǒng)中的常見病、多發(fā)病，因肺功能呈進(jìn)行性衰退，且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，故應(yīng)大力加強(qiáng)COPD的干預(yù)治療，尤其是穩(wěn)定期的干預(yù)[7]。本病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前多認(rèn)為COPD的形成源于呼吸系統(tǒng)對(duì)外源性損傷因子所發(fā)生的炎癥防御反應(yīng)，包括固有和適應(yīng)性的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)釋放多量炎性細(xì)胞、因子，破壞氣管結(jié)構(gòu)，炎癥加劇和浸潤(rùn)，管腔纖細(xì)狹窄或扭曲擴(kuò)張，氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)的過程，導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，最終產(chǎn)生氣流受限等一系列病變。中醫(yī)藥對(duì)COPD穩(wěn)定期有肯定療效，其通過對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫多環(huán)節(jié)、多途徑的調(diào)節(jié)來預(yù)防COPD進(jìn)一步加重，具有良好的發(fā)展前景。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD屬于“肺痿”、“喘證”、“肺脹”等范疇，其反復(fù)感受外邪，咳喘日久，損傷肺氣致肺氣虛，肺金不能生腎水而腎亦虛。根據(jù)中醫(yī)治療原則，疾病穩(wěn)定期重在調(diào)理肺腎，固本為要，以防止疾病反復(fù)發(fā)作，降低病死率，延長(zhǎng)病人存活期、提高生活質(zhì)量的重要措施。采用中西醫(yī)結(jié)合的治療手法，在常規(guī)西藥方案療程中輔以中醫(yī)藥辨證施治，達(dá)到宣肺止咳、潤(rùn)肺平喘、調(diào)和陰陽(yáng)等目的，可促進(jìn)患者病愈。本研究中所采用的補(bǔ)腎培元膠囊，是由全國(guó)名老中醫(yī)老昌輝主任的經(jīng)驗(yàn)方化裁而來，由中藥熟地、肉蓯蓉、核桃仁、黨參、甘草等六味中藥組成，方中黨參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺，且有調(diào)節(jié)免疫的作用；熟地黃養(yǎng)陰；肉蓯蓉、核桃仁補(bǔ)肺腎、益精髓、兼顧陰陽(yáng)。組方以益腎培元固本為主要治法，以對(duì)抗肺腎兩虛、氣虛失納之候，且兼顧陰陽(yáng)，內(nèi)外相合，標(biāo)本兼治。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療后臨床總有效率優(yōu)于單純西醫(yī)治療，可明顯改善患者的呼吸困難、喘息、咳嗽、咳痰等癥狀，降低患者CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)，并可顯著提高6min步行距離，在提高生活質(zhì)量水平、改善生活質(zhì)量的同時(shí)，增強(qiáng)了患者的治療信心?，F(xiàn)代藥理研究[8]也證實(shí)補(bǔ)腎培元膠囊組方中的甘草、黨參等藥物具有解除支氣管痙攣，鎮(zhèn)靜咳嗽中樞，減少支氣管分泌物等藥理作用，從而對(duì)改善患者氣道狹窄、粘液分泌及聚集起到一定臨床療效。

COPD的氣流受限主要以肺功能指標(biāo)中FEV1、FVC作為診斷依據(jù)，因而FEV1、FVC變化占據(jù)了重要地位，尤其在使用治療藥物改善氣道狹窄、重構(gòu)后，常以FEV1、FVC的變化值來判斷藥物療效。研究結(jié)果顯示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，服用補(bǔ)腎培元膠囊，對(duì)改善COPD患者的肺功能指標(biāo)，尤其是FEV1、FVC兩大主要肺功能衡量指標(biāo)均明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，提示補(bǔ)腎培元膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療或可一定程度上減輕氣道長(zhǎng)期慢性炎癥刺激所致平滑肌收縮、痙攣，從而延緩氣道受損進(jìn)程，進(jìn)一步改善肺功能狀況。

COPD病程漫長(zhǎng)，穩(wěn)定期是COPD患者常見的狀態(tài)，此期患者病情雖穩(wěn)定，但氣道慢性炎癥、進(jìn)行性呼吸困難的持續(xù)存在，極易造成患者免疫力低下等特點(diǎn)，如此時(shí)不加以積極干預(yù)治療，其結(jié)局必然導(dǎo)致反復(fù)急性加重感染、肺功能及生活質(zhì)量的持續(xù)惡化。在免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)中，CD4+、CD8+以及免疫球蛋白具有重要意義。CD4+為輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，具有促進(jìn)B細(xì)胞生成抗體和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活化等功能，而CD8+為抑制/殺傷T淋巴細(xì)胞，作用與CD4+細(xì)胞相反，正常機(jī)體中CD4+/CD8+維持一定比例，使機(jī)體免疫處于平衡狀態(tài)，當(dāng)比例失調(diào)則可能誘發(fā)免疫功能紊亂[9]。本研究顯示，治療組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合補(bǔ)腎培元膠囊可能通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群數(shù)量及比例，從而提高機(jī)體免疫功能，且兩組CD4+變化較為顯著，而CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)量變化不明顯，提示補(bǔ)腎培元膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可能主要增強(qiáng)CD4+T細(xì)胞的作用，提高其免疫功能，而對(duì)B細(xì)胞免疫功能促進(jìn)作用較弱，有關(guān)機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

IgG、IgA、IgM是機(jī)體中最為重要的免疫球蛋白組分，其殺菌、溶菌、促吞噬和凝集作用是維持機(jī)體免疫功能的重要部分[9]。研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者服藥后血清免疫球蛋白較對(duì)照組明顯升高，且以IgG升高最為明顯，有研究顯示[10]COPD患者的免疫球蛋白升高主要以IgG反應(yīng)為主，而健康吸煙者免疫球蛋白的升高主要以IgA為主，研究結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道相符。方中黨參、熟地黃、肉蓯蓉等藥合用具有益肺養(yǎng)陰固腎之效，與上述腎陽(yáng)虛的機(jī)制相符，服藥前后免疫球蛋白的變化提示西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合補(bǔ)腎培元膠囊對(duì)COPD患者的細(xì)胞免疫和體液免疫均有一定增強(qiáng)和調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)外周血中白細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)非特異性免疫反應(yīng)。

4結(jié)論

運(yùn)用補(bǔ)腎培元膠囊治療本病療效確切，可顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善肺功能指標(biāo)，同時(shí)對(duì)患者免疫功能提升具有一定作用，這可能與其具有的抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用有關(guān)。本研究雖觀察周期較短，但初步說明補(bǔ)腎培元膠囊能提高COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量、改善免疫功能，值得臨床應(yīng)用，但今后仍需擴(kuò)大樣本量，以深入探討其療效及機(jī)理。

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（編輯：陶希睿）