周凱華

【摘要】 目的 探討術(shù)中冰凍切片病理診斷對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值。方法 收集2020年1月—2022年11月南京市高淳中醫(yī)院收治的25例甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)常規(guī)石蠟切片病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床病理資料進(jìn)行分析，將術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果與術(shù)中冰凍切片的病理診斷結(jié)果進(jìn)行對比，分析兩者符合率。結(jié)果 25例標(biāo)本術(shù)中，冰凍切片病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌24例，1例因組織有鈣化，冰凍切片制片不佳延遲診斷，術(shù)中冰凍切片病理診斷符合率為96%。結(jié)論 術(shù)中冰凍切片病理診斷對甲狀腺微小乳頭狀癌有較高的符合率，可為外科手術(shù)方案的選擇提供重要依據(jù)，具有一定的診斷價值，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；微小乳頭狀癌；冰凍切片；病理診斷

文章編號：1672-1721（2024）16-0073-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R736.1

隨著人們生活水平的提高、健康體檢意識增強(qiáng)及彩色多普勒超聲技術(shù)發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)病例增多。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占甲狀腺癌病理類型的85%以上。其中，甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌最常見的病理類型，被世界衛(wèi)生組織定義為最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌。有報道稱，甲狀腺微小乳頭狀癌占甲狀腺乳頭狀癌近1/2[1]。甲狀腺外科手術(shù)往往依據(jù)術(shù)中冰凍切片病理診斷結(jié)果決定手術(shù)方式及切除的范圍[2]。甲狀腺微小乳頭狀癌病灶較小，較為隱匿，臨床上一般沒有癥狀，容易漏診甚至誤診[3]。因此，掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍切片病理診斷技術(shù)對患者手術(shù)方式選擇尤為重要。本研究對南京市高淳中醫(yī)院25例甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)常規(guī)石蠟切片病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)中冰凍切片病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南京市高淳中醫(yī)院2020年1月—2022年11月25例因甲狀腺結(jié)節(jié)行術(shù)中冰凍切片病理檢查患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后石蠟切片最終病理診斷均為甲狀腺微小乳頭狀癌，其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例、合并甲狀腺濾泡性腺瘤1例、合并橋本甲狀腺炎

3例。大部分患者無原發(fā)病灶臨床癥狀，部分患者因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺小結(jié)節(jié)而來醫(yī)院就診，要求外科手術(shù)治療。本組病例中，男性患者4例，女性患者14例，男女患者性別比為1∶3.5；患者年齡30～59歲；病灶直徑0.2 ～

1.0 cm；雙側(cè)癌患者7例，多中心性癌患者2例，其余患者為單側(cè)甲狀腺單個病灶。

1.2 方法

全部病理標(biāo)本均為外科手術(shù)切除后立即送檢的組織，經(jīng)快刀（刀片鋒利）0.2 cm間隔平行書頁狀切開，查找可疑病灶，最大切面取材組織塊，以O(shè)CT包埋劑包埋后置于托物臺，放入徠卡CM1950型恒冷冰凍切片機(jī)-20 ℃冷凍5 min，5 μm切片，固定液固定1 min，蘇木精-伊紅染色液染色，顯微鏡下觀察冰凍切片。用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的中性福爾馬林固定液固定冰凍切片后剩下的病灶組織，徠卡ASP300S脫水機(jī)脫水，石蠟包埋組織塊，切片厚度4 μm，蘇木精-伊紅染色，顯微鏡下觀察做出病理診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017版世界衛(wèi)生組織內(nèi)分泌腫瘤分冊甲狀腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片病理診斷均由副高級以上病理診斷醫(yī)師閱片分析，在顯微鏡下觀察評估。將術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果與術(shù)中冰凍切片的病理診斷結(jié)果進(jìn)行對比，分析兩者符合率。

病理診斷判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合，術(shù)中冰凍切片病理診斷結(jié)果與術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果一致；（2）延遲診斷，術(shù)中冰凍切片無法明確病理診斷，需等待常規(guī)石蠟切片病理診斷。

2 結(jié)果

本研究25例標(biāo)本術(shù)中，冰凍切片24例病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，1例因組織有鈣化、冰凍切片制片不佳而延遲診斷。術(shù)中冰凍切片病理診斷與術(shù)后石蠟切片病理診斷符合率為96%。術(shù)中全部行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后有7例檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

大體標(biāo)本肉眼所見，大部分為邊界不清、質(zhì)地硬的灰白色結(jié)節(jié)，直徑0.2 ～1.0 cm，顆粒狀，部分病例可見鈣化，標(biāo)本切面有的似瘢痕，呈星狀外觀。

顯微鏡下，大部分可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭較長，分支多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞核比周圍非腫瘤性濾泡細(xì)胞大，核擁擠，相互重疊，排列不整齊，部分病例毛玻璃樣核不明顯，部分病例可見核溝、核內(nèi)假包涵體、砂粒體及鈣化灶，多數(shù)病例可見纖維化，可見腫瘤細(xì)胞浸潤于瘢痕樣纖維組織中。

3 討論

近年來，甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率呈上升趨勢[4]，受到了醫(yī)療界廣泛關(guān)注。如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療甲狀腺微小乳頭狀癌，提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，讓患者獲得最大受益，成為人們關(guān)心的問題。

甲狀腺乳頭狀癌是向濾泡細(xì)胞分化的惡性甲狀腺上皮性腫瘤，具有特征性的細(xì)胞核，顯微鏡下特征為乳頭樣外觀（乳頭中心含有纖維血管軸心）和特征性的細(xì)胞核，細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，胞質(zhì)透明或毛玻璃樣，常見核溝及核內(nèi)假包涵體，可見小的核仁。甲狀腺微小乳頭狀癌被定義為腫瘤直徑≤1 cm的乳頭狀癌[5]。本組甲狀腺微小乳頭狀癌病例多為其他病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺濾泡性腺瘤等或體檢偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而行術(shù)中快速冰凍切片檢查出。本組25例術(shù)中冰凍切片病理診斷與術(shù)后石蠟切片病理診斷比較，術(shù)中快速冰凍切片病理診斷符合率為96%。1例因組織有鈣化，組織太硬，制片不佳而導(dǎo)致延遲診斷。25例病理標(biāo)本術(shù)后石蠟切片病理診斷均為甲狀腺微小乳頭狀癌。本組病例有較高的符合率，提示術(shù)中冰凍切片病理檢查對甲狀腺微小乳頭狀癌具有一定的診斷價值，可以對外科手術(shù)方式的選擇提供重要依據(jù)。如果術(shù)中冰凍切片病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，則外科手術(shù)方式一般選擇患側(cè)腺葉及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]；如果術(shù)中冰凍切片病理診斷為良性結(jié)節(jié)，則手術(shù)切除結(jié)節(jié)即可。

由于術(shù)中冰凍切片與石蠟切片在組織處理上的差異，“毛玻璃樣”核是福爾馬林固定的人工假象[7]。部分腫瘤細(xì)胞在冰凍切片中“毛玻璃樣”核等細(xì)胞核的特征不明顯，給診斷帶來了一定的難度，往往需要根據(jù)其他病理特征綜合判斷，如腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長、促間質(zhì)纖維組織增生反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)異型性等[8]。對甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)行冰凍切片診斷時，需在纖維增生的背景中仔細(xì)尋找乳頭狀癌的病變。甲狀腺乳頭狀癌作為一種惡性腫瘤，往往有浸潤性生長，其模式有在正常濾泡之間浸潤性生長和在纖維組織之間浸潤性生長。這2種浸潤模式在冰凍切片中能夠很好地體現(xiàn)出來，為甲狀腺乳頭狀癌的冰凍切片病理診斷掃清了障礙[9]。

目前普遍認(rèn)為甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后較好，但作為生物學(xué)行為的惡性腫瘤，仍有轉(zhuǎn)移風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計，0.3 cm甚至0.2 cm的病灶也可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[10]。本組病例全部行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后有7例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.9%。甲狀腺乳頭狀癌最小病灶僅0.2 cm，已經(jīng)出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，掌握甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍切片的病理診斷要點，避免出現(xiàn)漏診甚至誤診，避免給患者造成二次手術(shù)的痛苦，是正確治療及術(shù)中選擇手術(shù)方式的重要前提。

術(shù)中冰凍切片一般自病理標(biāo)本送達(dá)病理科之后30 min內(nèi)可得出病理診斷結(jié)果，明確病變良惡性質(zhì)并分型，而術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷常需3～5個工作日。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查有一定的局限性，容易受取材、冰凍切片制片質(zhì)量及閱片病理醫(yī)師經(jīng)驗等多重影響，尚不能與術(shù)后石蠟切片病理診斷完全符合。導(dǎo)致兩者不符合的可能因素有：術(shù)中冰凍病理標(biāo)本取材不足，術(shù)中冰凍切片由于時限性，往往僅取材1～2塊具有代表性的病灶組織塊，極少進(jìn)行標(biāo)本全部取材，病灶結(jié)節(jié)較小時往往容易遺漏病變；術(shù)中冰凍切片制片缺陷，術(shù)中冰凍切片由于組織經(jīng)過低溫冷凍，病理切片質(zhì)量相對常規(guī)石蠟切片較差，容易出現(xiàn)切面不完整、有皺折、染色對比欠佳等情況，出現(xiàn)細(xì)胞核大、冰晶等人為假象；病理診斷醫(yī)師對術(shù)中冰凍切片評估不足，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不好，因個人經(jīng)驗差異而存在一定的主觀性，會出現(xiàn)漏診甚至誤診的情況。

做好以下工作，有助于提高甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍切片病理診斷的符合率。（1）術(shù)前臨床手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)地填寫術(shù)中冰凍切片病理申請單，如甲狀腺B超檢查情況，甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置等信息，讓病理醫(yī)生了解臨床資料。必要時病理醫(yī)生親自去病床前檢查病人，有助于做出正確的術(shù)中冰凍切片病理診斷。簽發(fā)術(shù)中冰凍切片病理報告的病理醫(yī)生應(yīng)親自參加取材，查看病理標(biāo)本。（2）術(shù)中冰凍切片取材要仔細(xì)。甲狀腺微小乳頭狀癌病灶較小，如果病理醫(yī)生取材沒有取到腫瘤病灶，就會出現(xiàn)漏診的情況；如果對腫瘤病變大體病理標(biāo)本特點不熟悉，對大體標(biāo)本取材時切開標(biāo)本層次過厚，也容易造成病理取材時的漏診。本組25例術(shù)中快速冰凍切片送檢標(biāo)本肉眼觀察有以下特點：大部分甲狀腺微小乳頭狀癌標(biāo)本切面為灰白色，仔細(xì)觀察標(biāo)本切面可見顆粒感，質(zhì)地硬，部分結(jié)節(jié)可見鈣化，伴星狀瘢痕外觀。對甲狀腺微小乳頭狀癌病理標(biāo)本切面特征的細(xì)微識別是正確病理診斷的第一步。取材時，應(yīng)用快刀（刀片須鋒利）對送檢的甲狀腺病理標(biāo)本以2 mm厚度呈書頁狀平行切開，充分觀察，并配合指腹輕輕觸摸病灶結(jié)節(jié)的質(zhì)地。若發(fā)現(xiàn)以上特征的結(jié)節(jié)，均應(yīng)取材制成術(shù)中冰凍切片。做到以上幾點，基本不會漏掉微小病灶。（3）提高術(shù)中冰凍切片制片的質(zhì)量。沒有高質(zhì)量的切片，就沒有正確的病理診斷。送檢標(biāo)本不能用福爾馬林固定液浸泡，取材組織塊應(yīng)快速低溫冰凍，防止有冰晶產(chǎn)生。病理技術(shù)員應(yīng)熟練操作冰凍切片機(jī)，及時更換切片染色用的試劑，把握好染色時間，保證切片質(zhì)量。對制片不佳的切片，一定要重新制片于顯微鏡下觀察，不可勉強(qiáng)發(fā)出病理報告。必要時與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通，等待術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷。若標(biāo)本有鈣化，應(yīng)取鈣化周圍的軟組織冰凍制片，鈣化區(qū)域常規(guī)脫鈣處理后再明確病理診斷。（4）診斷方面，熟練掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。本組病例大部分可見鏡下密集增生的乳頭或腺管狀腫瘤細(xì)胞，纖維化背景中穿插著不規(guī)則的僵硬的腺腔，可見腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長的推擠邊界，乳頭細(xì)長、分支多，并有纖維血管軸心，腫瘤細(xì)胞排列擁擠、重疊，部分可見核溝及核內(nèi)包涵體。冰凍切片中對核的觀察往往不清晰，甲狀腺乳頭狀癌分為微小乳頭狀癌、包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化亞型、篩狀-桑葚樣型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、靴釘型、實性/梁狀型、嗜酸細(xì)胞型、沃辛瘤樣型、透明細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、結(jié)節(jié)性筋膜炎樣型等多個亞型[11]。病理醫(yī)生應(yīng)全面細(xì)致閱片，不得遺漏玻片任何地方。2名以上有經(jīng)驗的病理醫(yī)生共同參與閱片診斷，使冰凍切片結(jié)果更客觀。

甲狀腺微小乳頭狀癌常常需要與以下幾種情況鑒別。（1）與濾泡上皮乳頭狀增生鑒別。甲狀腺乳頭狀癌的特點是乳頭有纖維血管軸心，而且分支多，乳頭纖細(xì)；核擁擠、重疊，可見核溝、核內(nèi)假包涵體；砂粒體存在，常常提示乳頭狀癌；可見浸潤性生長，侵犯周圍組織。乳頭狀增生時，增生濾泡上皮較一致，立方形，無異型，排列整齊，形成寬、短的乳頭，不向周圍組織侵犯。（2）濾泡亞型乳頭狀癌與濾泡性腫瘤的鑒別。濾泡亞型乳頭狀癌指完全或幾乎全由濾泡結(jié)構(gòu)組成的乳頭狀癌，具有乳頭狀癌的所有細(xì)胞核特征，鑒別主要依靠特征性細(xì)胞核的形態(tài)特點（如核溝、核內(nèi)假包涵體等）及間質(zhì)中出現(xiàn)的砂粒體。濾泡性腫瘤無包膜浸潤或無血管浸潤，無乳頭狀癌核的改變。濾泡亞型乳頭狀癌的診斷關(guān)鍵是找到包膜浸潤或血管的浸潤，無乳頭狀癌結(jié)構(gòu)和核的改變。（3）與轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌的鑒別。肺、腎、乳腺、卵巢、消化道等處乳頭狀癌偶可轉(zhuǎn)移至甲狀腺。這些轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌的腫瘤細(xì)胞異型性大，但無甲狀腺乳頭狀癌特征性的核改變，核分裂像易見。（4）甲狀腺微小乳頭狀癌與髓樣癌的乳頭狀型的鑒別。后者腫瘤細(xì)胞由1層或多層上皮或梭形細(xì)胞沿血竇排列，構(gòu)成寬窄不一的束帶結(jié)構(gòu)，有的呈假乳頭狀排列，間質(zhì)有豐富的血管和透明變性的膠原纖維，可見淀粉樣物質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積是髓樣癌的特征之一，是病理診斷髓樣癌的重要依據(jù)。

綜上所述，術(shù)中冰凍切片病理診斷對甲狀腺微小乳頭狀癌有較高的符合率，可為外科手術(shù)方案的選擇提供重要依據(jù)，具有一定的診斷價值，值得推廣。術(shù)中冰凍切片為甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的重要技術(shù)手段。規(guī)范化取材、良好的制片質(zhì)量、仔細(xì)識別顯微鏡下特點、重視甲狀腺微小乳頭狀癌各種亞型特點及其鑒別診斷，有利于提高診斷的準(zhǔn)確率和符合率。

參考文獻(xiàn)

[1] MIYAUCHI A，ITO Y，ODA H.Insights into the management of papillary microcarcinoma of the thyroid[J].Thyroid，2018，28（1）：23-31.

[2] 張海巍.甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍病理診斷分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（36）：159-161.

[3] 史宇.甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理未能診斷的原因[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（30）：54-55.

[4] BRAY F，F(xiàn)ERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[5] 陳杰.臨床病理診斷與鑒別診斷：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：22-25.

[6] 高明，葛明華，嵇慶海，等.甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）[J].中國腫瘤臨床，2016，43（10）：405-411.

[7] 劉彤華，劉復(fù)生.疑難外科病理診斷與鑒別診斷[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：833.

[8] 紀(jì)小龍，吉米.甲狀腺病理診斷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：117-118.

[9] 勾國華.甲狀腺乳頭狀癌病理診斷的一些思考[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（1）：124.

[10] 代海平，姚慧欣，等.甲狀腺微小癌術(shù)中冰凍取材及診斷體會[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（2）：188.

[11] LIOYD R V，OSAMURA R Y.WHO classification of tumours of endocrine organs[M].Lyon：World Health Organization Press，2017：81-91.