陳霖

【摘要】 目的 探討直徑2～3 cm腎結(jié)石采用負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療的有效性及安全性。方法 選取2019年1月—2022年12月建甌市立醫(yī)院收治的57例直徑2～3 cm腎結(jié)石患者，根據(jù)是否聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘分成對(duì)照組（28例）和研究組（29例）。對(duì)照組采用輸尿管軟鏡治療，研究組采用負(fù)壓吸引鞘+輸尿管軟鏡治療，比較2組圍手術(shù)期指標(biāo)、腎功能、疼痛程度、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，布雷格曼舒適量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）評(píng)分更高（P<0.05）。術(shù)后1 d，2組血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平均升高，但研究組較對(duì)照組低（P<0.05）。2組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分較術(shù)前降低，且研究組較對(duì)照組更低（P<0.05）。研究組結(jié)石清除率較對(duì)照組更高（P<0.05）。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低（P<0.05）。結(jié)論 負(fù)壓吸引鞘+輸尿管軟鏡應(yīng)用于直徑2～3 cm腎結(jié)石治療中，可縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高患者舒適度，緩解疼痛程度，提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生，且對(duì)腎功能的影響較小。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓吸引鞘；輸尿管軟鏡；腎結(jié)石；有效性；安全性

文章編號(hào)：1672-1721（2024）16-0023-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R692.4

腎結(jié)石為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，容易造成尿路堵塞，引發(fā)腎內(nèi)積水，使患者出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀。隨著病情不斷發(fā)展，該病可能發(fā)展為尿毒癥，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。直徑2～3 cm腎結(jié)石患者常采用輸尿管軟鏡手術(shù)進(jìn)行治療。該手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血風(fēng)險(xiǎn)小，患者更容易接受，但需要操作者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富，避免出現(xiàn)感染、大出血等并發(fā)癥。若出現(xiàn)結(jié)石殘留、尿膿毒血癥、軟鏡鞘盲等，會(huì)對(duì)輸尿管造成損傷，延長患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。負(fù)壓吸引鞘+輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm腎結(jié)石能夠使患者腎盂高壓降低。負(fù)壓吸引鞘能夠隨著輸尿管鏡被動(dòng)彎曲，到達(dá)腎盞各處，具有理想的吸引效果，可提高清石效率，減少并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究對(duì)57例直徑2～3 cm腎結(jié)石患者進(jìn)行分析，探討負(fù)壓吸引鞘+輸尿管軟鏡治療的臨床可行性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取建甌市立醫(yī)院2019年1月—2022年12月收治的57例直徑2～3 cm腎結(jié)石患者，根據(jù)是否聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘分為對(duì)照組（28例）與研究組（29例）。對(duì)照組中男性17例，女性11例；年齡37～65歲，平均（42.91±3.69）歲；結(jié)石位置，腎盂9例，腎盞19例。研究組中男性16例，女性13例；年齡38～64歲，平均（42.86±

3.67）歲；結(jié)石位置，腎盂10例，腎盞19例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT檢查確診；符合手術(shù)指征；患者及其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：身體畸形、過度肥胖者；心肺功能異常者；存在手術(shù)禁忌者；凝血功能異常者。

1.3 方法

2組患者術(shù)前給予營養(yǎng)支持，對(duì)感染情況進(jìn)行嚴(yán)格控制。

對(duì)照組采用輸尿管軟鏡治療。術(shù)前將F6號(hào)DJ管放置于患者的輸尿管中，麻醉方式采用全身麻醉，取截石位。經(jīng)尿道置入輸尿管軟鏡，直至膀胱，再將DJ管拔出，插入導(dǎo)絲到腎盂，順著導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡鞘放入與腎盂輸尿管距離0.5～1.0 cm處，對(duì)患側(cè)輸尿管是否出現(xiàn)腫物進(jìn)行探查。使用100 W狄激光將結(jié)石擊碎，使用套石籃將較大殘石去除。退出輸尿管軟鏡，留置DJ管。

研究組采用負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。置入輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘，與外端相連接，中心負(fù)壓，碎石操作與對(duì)照組相同。將結(jié)石擊碎后調(diào)節(jié)中心負(fù)壓，對(duì)鞘斜管進(jìn)行控制，將結(jié)石碎末從控壓孔處吸出。完成碎石操作后，仔細(xì)探查各盞的情況，確定是否存在殘余結(jié)石，完成手術(shù)后留置F6號(hào)DJ管。術(shù)后對(duì)患者的腎功能、血常規(guī)等進(jìn)行復(fù)檢。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，確定無明顯殘石后，將DJ管拔出。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，采用BCS量表對(duì)2組術(shù)后舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為4分，得分越高則患者舒適度越高。（2）腎功能。術(shù)前、術(shù)后1 d分別采集患者靜脈血（清晨空腹，3 mL），離心轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，半徑設(shè)置為15 cm，10 min后取上層清液對(duì)BUN、Scr水平進(jìn)行測定。（3）疼痛程度。術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后2 d采用VAS量表評(píng)估2組疼痛程度，量表分值為0～10分，得分越高則患者疼痛越嚴(yán)重。（4）結(jié)石清除率。手術(shù)完成后3周，采用CT或復(fù)查超聲對(duì)殘留結(jié)石進(jìn)行檢查，若結(jié)石直徑不超過3 mm則視為清除效果良好。（5）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組發(fā)熱、血常規(guī)異常、腎周血腫、尿路感染的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s描述，行t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，BCS評(píng)分更高（P<0.05），見表1。

2.2 腎功能

術(shù)前，2組BUN、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，2組BUN、Scr水平較術(shù)前均升高，但研究組較對(duì)照組低（P<0.05），見表2。

2.3 疼痛程度

術(shù)前，2組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后2 d，2組VAS評(píng)分較術(shù)前均降低，研究組較對(duì)照組更低（P<0.05），見表3。

2.4 結(jié)石清除率

研究組結(jié)石清除28例，結(jié)石清除率為96.55%（28/29）。對(duì)照組結(jié)石清除20例，結(jié)石清除率為71.43%（20/28）。研究組結(jié)石清除率高于對(duì)照組（χ2=5.005，P=0.025）。

2.5 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人們常食用高鈣、高磷、高蛋白的食物，容易引發(fā)腎結(jié)石?；颊呋寄I結(jié)石梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰痛等癥狀，還會(huì)出現(xiàn)腎積水、泌尿系統(tǒng)感染等。若長期未能解除梗阻情況，會(huì)造成嚴(yán)重的腎積水，引發(fā)膿毒血癥、腎功能不全等不可逆的腎功能損傷[4-5]。當(dāng)患者腎結(jié)石直徑<2 cm時(shí)，可通過人體自然通道進(jìn)行碎石，恢復(fù)較快，安全性高。當(dāng)腎結(jié)石直徑在2～3 cm時(shí)，結(jié)石清除率較低。清除2～3 cm腎結(jié)石時(shí)，手術(shù)治療會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)及周圍器官造成損傷，因此采用何種手術(shù)方式成為臨床研究的重點(diǎn)。

腎結(jié)石直徑超過2 cm后需要通過手術(shù)取石，臨床上常采用輸尿管軟鏡治療，輸尿管軟鏡順著尿道、膀胱、輸尿管、腎盂等自然腔道進(jìn)入患者體內(nèi)從而清除結(jié)石。該術(shù)式基本接近于無創(chuàng)，具有廣泛的適應(yīng)證，可提高結(jié)石清除率，加速患者術(shù)后康復(fù)。鏡體纖細(xì)柔軟，可減輕對(duì)腎盂與輸尿管黏膜的損傷。鏡體與鏡鞘之間的空隙較小，為了保持術(shù)野清晰，需要在其中灌注大量液體。如果灌入液體不能及時(shí)回流，可能導(dǎo)致腎盂高壓的發(fā)生，使腎結(jié)石表面產(chǎn)生毒素、微生物等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀，較為嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克或死亡[6]。采用輸尿管軟鏡治療時(shí)，臨床更傾向于聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘。負(fù)壓吸引鞘作為一種功能性裝置，主要由擴(kuò)張管和中空的鞘管組成。近端鞘管和遠(yuǎn)端鞘管連接形成鞘管，呈“Y”形。將活動(dòng)的密封蓋設(shè)置在近端鞘管處。近端鞘管長約5.5 cm，遠(yuǎn)端鞘管的長度約為26 cm或35 cm，鞘管成角約為45°，內(nèi)外直徑為12/14F。斜管能夠在一定程度上對(duì)負(fù)壓的控壓孔進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。將斜管末端與中心負(fù)壓（通過透明管）連接，起到負(fù)壓吸引的作用，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)可將碎石排出，將鞘與鏡體之間的空隙充分利用起來，保證粉末樣碎石隨著負(fù)壓吸引鞘排出體外，使手術(shù)視野保持清晰狀態(tài)[7]。

本研究中，與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，BCS評(píng)分更高。推測其原因，負(fù)壓吸引鞘+輸尿管軟鏡治療可擴(kuò)張輸尿管，使用纖細(xì)可彎曲的軟鏡進(jìn)行操作，更容易接觸到結(jié)石處，一定程度上避免了對(duì)輸尿管造成的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)；灌注壓力大會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，采用聯(lián)合治療可降低灌注壓，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少灌注液吸收，避免細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液，減少輸尿管中結(jié)石的殘留，減輕對(duì)腎盂黏膜造成的損傷，減少術(shù)后出血量，縮短患者的住院時(shí)間，提高舒適度[8-9]。本研究中，術(shù)后1 d，2組BUN、Scr水平較術(shù)前均升高，但研究組BUN、Scr水平較對(duì)照組低。分析原因，聯(lián)合治療能夠解決腎盂高壓、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)后感染等問題，主動(dòng)使用被動(dòng)水循環(huán)，快速吸出大量灌注的液體。當(dāng)腎盂中壓力過高時(shí)，會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)腎功能造成損傷，而降低腎盂壓力，可避免細(xì)菌入血感染情況發(fā)生。在患者的自然通道內(nèi)實(shí)施手術(shù)，可防止對(duì)腎臟和周圍組織造成直接損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，將碎石時(shí)間控制在理想范圍內(nèi)，從而避免對(duì)腎功能造成損傷[10]。

本研究中，研究組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的VAS評(píng)分比對(duì)照組更低。推測原因，聯(lián)合治療可對(duì)輸尿管進(jìn)行保護(hù)，減小手術(shù)對(duì)輸尿管造成的影響，防止輸尿管和結(jié)石發(fā)生摩擦造成損傷；聯(lián)合治療不但能夠成功碎石，對(duì)腎盂的每個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行探查，使術(shù)后腎內(nèi)結(jié)石殘留量大大降低，而且能夠避免因結(jié)石粉末掩蓋造成結(jié)石殘留的可能，避免因排石造成腎絞痛，緩解因體內(nèi)殘石未清理徹底而產(chǎn)生的疼痛感[11]。本研究中，研究組結(jié)石清除率比對(duì)照組更高。分析原因，聯(lián)合治療使用負(fù)壓作用，在水循環(huán)快速作用下盡可能將結(jié)石碎末吸出，使用操作斜管對(duì)負(fù)壓孔的壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證結(jié)石碎末快速吸出，將手術(shù)視野擴(kuò)寬，保障術(shù)野清晰，保障碎石操作的精準(zhǔn)度，提高碎石效率，避免對(duì)腎盂黏膜造成損傷，快速精準(zhǔn)地完成手術(shù)，提高結(jié)石清除率。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組更低。推測原因，聯(lián)合治療能夠避免腎內(nèi)長時(shí)間處于高壓灌注的狀態(tài)，減小對(duì)腎臟功能造成的影響，保持負(fù)壓吸引的穩(wěn)定性，穩(wěn)定腎盂內(nèi)壓力變化，且不需要患者自身進(jìn)行排石，大大減少結(jié)石殘留或形成石街，降低尿路感染的發(fā)生率，減少術(shù)后出血、感染、血腫等發(fā)生[12]。使用負(fù)壓吸引鞘時(shí)需要注意將負(fù)壓鞘遠(yuǎn)端斜型管縫隙孔利用起來，使吸引壓力得到調(diào)整，避免出現(xiàn)碎石粉末及小顆粒占滿視野的情況。要在低壓力范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)，手術(shù)過程中要對(duì)腎內(nèi)壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，若出現(xiàn)負(fù)值應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引操作，將負(fù)壓減小，提高灌注量，讓腎盂內(nèi)壓逐漸恢復(fù)到正值。

綜上所述，直徑2～3 cm腎結(jié)石患者采用負(fù)壓吸引鞘+輸尿管軟鏡治療，可改善圍手術(shù)期指標(biāo)，提高患者舒適度，緩解疼痛程度，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減小對(duì)腎功能的影響，值得推廣。

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