王旭麗 周志明 陳蘇閩

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）結(jié)合MR彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)肝癌患者經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療效果的評(píng)估價(jià)值。方法：前瞻性選取海安市人民醫(yī)院2018年2月—2023年2月收治的102例肝癌患者為研究對(duì)象。所有患者TACE治療前后均行MSCT、MRI檢查，分析影響肝癌患者TACE治療效果的因素。結(jié)果：102例肝癌患者TACE治療后3個(gè)月，完全緩解（CR）13例，部分緩解（PR）28例，疾病穩(wěn)定（SD）41例，疾病進(jìn)展（PD）20例，CR、PR共41例，記為客觀緩解組，剩余61例記為未緩解組。治療后，客觀緩解組門靜脈灌注量（PVP）、表觀彌散系數(shù)（ADC）均高于未緩解組，肝動(dòng)脈灌注量（HAP）、Kep均低于未緩解組（P<0.05）。以肝癌患者TACE治療效果為應(yīng)變量（客觀緩解=0，未緩解=1），PVP、ADC、Kep、HAP為自變量（賦值為原始數(shù)值），進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，HAP、ADC是影響肝癌患者TACE治療效果的因素（P<0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，HAP、ADC及二者聯(lián)合評(píng)估肝癌患者TACE治療效果的敏感度分別為74.45%、79.63%、74.45%，特異度分別為74.38%、76.99%、89.69%，AUC分別為0.749、0.740、0.884。結(jié)論：HAP、ADC與肝癌患者TACE治療效果有關(guān)，二者聯(lián)合評(píng)估肝癌患者TACE治療效果效能最高。

【關(guān)鍵詞】 肝癌 多層螺旋CT MR 擴(kuò)散加權(quán)成像 經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞

Evaluation Value of Multi-slice Spiral CT Combined with MR Diffusion Weighted Imaging in TACE Treatment of Patients with Liver Cancer/WANG Xuli， ZHOU Zhiming， CHEN Sumin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -151

[Abstract] Objective： To investigate the evaluation value of multi-slice spiral CT （MSCT） combined with MR diffusion weighted imaging in transcatheter arterial chemoembolization （TACE） treatment of patients with liver cancer. Method： A total of 102 patients with liver cancer admitted to People's Hospital of Haian City from February 2018 to February 2023 were prospectively selected as the study objects. All patients were examined by MSCT and MRI before and after TACE treatment， and the factors affecting the therapeutic effect of TACE on patients with liver cancer were analyzed. Result： In 102 patients with liver cancer， 3 months after TACE treatment， 13 cases of complete remission （CR）， 28 cases of partial remission （PR）， 41 cases of stable disease （SD）， 20 cases of progression disease （PD）， 41 cases of CR and PR were recorded as objective remission group， and the remaining 61 cases were recorded as non-remission group. After treatment， protal vein perfusion （PVP） and apparent diffusion coeffecient （ADC） in objective remission group were higher than those in non-remission group， hepatic arteral perfusion （HAP） and Kep were lower than those in non-remission group （P<0.05）. logistic regression analysis was performed taking TACE treatment effect of patients with liver cancer as dependent variable （objective response=0， non-response=1）， and PVP， ADC， Kep， HAP as independent variables （valuated as original value）. The results showed that HAP and ADC were the factors affecting the therapeutic effect of TACE in patients with liver cancer （P<0.05）. ROC curve results showed that the sensitivity of HAP， ADC and their combination in evaluating the therapeutic effect of TACE in patients with liver cancer was 74.45%， 79.63%， and 74.45% respectively， the specificity was 74.38%， 76.99%， 89.69% respectively， and the AUC was 0.749， 0.740， 0.884 respectively. Conclusion： HAP and ADC are related to TACE treatment effect in patients with liver cancer， and their combination evaluation of TACE treatment effect in patients with liver cancer has the highest efficacy.

[Key words] Liver cancer Multi-slice spiral CT MR Diffusion weighted imaging Transcatheter arterial chemoembolization

First-author's address： Department of Image， People's Hospital of Haian City， Haian 226600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.035

肝癌為臨床中常見惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與乙/丙肝病毒感染、長期飲酒等因素有關(guān)[1-2]。肝癌目前仍是臨床治療的一大難點(diǎn)，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是一種常用的肝癌治療方法，可使患者獲得生存受益，但效果的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于制訂后續(xù)治療方案和預(yù)測(cè)患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。多層螺旋CT（MSCT）可以提供高分辨率的肝臟影像，并能夠準(zhǔn)確顯示腫瘤的大小、位置和血供情況[4]。通過檢測(cè)腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)程度和血流灌注情況，MSCT能夠評(píng)估TACE治療后腫瘤的縮小程度和血供狀態(tài)，幫助評(píng)估治療的效果。而MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）則可以提供有關(guān)腫瘤微觀結(jié)構(gòu)和細(xì)胞密度的信息，該技術(shù)基于水分子在組織中的自由擴(kuò)散速度進(jìn)行成像，可以評(píng)估組織的細(xì)胞排列情況[5]。在肝癌治療過程中，腫瘤的細(xì)胞密度和組織結(jié)構(gòu)可能會(huì)發(fā)生改變，因此，MR DWI可以幫助評(píng)估TACE治療后腫瘤的細(xì)胞排列變化，進(jìn)一步評(píng)估治療的效果和判斷患者的預(yù)后。但關(guān)于MR DWI與MSCT聯(lián)合評(píng)估肝癌TACE治療效果的效能尚需開展研究。明確MSCT、MR DWI在肝癌TACE治療效果評(píng)價(jià)中的作用，可能為臨床早期準(zhǔn)確評(píng)估肝癌TACE治療效果提供最佳參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取海安市人民醫(yī)院2018年2月—2023年2月收治的102例肝癌患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡>18歲；Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期，臨床表現(xiàn)以上腹痛、食欲不振、消瘦、腹部包塊為主；行TACE。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；有化療禁忌證；血液系統(tǒng)疾??；有藥物濫用或吸毒史；自然失訪；不能耐受治療；依從性差。男62例、女40例；年齡29～79歲，平均（52.85±8.96）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍僦橥狻?/p>

1.2 方法

1.2.1 TACE方法 經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺并置入導(dǎo)管，行肝動(dòng)脈造影了解癌灶大小、位置及供血血管情況，經(jīng)動(dòng)脈緩慢注入順鉑（生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040813，規(guī)格：6 mL︰30 mg）30 mg、氟尿嘧啶注射液[生產(chǎn)廠家：津藥和平（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020959，規(guī)格：10 mL︰0.25 g]30 mg，然后注入碘化油（生產(chǎn)廠家：法國GUERBET，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20171362，規(guī)格：10 mL）10 mL和吡柔比星（生產(chǎn)廠家：深圳萬樂藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10930105，規(guī)格：10 mg）15 mg混合劑栓塞癌灶供血?jiǎng)用}，退出導(dǎo)管并處理傷口。TACE操作成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：TACE治療后腫瘤活性低于50%，肝內(nèi)腫瘤細(xì)胞減少，無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移。患者治療1次，治療后1個(gè)月復(fù)查，3個(gè)月時(shí)再復(fù)查1次，3個(gè)月時(shí)依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估效果，即完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。

1.2.2 MRI （1）檢查方法：適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，采用超導(dǎo)核磁共振掃描儀（GE3.0，西門子1.5T）及8通道相控陣柔軟線圈掃描。所有患者首先進(jìn)行T1加權(quán)成像（T1WI）快速擾相梯度回波序列、脂肪抑制T2加權(quán)成像（T2WI）加權(quán)快速自旋回波序列；T1WI重復(fù)時(shí)間（RT）為3.6 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）為1.2 ms，層厚為5.0 mm，間隔為1.0 mm，視野為500 mm×400 mm，激勵(lì)2.0次；T2WI RT為4 300.0 ms，ET為78 ms，層厚為3.0 mm，間隔為1.0 mm，視野為240 mm×240 mm，激勵(lì)2.0次。（2）DWI：使用單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，擴(kuò)散敏感梯度因子為800 s/mm2時(shí)在3個(gè)正交方向上進(jìn)行掃描，RT為9 700.0 ms，ET為 72.0 ms，層厚為3.0 mm，間隔為1.0 mm，視野為360 mm×216 mm，激勵(lì)2.0次。（3）圖像處理：所有患者M(jìn)RI檢查圖像傳送至工作站，在病變區(qū)域勾畫感興趣區(qū)，參考T2WI橫軸位及DWI序列，在病灶直徑最大層面上相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)（ADC）圖上沿著腫瘤周緣1 mm進(jìn)行勾畫，避開腸腔、壞死區(qū)、纖維化區(qū)、腫瘤囊變、血管與偽影區(qū)，記錄由系統(tǒng)自動(dòng)生成的ADC。所有參數(shù)均測(cè)量2次，取其平均值。完成掃描后，擬合患者時(shí)間-信號(hào)曲線，選擇的動(dòng)脈輸入函數(shù)區(qū)域?yàn)槟c系膜下動(dòng)脈最靠近腫瘤的小分支動(dòng)脈處，測(cè)定速率常數(shù)Kep值。

1.2.3 MSCT檢查方法 儀器為西門子SOMATOM Definition Flash，仰臥位，頭先進(jìn)，參數(shù)：120 kV，200～270 mA，層厚5 mm，層距5 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為非離子型對(duì)比劑碘普羅胺注射液（生產(chǎn)廠家：Bayer Vital GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20171337，規(guī)格：100 mL︰62.34 g），經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑1.5 mL/kg，速率2.5～3.0 mL/s。攝取動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描圖像。使用MSCT機(jī)自帶灌注成像軟件進(jìn)行圖像處理，在肝臟最大層面設(shè)定感興趣區(qū)，評(píng)估病灶血流灌注相關(guān)參數(shù)肝動(dòng)脈灌注量（HAP）、門靜脈灌注量（PVP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析法，繪制ROC曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療效果

102例肝癌患者經(jīng)TACE治療后，術(shù)后3個(gè)月，CR 13例，PR 28例，SD 41例，PD 20例，CR、PR共41例，記為客觀緩解組，剩余61例記為未緩解組。

2.2 客觀緩解組與未緩解組MSCT、DWI指標(biāo)比較

治療前，兩組MSCT、DWI指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組PVP、ADC均高于治療前，客觀緩解組PVP、ADC均高于未緩解組，HAP、Kep均低于治療前，客觀緩解組HAP、Kep均低于未緩解組（P<0.05）。見表1、表2。

2.3 影響肝癌患者TACE治療效果的多因素分析

以肝癌患者TACE治療效果為應(yīng)變量（客觀緩解=0，未緩解=1），PVP、ADC、Kep、HAP為自變量（賦值為原始數(shù)值），進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示HAP、ADC是影響肝癌患者TACE治療效果的因素（P<0.05）。見表3。

2.4 HAP、ADC評(píng)估肝癌患者TACE治療效果的價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，HAP、ADC及二者聯(lián)合評(píng)估肝癌患者TACE治療效果的敏感度分別為74.45%、79.63%、74.45%，特異度分別為74.38%、76.99%、89.69%，AUC分別為0.749、0.740、0.884。見表4、圖1。

3 討論

原發(fā)性肝癌指原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，早期可通過外科切除腫瘤治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高[8]。由于早期肝癌臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期，已錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)期[9]。TACE通過選擇適宜的肝動(dòng)脈，注入栓塞劑及化療藥物，使腫瘤組織缺血、壞死，同時(shí)化療藥物可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞，但相關(guān)資料顯示，25.6%左右的肝癌患者TACE后因腫瘤的血供特點(diǎn)和個(gè)體差異等因素導(dǎo)致無法準(zhǔn)確評(píng)估效果[10]。因此準(zhǔn)確評(píng)估TACE治療效果對(duì)于肝癌患者的精準(zhǔn)、個(gè)性化治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，客觀緩解組TACE后PVP、ADC均高于未緩解組，HAP、Kep均低于未緩解組，多因素分析顯示HAP、ADC是影響肝癌患者TACE治療效果的因素，提示MSCT、DWI指標(biāo)的變化與肝癌患者TACE治療效果有關(guān)。ADC是一種衡量MRI中組織水分子自由擴(kuò)散程度的參數(shù)，肝癌患者TACE治療前后的ADC值的變化可以反映治療后腫瘤組織的變化情況，較大的ADC變化意味著治療后腫瘤組織的變性、壞死和減小[11]。TACE是一種將化療藥物通過導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)入肝癌部位，同時(shí)阻塞腫瘤血管供應(yīng)的治療方法，TACE可以有效縮小肝癌腫瘤、控制腫瘤生長，并提高患者的生存率和生活質(zhì)量[12]。MSCT是一種影像學(xué)檢查技術(shù)，可提供高分辨率的肝臟圖像，可以評(píng)估肝癌的大小、數(shù)量、位置及血管侵犯情況等信息，從而有助于制訂TACE治療方案[13]。通過檢測(cè)HAP可以判斷腫瘤的血液供應(yīng)情況，了解肝癌的生物學(xué)行為和治療效果，通過比較治療前后的HAP變化可以評(píng)估治療的效果。如果HAP下降或接近零，則說明腫瘤血液供應(yīng)被有效地阻斷，表示治療成功。使用HAP評(píng)估TACE治療效果的優(yōu)勢(shì)在于其直接反映了腫瘤的血液供應(yīng)情況，具有較高的特異度和敏感度[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，HAP、ADC及二者聯(lián)合評(píng)估肝癌患者TACE治療效果的敏感度分別為74.45%、79.63%、74.45%，特異度分別為74.38%、76.99%、89.69%，AUC分別為0.749、0.740、0.884，提示MSCT、DWI指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估肝癌患者TACE治療效果的效能最高。MSCT是通過造影劑進(jìn)入腫瘤及造影劑滲漏至細(xì)胞外來提供組織灌注直接信息的影像學(xué)方法，可通過定量分析血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)反映腫瘤侵襲性、血管滲透性等生物學(xué)改變情況[15]。DWI通過測(cè)量組織中水分子的自由擴(kuò)散情況，可以提供有關(guān)組織微觀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞密度和組織完整性[16-20]。DWI聯(lián)合MSCT參數(shù)可更為全面地提供腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)、灌注等生物學(xué)信息，提升評(píng)估肝癌患者TACE治療效果的效能。

綜上所述，HAP、ADC與肝癌患者TACE治療效果有關(guān)，二者聯(lián)合評(píng)估肝癌患者TACE治療效果效能最高。

參考文獻(xiàn)

[1] LUO Y，JIANG Y.Comparison of efficiency of TACE plus HIFU and TACE alone on patients with primary liver cancer[J].J Coll Physicians Surg Pak，2019，29（5）：414-417.

[2]杜成榮，丁德權(quán)，曹齊生，等.老年原發(fā)性肝癌患者TACE治療后發(fā)生肝功能代償不全的影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2022，42（11）：2648-2651.

[3]閆偉，戴雪娥，邢曉宇，等.肝癌患者TACE治療前后血清免疫炎癥相關(guān)因子的變化及意義[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2022，29（3）：269-273.

[4]姜永繼，邱冬，鄭萍，等.多層螺旋CT掃描評(píng)估肝癌介入治療臨床效果及應(yīng)用意義[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（4）：93-95.

[5]杜廷偉，趙浩鋒，王彤.DWI、CT灌注掃描在評(píng)估肝癌介入術(shù)后腫瘤活性中的應(yīng)用比較[J].中國CT和MRI雜志，2019，17（11）：70-72.

[6]中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).中國腫瘤整合診治指南-肝癌（2022精簡版）[J].中國腫瘤臨床，2022，49（17）：865-873.

[7] EISENHAUER E A，THERASSE P，BOGAERTS J，et al. New response evaluation criteria in solid tumours： revised RECIST guideline （version 1.1）[J].Eur J Cancer，2009，45（2）：228-247.

[8]魏博文，任崢，張亮，等.增強(qiáng)CT掃描評(píng)估TACE術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者效果分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2022，25（4）：603-604.

[9]毛月琴，張紅俠，宋海燕，等.TACE聯(lián)合毒痰瘀脾虛方治療原發(fā)性肝癌患者臨床療效研究[J].實(shí)用肝臟病雜志，2022，25（6）：873-876.

[10]田永巍，蔣強(qiáng)，李寧，等.125I粒子植入聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的效果及對(duì)患者IL-8和IFN-γ水平的影響[J].實(shí)用癌癥雜志，2022，37（3）：451-454.

[11]仇建偉，丁文斌，崔磊，等.3.0T DWI的ADC值對(duì)于TACE術(shù)后腫瘤活性的判斷價(jià)值[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，37（5）：436-438.

[12]劉浩，周菲菲，孫好凱，等.基于CBCT的三維重建技術(shù)用于TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}識(shí)別的價(jià)值[J].實(shí)用肝臟病雜志，2022，25（4）：563-566.

[13]瞿獻(xiàn)莉，楊志慧，秦小雪，等.多層螺旋CT在肝細(xì)胞癌患者肝動(dòng)脈栓塞化療后復(fù)查中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2022，19（12）：56-59.

[14]朱明洪，陳雪蓮，余嬌，等.DWI評(píng)估肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后臨床療效[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（10）：1183-1186.

[15]陳光斌，鄒文遠(yuǎn)，張桂華，等.多層螺旋CT灌注成像對(duì)肝癌TACE前后血供變化初步探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18（6）：626-629.

[16]謝石穿，王偉.DWI信號(hào)強(qiáng)度值聯(lián)合血清AFP、CA125在判斷小肝癌分化程度中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志，2020，35（10）：1707-1710.

[17]周曉燕，徐永儀，方孫福. MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合DWI在原發(fā)性肝癌中的診斷價(jià)值分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2022，35（9）：1275-1277.

[18]馬軍偉，柳計(jì)強(qiáng)，宋冉.IVIM擴(kuò)散加權(quán)成像在氬氦刀冷凍治療原發(fā)性肝癌中的作用[J].肝臟，2022，27（7）：778-781，794.

[19]惲佳，徐麗娜，白爾青，等.DWI成像特點(diǎn)與行介入治療肝癌患者療效及復(fù)發(fā)檢出率的關(guān)系研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2022，32（6）：980-985.

[20]戎梅，趙偉.肝癌患者的磁共振成像、彌散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像特征[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2022，19（4）：149-152.

（收稿日期：2023-09-15） （本文編輯：陳韻）