蔣應(yīng)圓 賀瀟月 周月 駱紅梅 馮海燕 謝鈞

*基金項目：云南中醫(yī)藥大學(xué)校院聯(lián)合基金（XYLH202212）

【摘要】 隨著?？萍夹g(shù)的不斷發(fā)展，患者對術(shù)后肛門功能和形態(tài)需求的增加，整形外科技術(shù)在肛腸常見疾病中的運用凸顯重要，促使我們不斷提升手術(shù)技巧來達(dá)到更好的治療效果。相比于傳統(tǒng)手術(shù)而言，整形外科技術(shù)具有切除病損、維持肛門功能和形態(tài)并存，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效明顯等優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來關(guān)于整形外科技術(shù)在肛腸常見疾病的臨床研究進(jìn)展綜述如下，以期為臨床診治提供全面的思路，最大限度發(fā)揮整形外科技術(shù)在肛腸常見疾病中的優(yōu)勢，滿足廣大患者的“美肛”需求。

【關(guān)鍵詞】 整形外科 肛腸常見疾病 臨床研究進(jìn)展

Clinical Research Progress of Plastic Surgery Techniques in Common Anorectal Diseases/JIANG Yingyuan， HE Xiaoyue， ZHOU Yue， LUO Hongmei， FENG Haiyan， XIE Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -173

[Abstract] With the continuous development of specialized technology and the increasing demand of patients for postoperative anal function and morphology， the application of plastic surgery technology in common anorectal diseases has become increasingly important， prompting us to continuously improve surgical techniques to achieve better treatment results. Compared with traditional surgery， plastic surgery technology has the advantages of excising the lesion， maintaining the function and shape of the anus， fewer postoperative complications， and obvious clinical efficacy. Now， the clinical research progress of plastic surgery technology in common anorectal diseases in recent years is summarized as follows， in order to provide comprehensive ideas for clinical diagnosis and treatment， maximize the advantages of plastic surgery technology in common anorectal diseases， and meet the needs of patients with "beautiful anal".

[Key words] Plastic surgery department Common anorectal diseases Clinical research progress

First-author's address： The First Clinical Medical College of Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.040

肛腸疾病作為臨床常見病、多發(fā)病，因其發(fā)病率日益增高逐漸引起人們重視[1]?；颊邔πg(shù)后肛門形態(tài)和功能需求增加，給臨床醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)。肛腸整形外科技術(shù)是在原有肛腸手術(shù)方式上改良而來，在切除病損的基礎(chǔ)上采用新術(shù)式對肛墊、括約肌、皮瓣進(jìn)行保護(hù)，維持肛門功能的同時恢復(fù)肛門形態(tài)美觀、減少術(shù)后并發(fā)癥。本文對整形外科技術(shù)在肛腸常見疾病的運用進(jìn)行總結(jié)，希望能對臨床診治提供全面的思路。

1 整形外科技術(shù)在肛腸常見疾病的重要性

肛腸疾病在治療時面臨著既要切除病損又要保護(hù)肛門形態(tài)和功能的矛盾，近年來，患者對術(shù)后創(chuàng)面平整度的要求日益增高，在治療上也增加了一定的難度。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M術(shù)）通過直接切除痔核達(dá)到治療的目的，雖其操作簡單，但是也有一定的不足，例如：一次切除的痔核上限為3個；痔核剝切均在齒線以下，刺激創(chuàng)面豐富的神經(jīng)，可導(dǎo)致肛管淋巴及血液回流不暢[2]；容易出現(xiàn)肛門皮瓣水腫、疼痛、肛門直腸瘢痕性狹窄、大便失禁、創(chuàng)面大出血、恢復(fù)周期長等問題[3]。隨著?？萍夹g(shù)的提高，將整形外科技術(shù)運用到肛腸疾病手術(shù)中既能治療疾病又能滿足廣大患者對肛門美觀的需求，又可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)肛門功能，提升預(yù)后療效[4]。

2 整形外科技術(shù)在肛腸常見疾病的實踐與優(yōu)勢

2.1 保護(hù)肛門功能

2.1.1 保留肛墊組織 混合痔作為臨床常見疾病，約占直腸肛門疾病的80.6%[5]。肛墊下移學(xué)說是當(dāng)前公認(rèn)的痔發(fā)病理論之一[6]。肛墊是位于直腸下端、齒狀線以上約1.5 cm處的唇裝狀正常組織，由肛墊黏膜、血管、Treitz肌及疏松結(jié)締組織等組成[7]。1975年Thomson提出肛墊下移學(xué)說，認(rèn)為內(nèi)痔是由固定肛墊的懸韌帶Treitz肌發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊脫垂和下移引起[8]。脫出的痔核暴露在外受到表面創(chuàng)傷容易導(dǎo)致出血及炎性改變[9]。肛墊作為肛管閉合的微調(diào)裝置，可以協(xié)助內(nèi)外括約肌保持肛管閉合[6]；大量的神經(jīng)末梢感受器存在于上皮至肛墊下緣內(nèi)，其具有精細(xì)的辨別覺，保證肛門具有精細(xì)控便能力[10]。手術(shù)中如何兼顧完全切除病損和保護(hù)肛墊組織成為當(dāng)代肛腸科醫(yī)生關(guān)注的問題。鄭昌松等[11]在選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）基礎(chǔ)上行聯(lián)合保留肛墊整形術(shù)，具體方法為采用TST處理內(nèi)痔后，在部分遺漏內(nèi)痔和吻合口以上的直腸黏膜注射消痔靈，使注射部位出現(xiàn)無菌性炎癥，局部纖維化后黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，肛墊得以懸掛固定。此方法通過阻斷血流供應(yīng)、固定松弛直腸黏膜，達(dá)到肛墊復(fù)位、肌纖維復(fù)原生理狀態(tài)、痔脫垂癥狀消除的目的。武偉等[12]運用保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療Ⅲ度和Ⅳ度混合痔，參照文獻(xiàn)[13]采用Wexner肛門功能評分對術(shù)前、術(shù)后14 d肛門功能進(jìn)行評價，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后14 d肛門功能評分的改變程度明顯低于對照組，表明其保留肛墊的手術(shù)方法在肛門功能維持和保護(hù)方面發(fā)揮重要作用。

2.1.2 保護(hù)肛門括約肌 肛門括約肌主要受自主神經(jīng)支配，可維持肛管靜息壓，當(dāng)靜息壓大于腸道內(nèi)壓力時可控制腸內(nèi)容物的排出，達(dá)到維持肛門自制的作用[14]。肛門括約肌損傷時靜息壓及收縮壓均顯著降低，部分患者括約肌長度縮短可導(dǎo)致直腸肛管抑制反射消失，造成機(jī)體對液體、固體及氣體的控制能力降低或喪失，導(dǎo)致排便能力失調(diào)[15]。王凱等[16]在治療低位單純肛瘺時先切開內(nèi)外口之間的皮膚及皮下組織，完整剔除瘺管，再用3-0可吸收線縫合內(nèi)括約肌及部分外括約肌淺部，“8”字縫合深部無效腔，最后用2-0可吸收線間斷縫合創(chuàng)面。研究表明該法盡量做到了解剖復(fù)位縫合，減少切口深部無效腔，可使括約肌缺損寬度較小，最大限度降低手術(shù)對肛門形態(tài)、功能的影響，降低術(shù)后大便失禁概率，減輕術(shù)后肛門疼痛，具有良好的臨床應(yīng)用價值。高金軍等[17]采用保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺，術(shù)中采用順應(yīng)瘺管走行的放射狀小切口對瘺管分段引流，可確保引流通暢；逐層切開患者的黏膜、黏膜下層肌肉組織及內(nèi)括約肌，保留了括約肌基本的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，研究發(fā)現(xiàn)保留括約肌的方法對術(shù)后肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、肛管高壓區(qū)長度（HPZ）影響較小。

2.1.3 防止大便失禁 大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）指肛門的自主控制出現(xiàn)障礙，不能隨意控制大便和排氣，是排便功能紊亂的一種癥狀[18]。痔、瘺手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷是大便失禁的主要原因之一[19]。肛腸手術(shù)操作過程中不同程度損傷肛門括約肌或位于齒線附近的感受器，可導(dǎo)致直腸對下行糞便的感覺異常和肛門括約肌功能失常，出現(xiàn)固體或液體大便失禁情況[20]。李陽揚等[21]運用PPH結(jié)合肛墊整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，對照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，其認(rèn)為保留肛墊整形術(shù)既能夠有效去除曲張血管團(tuán)及纖維結(jié)締組織，又可保護(hù)齒狀線區(qū)的肛墊組織增加直腸的順應(yīng)性，保持肛門的自制功能。文獻(xiàn)[22-23]采用潛剝虛掛法聯(lián)合內(nèi)口袋形縫合術(shù)治療高位單純性肛瘺，結(jié)果表明，潛剝虛掛法聯(lián)合內(nèi)口袋形縫合術(shù)使肛門括約肌功能最小限度受到損傷，防止肛門失禁，減少患者痛苦。

2.2 維持肛門形態(tài)與減少術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 皮瓣整形 肛周皮膚由表皮部分和結(jié)締組織兩部分組成，肛周皮膚較厚，堅韌而柔軟，具有一定的張力和彈性，大量的神經(jīng)末梢和特殊感受器存在于肛周皮膚，因此是全身敏感區(qū)之一。肛周皮膚受損后神經(jīng)末梢被直接刺激，或細(xì)胞受損后釋放的酸性物質(zhì)影響組織內(nèi)的pH值，引起疼痛感[24]。肛門手術(shù)后產(chǎn)生瘢痕或組織缺損導(dǎo)致肛門形態(tài)改變，可影響肛門功能[25]。通過肛門皮橋整形術(shù)，對肛門原有皮橋修剪后再予縫合，肛門皮瓣功能得以較好保留，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。部分研究者將皮瓣設(shè)計成“W”形，有利于皮膚較好的對合。林旭彪[26]在手術(shù)中選擇外痔最高隆起點做切口剔除曲張靜脈團(tuán)、結(jié)締組織，操作中盡量避免傷及肛墊，將直腸黏膜和肛管皮膚行“W”形對角縫合。李陽揚等[21]將外痔皮膚、直腸黏膜修剪成“W”形，皮瓣長度留取適中，交錯對角縫合內(nèi)外皮瓣，各邊不予縫合。兩位研究者所采用的對角縫合切口可使邊緣呈波浪形，讓創(chuàng)面愈合口不在一個平面，保留足夠的皮膚橋和黏膜橋，減少創(chuàng)面的張力，降低了術(shù)后瘢痕、肛門狹窄的發(fā)生率。在肛門微整形的研究中，進(jìn)行多余皮瓣修剪去除，肛周創(chuàng)面、皮瓣、肛管應(yīng)用可吸收縫線橫向縫合，可有效減少患者術(shù)后瘢痕殘留，避免術(shù)后肛門狹窄發(fā)生，改善局部外觀，促進(jìn)肛門重塑[27]。陸彩忠等[28]在保留齒狀線分段結(jié)扎加皮瓣整形術(shù)治療重度混合痔的臨床研究中采取痔核間黏膜橋保留≥0.3 cm，皮橋間保留≥0.8 cm，外痔皮瓣按其自然狀態(tài)做縱行修剪、剝切皮下靜脈曲張團(tuán)后將游離的部分皮瓣予適當(dāng)修剪熨帖后用3號快微橋半固定，或皮橋間縱行縫合固定，研究表明皮瓣整形術(shù)可減少術(shù)后肛門水腫、疼痛等并發(fā)癥，提高肛門的美觀度，符合當(dāng)前提倡的美肛理念。

2.2.2 皮瓣的選擇 術(shù)前皮瓣設(shè)計比切取皮瓣更為重要，選擇“正確”的皮瓣至關(guān)重要。選擇皮瓣時不僅要保證初期效果令人滿意，且還應(yīng)考慮長期的耐磨性和穩(wěn)定性，以及合理的美學(xué)外觀。局部皮瓣可以減少較大的外觀改變，避免顯微轉(zhuǎn)移組織的風(fēng)險，因此，局部皮瓣若能滿足完全覆蓋創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)，那將會是最優(yōu)選擇。軟組織覆蓋部位多選用皮膚皮瓣和肌皮瓣。研究表面皮膚瓣相對于移植皮膚的肌皮瓣而言，更具美學(xué)外觀優(yōu)勢。如果單獨用于創(chuàng)面覆蓋，通?？梢栽诩“晟线M(jìn)行皮膚移植。會陰部則多采用臀下動脈穿支皮瓣帶蒂移植[29]。皮瓣整形在肛腸常見疾病的運用應(yīng)注意創(chuàng)面皮膚修剪不宜過多，去除1～2 cm較為適宜，以防切口皮膚內(nèi)陷或外翻影響創(chuàng)口愈合形成瘢痕。在引流通暢的情況下，暴露的創(chuàng)面越小越好。皮瓣可設(shè)計成“W”形或“三角形”，可有效對合皮膚，保證創(chuàng)面愈合不在一個平面，避免肛門狹窄。

2.2.3 改良縫合 手術(shù)治療肛瘺、肛周膿腫、肛裂是臨床首選方式，術(shù)后創(chuàng)面多為開放式，具有引流通暢、傷口水腫輕、療效滿意等優(yōu)點，但亦有手術(shù)創(chuàng)面大，愈合時間長，傷口對合欠佳、術(shù)后瘢痕攣縮肛門變形、肛門括約肌損傷過多、肛門失禁等不足。杜仲代等[30]在肛門部手術(shù)后側(cè)切口應(yīng)用減低縫合法，使整個較深的“V”形切口變?yōu)檩^淺的線性切口。減低縫合法使切口基底部變淺變小，既可保證內(nèi)口引流通暢，又可減少創(chuàng)面與污染物直接接觸后產(chǎn)生的機(jī)械刺激，可減輕疼痛，手術(shù)創(chuàng)面縮小，術(shù)后瘢痕產(chǎn)生少，愈合快。有研究指出，黏膜下移袋狀縫合技術(shù)應(yīng)用于低位肛周膿腫手術(shù)中，可減少肛管皮膚損傷，縮小瘢痕，縮短創(chuàng)面愈合時間，更好地保護(hù)肛門功能[31]；范廷良等[32]基于此研究在低位肛周膿腫中用可吸收縫線行袋狀縫合，減少了創(chuàng)面非上皮化組織，使得原本暴露的創(chuàng)面變淺、縮小，降低術(shù)后感染率，減少術(shù)后出血，縮小瘢痕。

2.2.4 縫合傷口的優(yōu)勢 目前臨床上針對肛瘺、肛周膿腫手術(shù)通常采用擴(kuò)創(chuàng)引流的方法，在肛腸業(yè)界很少采用縫合手術(shù)治療，認(rèn)為其具有引流不暢、容易引起感染等不足。雖然切開引流術(shù)具有引流通暢、減少機(jī)械刺激，傷口無水腫、療效確切等優(yōu)點，但是單純切開創(chuàng)面大，愈合時間長、傷口收縮易使皮橋?qū)锨芳?，肉芽組織過度增生使瘢痕組織增多，容易出現(xiàn)肛門移位、變形、閉鎖無力或閉鎖不全，損害肛門功能，且術(shù)后有疼痛、出血的風(fēng)險[30]。病損切除后進(jìn)行改良縫合可壓迫創(chuàng)口斷面小血管，有效預(yù)防術(shù)后大出血[33]；縫合后創(chuàng)面邊緣得以固定，避免愈合時傷口收縮造成創(chuàng)緣外翻；切口基底變淺、變窄利于引流通暢，減少細(xì)菌感染影響創(chuàng)面修復(fù)速度的概率；縮小創(chuàng)面，加快愈合時間；縮小愈后瘢痕，保護(hù)肛門功能和形態(tài)等[34]。

2.2.5 縫合的技巧 瘢痕手術(shù)的預(yù)后與切口皮膚張力密切相關(guān)，因此減張縫合是肛腸整形手術(shù)中的重點。手術(shù)切口設(shè)計時不僅要充分切除病灶，還應(yīng)盡量避免對肛管皮膚的損傷，應(yīng)盡量順應(yīng)肛門皮膚走向行“V”形或放射狀切口。通過對鄰近皮瓣進(jìn)行設(shè)計后游離切緣皮瓣最后以推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)等方式縫合使創(chuàng)面張力變小。創(chuàng)面縫合方式的選擇主要依據(jù)受損皮膚的層次結(jié)構(gòu)、部位及縫合方法特點[35]，臨床實踐中應(yīng)注意：（1）對括約肌及不同組織盡量做到解剖復(fù)位縫合，縫線不宜過緊，以免排便時張力過大產(chǎn)生縫線勒割現(xiàn)象，間距不宜過疏，減少切口無效腔。（2）縫合時遵循表皮層的美化修整，真皮層的緊密對合，皮下深層組織的充分減張原則[36]。減張縫合的技巧在于減張材料和縫合方式的選擇。以往傳統(tǒng)的減張縫線分為不吸收線與可吸收線，常用的可吸收減張縫線多選擇3-0或2-0薇喬、抗菌薇喬、PDS-Ⅱ等，雖然減張力度一般，但是其組織相容性好，臨床選用較多。近年來“魚骨線減張縫合技術(shù)”的引入，開闊了減張縫合的新思路。由于該縫線無需打結(jié)，縫合時可輕易收緊縫線，高效關(guān)閉創(chuàng)面，與傳統(tǒng)的間斷縫合相比，能更有效地降低手術(shù)傷口深部的張力，節(jié)省手術(shù)時間，減少耗材的使用[37-38]。術(shù)后切口護(hù)理應(yīng)保持創(chuàng)面清潔，避免糞便、分泌物長時間停留造成機(jī)械性刺激加劇疼痛；預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行疼痛管理；術(shù)后做好排便護(hù)理，叮囑患者調(diào)控飲食使大便保持在質(zhì)軟狀態(tài)，避免大便干結(jié)努掙后張力過大傷口縫線切割或局部淋巴回流不暢出現(xiàn)水腫等并發(fā)癥[39]。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代技術(shù)的提高，創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少的手術(shù)方式是肛腸科醫(yī)生和患者共同的追求，肛腸疾病應(yīng)盡量做到去除病損和維持肛門形態(tài)和功能并存。整形外科技術(shù)運用于肛腸常見疾病遵循了現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)化及功能形態(tài)保護(hù)的原則，符合微創(chuàng)外科、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和快速康復(fù)理念[28，40]。整形外科技術(shù)運用于肛腸常見疾病順應(yīng)廣大患者對肛門美學(xué)的需求，符合當(dāng)前提倡的美肛理念，具有切除病損和保護(hù)肛門功能、形態(tài)并存，術(shù)后并發(fā)癥少，愈合周期短、臨床療效明顯等優(yōu)勢。因此，在臨床工作中，我們?nèi)孕璨粩喔倪M(jìn)手術(shù)方式、熟練縫合技術(shù)，最大限度將整形外科技術(shù)實踐于肛腸常見疾病。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文編輯：張爽）