羅玉蓮

【摘要】 目的 評估心電圖和超聲心動圖在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）診斷中的應用價值。方法 ?回顧性分析20例于2020年2月—2022年12月經(jīng)冠狀動脈造影確診AMI患者的臨床資料，對所有患者進行了心電圖和心臟超聲檢查。比較2組患者的心電圖與心臟超聲表現(xiàn)，評估心電圖和超聲心動圖在AMI診斷中的應用價值。結果 ?19名患者的心電圖表現(xiàn)為陽性，12名患者的心臟超聲心動圖檢查呈陽性，其檢出率分別為95%和60%。結論 ?ECG對AMI有很高的診斷價值。

【關鍵詞】 心電圖；超聲心動圖；急性心肌梗死

文章編號：1672-1721（2024）13-0116-03 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R542.2+2

《中國心血管健康與疾病報告2021》[1]最新數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村、城市心血管病在死亡原因中的占比分別為46.74%和44.26%。據(jù)統(tǒng)計，目前有33 000萬心血管疾病患者，其中高血壓24 500萬人，冠心病1 139萬人，每5人中有2人因心血管疾病而死，心血管疾病已成為危害人體生命的頭號殺手。世界衛(wèi)生組織2019年報告顯示，因心血管疾病死亡人數(shù)中有85%為心肌梗死，這些數(shù)據(jù)再次提示，心血管病防控形勢仍然嚴峻。急性心肌梗死是臨床常見的心血管危重疾病，具有進展快、高致殘率、病死率高等特點，其醫(yī)療非常講求時效[2]，故早診斷、早治療，及時恢復心肌血流灌注可明顯改善患者預后。因此，對患者實施及時有效的診斷尤為必要?，F(xiàn)階段，AMI診斷“金標準”為冠狀動脈造影檢查，該方法對操作者技術要求高，有創(chuàng)傷性，操作較為復雜，風險大，價格相對昂貴，可重復性較差，而且患者的依從性差，并不能作為臨床首選的檢查方法。心電圖和超聲心動圖具有無創(chuàng)、簡便、快速、重復性好等優(yōu)勢，能夠提供急性心肌梗死疾病患者相關的疾病信息，為冠心病初診時常用的檢查方法，被臨床廣泛應用?；诖?，本研究探討心電圖和超聲心動圖檢測對心肌梗死的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月—2022年12月在吉水縣人民醫(yī)院門急診就診的急性胸痛、胸悶等心前區(qū)不適，經(jīng)冠狀動脈造影確診的20例AMI患者進行回顧性分析，其中男性12例，女性8例；年齡31～70歲，平均年齡（50.3±8.2）歲；病程1～4 h，平均病程（4.63±0.72）h。

1.2 方法

全部患者均接受心電圖和心臟超聲檢查。

1.2.1 心電圖檢測

選用12導聯(lián)心電圖，設定走紙速度25 mm/s，電壓定標1.0 mV/cm，在靜息狀態(tài)下同時進行12導聯(lián)的心電圖檢測患者心電活動。檢測時，患者仰臥位并保持安靜，所測位置完全裸露，肢體充分伸展；將肢導和胸導依次連接，完成常規(guī)正位檢查之后，再依次完成正后壁V7—V9導聯(lián)，右心室V3R—V6R心電圖檢測。

1.2.2 超聲心動圖檢測

選用超聲科彩色多普勒儀，患者采取左側臥位，盡量放松心情并平穩(wěn)呼吸，充分暴露胸前區(qū)，將儀器調(diào)至

3.0 MHz，探頭在患者胸骨旁依次掃描左、右心室，于心前區(qū)行心尖剖面雙腔、四腔和三腔剖面，劍突下四腔掃描檢查，詳細檢測相關節(jié)段血流狀態(tài)，完成對心室壁厚度和增厚率，心室壁節(jié)律性運動情況，左心室舒張、收縮功能及心肌回聲情況的測定。

1.3 診斷標準

以冠狀動脈造影結果為“金標準”，作為AMI確診依據(jù)。根據(jù)患者的心肌缺血典型臨床癥狀、完整體格檢查和各種輔助生化檢查進行綜合性分析。心電圖的診斷依據(jù)參考黃宛主編《臨床心電圖學（第5版）》中的標準[3]，并結合全球第4次心肌梗死定義[4]；心臟超聲診斷標準[5]為梗死部位對應節(jié)段室壁增厚率變薄或消失，心室壁運動幅度明顯減弱或消失，伴有增強的心內(nèi)膜回聲。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究納入20例經(jīng)冠狀動脈造影確診AMI的患者，對患者的心電圖和心臟超聲影像結果進行對比分析。心電圖檢測出陽性心肌梗死患者有19例（95%），只有12例（60%）患者的心臟超聲影像檢查呈陽性。由此可見，心電圖檢測的陽性率大于超聲心動圖（χ2=5.16，P=0.023＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著人口老齡化程度的加劇，心血管疾病在我國的發(fā)病率逐年上升，死于心血管疾病的人數(shù)居全國居民總死亡人數(shù)的首位。盡管心血管疾病的三級預防及胸痛中心在全國各地不斷普及，但AMI作為心血管疾病中最嚴重的類型之一，該病患者的住院率、死亡率總體仍呈上升趨勢，且AMI初發(fā)人群逐漸青年化。AMI的典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)時間超過20 min以上的心前區(qū)、胸骨后劇烈疼痛，患者持續(xù)含服硝酸甘油等藥物治療和停止運動、休息也不能有效緩解。AMI是一種進展快、惡性度極高、嚴重威脅患者生命安全的心血管疾病。心肌梗死的病因很多且復雜，患者往往具有冠狀動脈病變，也可能是存在其他病癥而引起的并發(fā)癥，比如冠狀動脈斑塊斷裂或潰爛導致的血小板凝聚性血栓形成，冠狀動脈突發(fā)痙攣或嚴重狹窄，引起冠狀動脈主干或分支血管部分性或者完全性閉塞，導致心臟排血量突然下降，造成心肌血液供應急劇下降，或者需氧超負荷導致心肌氧供與氧耗之間失去平衡，冠狀動脈發(fā)生急性、持續(xù)性的缺血缺氧，進一步導致心肌嚴重壞死。AMI常因過度勞累、情緒激動、寒冷刺激等誘發(fā)，以中老年人比較常見。臨床治療AMI的有效措施為患者入院后及時進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），而且90 min以內(nèi)實行球囊擴張為最佳急救時間。AMI的病程一般為4～8周，急性期病死率高達35%[6]，故遵循早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療的基本原則，是降低患者病死率的關鍵。目前AMI的評估和確診“金標準”是冠狀動脈造影技術，即利用血管內(nèi)造影劑和影像成像技術可以非常直觀且清晰地觀察心臟冠狀動脈的主干及其分支血管結構及形態(tài)和血流灌注詳情。冠狀動脈造影不但能夠確定患者心肌梗死的部位，而且能夠非常清晰地明確心肌梗死的程度，為主要阻塞血管提供完善的明確診斷。在明確診斷后及時有效地開展冠狀動脈PCI治療，積極去除病因，有效緩解病情，使患者得到及時有效的救治，能夠降低患者的致殘率和病死率，保證預后良好。但由于該項技術操作復雜、困難、風險大，屬侵入性診斷方式，且若患者對造影劑過敏，就無法進行此項檢查。另外，進行該項檢查可能會出現(xiàn)造影劑對腎功能有一定的損傷，橈動脈走行異常不適合穿刺，股動脈穿刺發(fā)生動靜脈瘺等問題，加之醫(yī)療成本較高，患者依從性較差，這些均表示冠狀動脈造影不適用于心肌梗死的初步篩查，在臨床應用方面受到較大限制[7-8]。因此，在實際診斷中，應用較為常用的輔助檢查來提升心肌梗死臨床檢出效果尤為重要。

12導聯(lián)心電圖和心臟超聲檢查是臨床常見的心臟疾病診斷方法，且對心肌梗死臨床確診有較高的應用價值。12導聯(lián)心電圖記錄人體表面的微弱電活性，AMI主要是在心肌發(fā)生急性壞死區(qū)出現(xiàn)相應的導聯(lián)，顯示為心肌梗死灶缺血區(qū)域內(nèi)新發(fā)生的Q波病理性變化或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯以及ST段弓背向上性抬高，廣泛導聯(lián)ST段壓低伴aVR導聯(lián)ST段上抬≥1 mm，T波異常。結果表明，心電圖對AMI的診斷陽性率達95%，說明心電圖在AMI中有很高的應用價值。本研究對1名心電圖陰性心肌梗死患者的情況進行分析，探究可能原因為：（1）檢測時，心電圖只能從體表記錄到心電興奮，心臟的傳導能力受到限制，受心臟順鐘向或逆鐘向轉位、心臟左右移位、心臟肥厚擴大、受檢者的異常體型等諸多因素的影響，影響到了心電圖的心電位，導致圖像異常，進一步影響心電圖結果。（2）時間過早。心肌梗死超常期，還未出現(xiàn)病理性Q波、ST-T改變。（3）時間不恰當。AMI發(fā)病之初的12～24 h，由超常期演變?yōu)榧毙云冢碾妶D呈現(xiàn)出一過性的假正?；瘓D形。（4）心肌梗死的部位特殊。梗死心肌發(fā)生在心電圖檢測盲區(qū)，比如位于左心室的后側基底部、右心室、右心房以及后壁的左心室等。（5）發(fā)生心肌梗死的類型不同。ST段不向上抬高反而表現(xiàn)為向下型降低，比如非Q波型透壁性心肌梗死等。（6）同時發(fā)生多部位心肌梗死病變。當同時發(fā)生多部位心肌梗死病變時，圖形相互抵消，未見異常。

（7）被掩蓋于其他異常圖形中，比如伴發(fā)于左束支傳導阻滯、預激綜合征或者左前分支阻滯時，心肌梗死的異常圖形通常會被掩蓋。鑒于此，必須認真、細致地觀察和前后對比患者的心電圖。對于疑診AMI患者，圖形不典型，需連續(xù)觀察心電圖每個波群的變化，細致對比前后圖形，如有異常Ｑ波進行性時間延長或深度加深、ST段逐漸向上抬高等情況，即便變化不十分明顯，也具有臨床診斷價值。這樣做可以提高不典型心肌梗死診斷的可靠性。此外，心電圖只能有限地對心臟的傳導做出一定的反映，綜合記錄各種心電沖動，難以直觀、精準、客觀地反映心臟的收縮及舒張功能、心臟解剖結構的改變，尤其針對心臟部位特殊病變的臨床診斷較差。因此，心電圖檢查在AMI的臨床診斷中具有一定的局限性。

超聲心動圖采用超聲波評估心臟的功能狀況，具有費用低、對人體無損傷、操作快速、簡單、重復利用性高的特點，同時還能夠連續(xù)性觀察心內(nèi)膜表面的動態(tài)變化特征。超聲心動圖以患者梗死部位對應節(jié)段心室壁的異常運動（心室壁的運動幅度＜4 mm、運動消失或矛盾運動）、異常心肌回聲、室壁增厚率異常情況及室壁增厚處節(jié)段有增強的心內(nèi)膜回聲指征為診斷心肌梗死的主要指標，可在影像學成像基礎上有效分析心室壁心肌收縮運動情況以及每個節(jié)段心肌回聲等情況，以此作為臨床確診依據(jù)。通過超聲心動圖檢測可了解患者心臟各個腔室的形狀、室壁節(jié)段運動異常的影像學改變[9]，根據(jù)患者的心肌局部缺血性病變引起的心臟組織和存活的心肌收縮功能喪失作為臨床確診急性心肌梗死的依據(jù)。本研究中超聲心動圖檢測陽性率只有60%，分析原因為，心臟超聲是根據(jù)患者的心肌局部缺血性病變引起的心臟組織和存活心肌收縮功能喪失作為臨床確診AMI的依據(jù)，通過心臟超聲檢查能對心肌節(jié)段的活動性進行可視化、細致的分析，利用心室壁的異常運動狀態(tài)特點確診疾病類型，判定梗死的大概面積和部位以及梗死時間；同時對發(fā)病后心臟收縮和舒張功能、心室容積變化、瓣膜功能是否受損、乳頭肌是否病變、冠狀動脈是否累及等進行判斷，在短時間內(nèi)即可確診疾病類型，且可評估患者病變類型，包括梗死灶大致位置[10]。但是，超聲心動圖主要是利用脈沖超聲波依次穿過患者胸壁、機體軟組織、心室壁和心室腔等組織結構[11]進行掃描記錄，而超聲波進入人體后受到各種組織的反射、散射等因素的干擾，導致圖像失真或成像困難，同時圖像質(zhì)量明顯受到檢查對象配合情況的影響。另外，超聲心動圖在檢測細小遠端血管時，由于可能形成了代償性細小遠端血管側支循環(huán)，改善了心肌血液再灌注，不會出現(xiàn)心臟室壁的異常運動。因此，心臟超聲檢查主要應用于一些已出現(xiàn)AMI，或長期存在重度缺血性心臟病、心絞痛患者，可能存在室壁運動異常的患者，對這類患者的心肌活性、局部左室心臟功能的評價或者引發(fā)嚴重并發(fā)癥如瓣膜是否病變、乳頭肌功能不全或斷裂、心室壁血栓形成、室間隔穿孔、左室壁瘤、心室游離壁斷裂等合并癥有輔助診斷價值。絕大多數(shù)輕癥、中等程度患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，心臟超聲檢查只能作為心肌梗死檢查的輔助手段之一，不能作為AMI確診依據(jù)。

12導聯(lián)心電圖屬于體外檢測，無需穿刺，重復檢測率好，可在床邊短時間內(nèi)完成檢測，之后立即做出診斷，費用相對較低廉。通過消除各種影響心電信號的干擾因素，觀察存在問題的各個導聯(lián)，可實現(xiàn)多平面、多角度、多方向的檢測，不僅可以迅速地確定患者心肌梗死的類型，還可以顯示出與之對應的心肌組織有關的血管情況，判斷單支受累及或多支病變，并評估梗死范圍。12導聯(lián)心電圖的定位診斷不但能讓醫(yī)師迅速、準確地找到梗死位置，而且能為醫(yī)師提供初步診斷依據(jù)以及與心肌梗死有關的病灶，讓醫(yī)師能夠采取有目標性的介入療法。對于嚴重心肌梗死的患者，12導聯(lián)心電圖還可提示醫(yī)生是否需要準備搶救措施。由此可知，12導聯(lián)心電圖是一種有效檢測心肌梗死的手段，能夠準確檢測心肌梗死的程度、面積和位置，具有簡單、檢測精度高、極高的便捷性和直觀性的優(yōu)點。

綜上所述，隨著社會節(jié)奏的加快和人們生活質(zhì)量的不斷提高，我國心血管病患病率、死亡率持續(xù)攀升，成為導致人們死亡的首位病因，且農(nóng)村地區(qū)明顯高于城市，再加上心血管疾病具有突發(fā)性、隱匿性和進展快的特點，故盡快明確診斷對于AMI的搶救至關重要。與此同時，人們不能忽視對于AMI的預防，要嚴格識別心血管病高危因素，降低AMI的發(fā)生率。換言之，中國心血管病的防治重點在基層地區(qū)，所以在沒有開展心臟血管造影術、放射性成像及急診冠狀動脈介入治療的基層醫(yī)療機構，12導聯(lián)心電圖仍是判斷急性心肌梗死，動態(tài)觀察病程進展，挽救壞死心肌，分析療效及改善患者預后的最簡潔易行的方法，是一種非常理想的選擇。

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（編輯：許 琪）