王芝龍

【摘要】 目的 對(duì)比2種體位下閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）中的應(yīng)用效果。方法 選取2019年1月—2022年1月橫峰縣人民醫(yī)院收治的78例ITF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各39例。2組均行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組于仰臥位下開(kāi)展手術(shù)，觀察組于側(cè)臥位下開(kāi)展手術(shù)。比較2組手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、平衡功能、生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后疼痛評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）；術(shù)后2組Harris髖關(guān)節(jié)功能量表中關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和總分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2組Bathel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)分、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2組世界衛(wèi)生組織生活簡(jiǎn)易量表（World Health Organization quality of life brief scale，WHO QOL-BREF）中生理、心理、社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 于仰臥位與側(cè)臥位下開(kāi)展閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)均可加快ITF患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者日常生活能力和生活質(zhì)量，但側(cè)臥位可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，且出血量更少。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；髖關(guān)節(jié)功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）13-0066-04 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R667.3

ITF多由直接或間接暴力所致，一旦超出骨骼承受能力，會(huì)導(dǎo)致骨的連續(xù)性和完整性中斷，并誘發(fā)骨折部位疼痛、腫脹等，減弱患肢活動(dòng)功能[1-2]。手術(shù)為當(dāng)前治療ITF的首選方案，能迅速恢復(fù)骨折的原有解剖，并創(chuàng)造良好制動(dòng)環(huán)境，便于骨折愈合。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)為臨床常用術(shù)式，在閉合狀態(tài)下借助透視復(fù)位后再行切口內(nèi)固定處理，有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，且PFNA加壓及抗旋能力強(qiáng)，可避免股骨頭旋轉(zhuǎn)，更利于骨折愈

合[3]。目前，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)多在仰臥位下進(jìn)行，而隨著臨床不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位下亦可完成手術(shù)操作[4-5]。但關(guān)于2種體位對(duì)于手術(shù)效果及安全性的影響尚不明確。本研究旨在對(duì)比2種體位下閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)在ITF患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取橫峰縣人民醫(yī)院2019年1月—2022年1月收治的78例ITF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各39例。對(duì)照組男性23例，女性16例；年齡50～76歲，平均（60.53±4.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.4～27.3 kg/m2，平均（23.58±1.43）kg/m2；Evans分型，Ⅱ型23例，Ⅲ型16例；骨折原因，交通事故14例，高處墜落10例，跌倒15例；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)19例。觀察組男性21例，女性18例；年齡49～77歲，平均（60.58±4.42）歲；BMI 18.1～27.2 kg/m2，平均（23.62±1.45）kg/m2；Evans分型，Ⅱ型24例，Ⅲ型15例；骨折原因，交通事故15例，高處墜落10例，跌倒14例；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)17例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)明確，符合《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中ITF診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)—Ⅱ級(jí)；認(rèn)知功能正常；均行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；心肺功能欠佳；伴有嚴(yán)重感染性疾??；合并其他骨折；陳舊性或病理性骨折。

1.3 方法

2組均完善術(shù)前檢查，并開(kāi)展閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉方式為腰麻或全麻。

對(duì)照組于仰臥位下開(kāi)展手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，固定肢體，并協(xié)助患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，于透視下進(jìn)行骨折端牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后于股骨大粗隆上向近端切口，長(zhǎng)度4～5 cm，逐層分離周圍軟組織等，在股骨大粗隆頂點(diǎn)處置入導(dǎo)針進(jìn)入髓腔，擴(kuò)髓完成后，順著導(dǎo)針?lè)较蛑萌胨鑳?nèi)釘，并借助瞄準(zhǔn)器輔助完成股骨頸螺釘導(dǎo)針置入，確保位于股骨頸中下1/3。完成鉆孔后，將螺旋刀片旋入鎖定，遠(yuǎn)端擰入鎖定螺釘及髓內(nèi)釘近端尾帽，經(jīng)透視確定復(fù)位及內(nèi)固定良好后將切口關(guān)閉。

觀察組于側(cè)臥位下開(kāi)展手術(shù)。指導(dǎo)患者側(cè)臥于手術(shù)床上，患肢處于上方，健側(cè)處于伸直位，患側(cè)為屈髖屈膝位。在透視引導(dǎo)下開(kāi)展閉合復(fù)位，待復(fù)位完成且滿意后，同對(duì)照組方法開(kāi)展內(nèi)固定步驟。

2組術(shù)后均做好抗感染、預(yù)防血栓等措施，并積極開(kāi)展功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)過(guò)程中，主要觀察指標(biāo)如下。（1）手術(shù)情況。比較2組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分，其中術(shù)后疼痛評(píng)分于術(shù)后24 h時(shí)以視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，分值0～10分，得分越低表明疼痛越輕。（2）髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，2組均以Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，量表包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、畸形和疼痛等方面，總分100分，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）日常生活能力。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，2組均以BI指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，總分100分，得分越高表明日常生活能力越好。（4）平衡功能。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，2組均以BBS量表評(píng)價(jià)平衡能力，總分

56分，得分越高表明平衡功能越好。（5）生活質(zhì)量。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，均以WHO QOL-BREF量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，分為生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，各100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。（6）并發(fā)癥。包括切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、骨折愈合延遲等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后疼痛評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，2組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，2組Harris評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 日常生活能力及平衡功能

術(shù)前，2組BI評(píng)分、BBS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，2組BI評(píng)分、BBS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 生活質(zhì)量

術(shù)前，2組WHO QOL-BREF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，2組WHO QOL-BREF評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥

對(duì)照組出現(xiàn)2例切口感染、1例內(nèi)固定松動(dòng)、1例骨折愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%（4/39），觀察組出現(xiàn)1例切口感染、1例內(nèi)固定松動(dòng)、1例骨折愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（3/39），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

ITF好發(fā)于老年群體。老年群體由于年齡的增長(zhǎng)，易伴有骨質(zhì)疏松癥，極易引起骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞等病理性變化，骨脆性增加。處于上述狀態(tài)下，若再受到交通事故、跌倒、高處墜落等直接或間接暴力作用，會(huì)造成轉(zhuǎn)子間區(qū)承受較大扭轉(zhuǎn)暴力。若軟組織無(wú)法將作用力恰當(dāng)吸收或傳遞，過(guò)度的應(yīng)力則可釋放在粗隆間區(qū)，使得應(yīng)力集中區(qū)發(fā)生骨折[7-8]。而骨折發(fā)生后會(huì)引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，限制患肢活動(dòng)能力，且骨折部位疼痛明顯，需及時(shí)開(kāi)展針對(duì)性治療，以減小骨折對(duì)患者生活的影響。目前，ITF的治療分為保守治療和手術(shù)兩類，其中保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，會(huì)增加患者痛苦，甚至增大死亡風(fēng)險(xiǎn)，仍需盡早開(kāi)展手術(shù)，以便于骨折部位更好愈合。

閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)為ITF常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、固定效果好等特點(diǎn)，術(shù)中無(wú)需剝離骨折端軟組織及骨膜，且置入的螺旋刀片設(shè)計(jì)特殊，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，可旋轉(zhuǎn)擠壓周圍松質(zhì)骨，提高內(nèi)固定器與骨之間錨合力，從而增強(qiáng)股骨頭頸部穩(wěn)定性，達(dá)到阻止股骨頭頸旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻的目的，便于骨折良好愈合[9-10]。但該術(shù)式存在仰臥位與側(cè)臥位2種體位，何種手術(shù)體位更具優(yōu)勢(shì)尚未明確。本研究中，觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后疼痛評(píng)分較對(duì)照組低

（P＜0.05）；術(shù)后2組Harris髖關(guān)節(jié)功能量表中關(guān)節(jié)功

能、畸形、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和總分均高于術(shù)前，術(shù)前及術(shù)后2組髖關(guān)節(jié)功能相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P＞0.05）；術(shù)后2組BI評(píng)分、BBS評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)前及術(shù)后2組BI評(píng)分、BBS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2組WHO QOL-BREF評(píng)分高于術(shù)前，術(shù)前及術(shù)后2組WHO QOL-BREF評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此提示，2種體位下開(kāi)展閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)均可獲得理想手術(shù)效果，可加快ITF患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活能力，但側(cè)臥位下手術(shù)創(chuàng)傷更小，能夠減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后疼痛評(píng)分。仰臥位為當(dāng)前常用手術(shù)體位，能夠滿足正常手術(shù)需求，但不易獲得清晰的正側(cè)位X射線影像，會(huì)在一定程度上影響手術(shù)操作，且下肢伸直牽拉易引起骨骼肌肉過(guò)度牽拉，導(dǎo)致術(shù)后疼痛。側(cè)臥位下手術(shù)更為便捷，側(cè)臥過(guò)程中肌肉受重力作用下降，股骨大粗隆的骨性解剖標(biāo)志物在體表更為明顯，能避開(kāi)髂棘阻擋，易于手術(shù)操作，且側(cè)臥位術(shù)野暴露更佳，尤其在肥胖患者中暴露效果更佳[11-12]。側(cè)臥位下便于醫(yī)師精確切口長(zhǎng)度，直視下完成止血操作，減少術(shù)中出血量，可更好地觀察股骨踝冠狀面等有無(wú)內(nèi)旋，以準(zhǔn)確置入螺旋刀片，提高固定效果。側(cè)臥位下不用上牽引床，避免反復(fù)搬動(dòng)患者，縮短手術(shù)操作時(shí)間，提高手術(shù)效率。

綜上所述，仰臥位與側(cè)臥位下閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)在ITF中均可取得理想效果，但側(cè)臥位手術(shù)更為便捷，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

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（編輯：郭曉添）