周子健　周子康

【摘要】 目的 研究超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)對(duì)起搏器植入的作用。方法 40例起搏器植入患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各20例。觀察組患者全程經(jīng)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)植入心臟起搏器穿刺左鎖骨下靜脈插入永久電極， 對(duì)照組患者進(jìn)行X線(xiàn)透視下經(jīng)股靜脈內(nèi)置心室電極的手術(shù)方法。分析比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)情況以后術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間平均為（55.1±3.6）min短于對(duì)照組的（76.1±5.6）min， 手術(shù)中穿刺與起搏器安放的準(zhǔn)確率為95.0%高于對(duì)照組的70.0%， 鋼絲置入時(shí)間為（18.1±9.6）min， 低于對(duì)照組的（29.0±10.1）min， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%低于對(duì)照組的30.0%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖比X線(xiàn)透視更安全高效， 具有更大的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲心動(dòng)圖；起搏器植入；X線(xiàn)透視

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.040

1973年我國(guó)成功移植第一臺(tái)經(jīng)靜脈起搏器， 幾十年的科技發(fā)展研發(fā)了更安全有效的心臟起搏器， 心臟起搏器的移植技術(shù)又有了更快速更安全的改變和發(fā)展[1]， 早期的移植心臟起搏器手術(shù)主要是在X線(xiàn)指導(dǎo)下進(jìn)行， 但在X線(xiàn)指導(dǎo)下的心臟起搏器植入手術(shù)中， 患者和醫(yī)生都會(huì)暴露在射線(xiàn)中， 容易受到X線(xiàn)輻射傷害， 造成不良后果。隨之發(fā)展起來(lái)了更加安全、更加高效的手術(shù)方式——通過(guò)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)植入心臟起搏器。本文通過(guò)對(duì)比兩種手術(shù)方式來(lái)探討超聲心動(dòng)圖在當(dāng)代起搏器移植術(shù)中的重要性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2015年10月期間收治的40例心臟起搏器移植術(shù)患者， 年齡27～68歲， 男20例， 女20例， 起搏器類(lèi)型：VDD 8例， VVI 25例， VVIR 7例。其中冠心病急性心肌梗死13例， 擴(kuò)張型心肌病5例， 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩9例， 急性下壁心肌梗死7例， Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯6例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各20例。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 患者采取平臥位， 建立血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、心電監(jiān)護(hù)和開(kāi)放靜脈通道等數(shù)據(jù)。采得數(shù)據(jù)后對(duì)患者進(jìn)行表面消毒和局部麻醉。在超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下穿刺患者鎖骨下靜脈， 隨后把引導(dǎo)鋼絲植入體內(nèi)。鋼絲植入的方向是沿著患者劍突下腔靜脈的長(zhǎng)軸切面， 鋼絲回聲影在將鋼絲植入時(shí)較易出現(xiàn)， 一旦鋼絲退出， 回聲影一般會(huì)同時(shí)消失。醫(yī)師需要觀察患者的劍突下四腔切面， 可撕開(kāi)擴(kuò)張鞘的置入時(shí)間為鋼絲穿入患者下腔靜脈或右室后， 起搏器電極導(dǎo)管放入深度控制為30～35 cm， 沿著撕開(kāi)的擴(kuò)張鞘將其放入鎖骨下靜脈。醫(yī)師在置入鋼絲的同時(shí)， 需要把導(dǎo)管從上腔靜脈插入右心房， 該措施可以有效地免除鋼絲進(jìn)入下腔靜脈的可能性 [2]。在管道插入右心房之后， 監(jiān)測(cè)醫(yī)師此時(shí)需要把導(dǎo)管從三尖瓣口送入右心室， 此操作在患者胸骨旁四腔切面或劍突下四腔切面進(jìn)行。當(dāng)導(dǎo)管送入右室后， 醫(yī)護(hù)人員需交替監(jiān)測(cè)胸骨旁四腔切面和大動(dòng)脈短軸切面， 以保證能夠?qū)?dǎo)管送入預(yù)期位置。使用頻率為3.5 MHz的相控陣扇掃型探頭的超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢測(cè)操作。取心尖四腔觀、胸骨旁四腔觀或劍突下四腔觀位， 使進(jìn)入心臟的導(dǎo)管電極能夠清晰顯示。在觀察中看到進(jìn)入右心房的起搏電極回聲后， 將起搏電極緩慢送入并保持連續(xù)規(guī)察， 起搏電極走向依靠起搏電極回聲來(lái)表現(xiàn)， 并依靠超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)， 從右心房進(jìn)入， 越過(guò)三尖瓣口進(jìn)入右心室心尖部放入起搏電極， 出現(xiàn)以下三種情況。①若心腔內(nèi)心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）型、ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0 mV， Ⅱ～Ⅲ avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下， 電軸左偏， 則電極頂端位于右心室心尖部。②若電軸正?；蛴移?， Ⅱ～Ⅲ avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上， 提示電極頂端由右心室流出道， 電極位置需要進(jìn)行調(diào)整。③若心電圖顯示起搏信號(hào)， 表明其感知和起搏性能良好， 則表示電極頂端到達(dá)應(yīng)有部位， 接觸心內(nèi)膜力度適中。電極固定手術(shù)結(jié)束后， 做好常規(guī)的圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和術(shù)后的監(jiān)護(hù)和處理[3]。

1. 2. 2 對(duì)照組 患者在X線(xiàn)透視下將心室電極通過(guò)大腿股靜脈植入。臨時(shí)性與永久的心臟起搏器的電極位置確定方法相同。以臨時(shí)起搏器為例， 要測(cè)定臨時(shí)起搏器的閾值應(yīng)先將心室感知的靈敏度設(shè)為2.5 mV， 然后再以60次/min的頻率起搏并漸漸降低起搏輸出直到不能奪獲心室為止。確定好電極位置和起搏閾值后留置鞘管并用針線(xiàn)在皮膚切口處縫1針， 打結(jié)后留出適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度防止鞘管脫出靜脈， 最后在用無(wú)菌貼膜或膠布固定。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中機(jī)體反應(yīng)以及術(shù)后恢復(fù)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿刺手術(shù)觀察組所有患者全部成功， 僅有1例患者在手術(shù)中出現(xiàn)了右鎖骨下動(dòng)脈的誤穿情況， 后經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下進(jìn)行了方向和角度的調(diào)整， 最終完成了右鎖骨下靜脈的穿刺。

觀察組的平均手術(shù)時(shí)間為（55.1±3.6）min低于對(duì)照組的（76.1±5.6）min， 手術(shù)中穿刺與起搏器安放的準(zhǔn)確率為95.0%， 高于對(duì)照組的70.0%， 鋼絲置入時(shí)間為（18.1±9.6）min低于對(duì)照組的（29.0±10.1）min， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%低于對(duì)照組的30.0%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來(lái)， 國(guó)內(nèi)大部分大型醫(yī)院都將原來(lái)的在X線(xiàn)透視引導(dǎo)下進(jìn)行的心臟起搏器植入手術(shù)改為效果更好的超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下心臟起搏器的植入手術(shù)， 超聲心動(dòng)圖診斷儀可以進(jìn)入病房是其最突出的優(yōu)勢(shì)之一， 可直接在病房床邊進(jìn)行治療， 而X線(xiàn)透視診斷時(shí)必須要搬動(dòng)患者， 不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力， 還易造成患者的并發(fā)癥及損傷。而就顯像方面， 超聲心動(dòng)圖通過(guò)超聲探頭發(fā)出超聲束， 再經(jīng)各個(gè)組織反射后被吸收， 通過(guò)正壓電效應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽?然后經(jīng)過(guò)檢波和放大， 所吸收的反射由于強(qiáng)弱不同， 在熒光屏上的投影顯示就反映稱(chēng)強(qiáng)弱不同的光點(diǎn)， 顯示非常直觀[3]。

超聲引導(dǎo)安裝心臟起搏器時(shí)， 起搏電極的走向可以做到隨時(shí)跟蹤和監(jiān)測(cè)， 為鋼絲塑形、回撤、旋轉(zhuǎn)和推送的良好進(jìn)行提供了有利條件。把起搏器電極頂端插入右心室心肌的肌小梁內(nèi)， 提高植入的效率和準(zhǔn)確度， 減少電極脫位的發(fā)生率。與X線(xiàn)指導(dǎo)相比較， 超聲引導(dǎo)解決了某些患者不宜搬動(dòng)的問(wèn)題， 同時(shí)也減少了射線(xiàn)輻射對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的輻射傷害。由于超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)， 所以更適用于臨床工作中的緊急搶救， 尤其是對(duì)于沒(méi)有放射條件的醫(yī)院。但是超聲引導(dǎo)會(huì)受患者的聲窗限制、體型肥胖、胸廓畸形和其他因素影響， 可通過(guò)結(jié)合其他方式消弱甚至消除這些影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 李萍， 江時(shí)森， 張華， 等. 心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀原因分析. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2011， 24（3）：278-282.

[2] 金建芬. 15例重度依賴(lài)心臟起搏器患者行起搏器更換術(shù)的配合與隨訪. 中華護(hù)理雜志， 2011， 46（1）：91-92.

[3] 張優(yōu)惕， 韓玉禮. 超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下安裝臨時(shí)心臟起搏器的應(yīng)用. 嶺南心血管病雜志， 2014， 20（4）：464-466.

[收稿日期：2016-09-21]