陸靈俊 錢(qián)燁

【摘要】 行為管理治療是改善注意力缺陷與多動(dòng)障礙兒童多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中等問(wèn)題行為的一種干預(yù)方式，將家庭支持、學(xué)校教育、醫(yī)院治療三者有機(jī)地結(jié)合，可以為兒童提供更精準(zhǔn)、更全面的行為干預(yù)，使干預(yù)效果最優(yōu)化。文章以個(gè)案研究為切入點(diǎn)，從“前事控制”“支持家長(zhǎng)”“行為訓(xùn)練”“后果處理”四個(gè)方面探索“家—?！t(yī)”聯(lián)合背景下行為干預(yù)的有效實(shí)施路徑。

【關(guān)鍵詞】 ADHD兒童；行為干預(yù)；“家—校—醫(yī)”聯(lián)合

【中圖分類(lèi)號(hào)】 G764

【作者簡(jiǎn)介】 陸靈俊，中小學(xué)高級(jí)教師，江蘇省南通市通州區(qū)特殊教育學(xué)校（南通，226300）；錢(qián)燁，江蘇省南通市通州區(qū)特殊教育學(xué)校（南通，226300）。

注意力缺陷與多動(dòng)障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，以下簡(jiǎn)稱(chēng)ADHD）是一種常見(jiàn)的精神發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中，并與學(xué)習(xí)障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙等共?。?］。特需兒童的行為管理治療和心理教育是相輔相成的關(guān)系［2］，將家庭支持、學(xué)校教育與醫(yī)院治療三者有機(jī)地結(jié)合，才能更精準(zhǔn)、更全面地幫助兒童改善核心障礙，挖掘他們的潛能，提高他們的生活質(zhì)量。加強(qiáng)“家—校—醫(yī)”的聯(lián)合，是提高ADHD兒童行為干預(yù)效果的重要措施。

行為管理治療是針對(duì)ADHD兒童的一種干預(yù)方式，如對(duì)生活自理能力較弱、無(wú)法集中注意力自主完成作業(yè)、與同伴容易起沖突等情況進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，改善相應(yīng)的問(wèn)題行為［3］。對(duì)ADHD兒童進(jìn)行功能性行為分析是實(shí)施行為干預(yù)的關(guān)鍵一步，需著重分析兒童的行為規(guī)律，如積極行為或消極行為的增加或減少等。問(wèn)題行為常會(huì)影響兒童的生活功能，但并不一定會(huì)投射出ADHD相應(yīng)的癥狀，這就需要醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)判斷，協(xié)助教師與家長(zhǎng)共同制訂適合家庭實(shí)施的行為干預(yù)方案。

一、個(gè)案基本情況及問(wèn)題

小A（化名），男，9歲，被醫(yī)院確診為ADHD，現(xiàn)就讀于特殊教育學(xué)校培智二年級(jí)。目前小A在服用專(zhuān)注達(dá)，沒(méi)有接受過(guò)任何行為干預(yù)。小A的精神狀態(tài)欠佳，晚上睡不著，早上又犯困。他的認(rèn)知能力較好，能很好地理解課堂內(nèi)容。在口語(yǔ)表達(dá)能力方面，小A雖然能聽(tīng)懂指令，但沒(méi)有與他人主動(dòng)溝通的意愿，經(jīng)常一個(gè)人游離在集體活動(dòng)之外，長(zhǎng)期處于被動(dòng)的社交狀態(tài)，同時(shí)他因無(wú)法準(zhǔn)確地表達(dá)自己的感受，有一定的情緒問(wèn)題行為。小A對(duì)積木與拼圖比較感興趣，可以完成一些相對(duì)細(xì)致的手工作品，但他的粗大動(dòng)作能力較弱，走路姿勢(shì)不協(xié)調(diào)，不會(huì)跳繩。

在行為干預(yù)之前，主治醫(yī)生用SNAP-IV評(píng)定量表（主要用于6—18歲兒童青少年的ADHD篩查、輔助診斷、治療療效與癥狀改善程度的評(píng)估）、康氏兒童行為量表對(duì)小A進(jìn)行了全面的評(píng)估，整個(gè)評(píng)估過(guò)程由教師和家長(zhǎng)共同參與，為后期制訂干預(yù)目標(biāo)作充分的準(zhǔn)備。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，“家—?！t(yī)”三方共同將小A“聽(tīng)而不聞”的行為作為重點(diǎn)干預(yù)目標(biāo)，“聽(tīng)而不聞”的行為界定是排除家長(zhǎng)傳遞指令模糊或要求過(guò)高的因素，在家長(zhǎng)給指令后，?。量陬^回應(yīng)間隔時(shí)間大于五秒或完成指令的時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限?！凹摇！t(yī)”三方多次溝通后，共同擬定了一份積極行為干預(yù)方案（見(jiàn)圖1），方案從“前事控制”“支持家長(zhǎng)”“行為訓(xùn)練”“后果處理”四個(gè)方面展開(kāi)，干預(yù)過(guò)程中會(huì)根據(jù)小A的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

二、干預(yù)過(guò)程

（一）前事控制策略

前事控制策略是指通過(guò)對(duì)問(wèn)題行為的功能分析，設(shè)計(jì)減少誘發(fā)問(wèn)題行為的具體方法，循序漸進(jìn)地增加兒童的積極行為，以此替換問(wèn)題行為發(fā)生的過(guò)程。小A存在的問(wèn)題行為主要是“聽(tīng)而不聞”，因此可從三個(gè)方面采取前事控制。

第一，設(shè)計(jì)豐富的教學(xué)任務(wù)。除了常規(guī)的班級(jí)作業(yè)之外，教師可以結(jié)合小A的興趣，設(shè)計(jì)一些有趣的任務(wù)，以提高他的活動(dòng)參與度?？紤]到小A對(duì)積木與拼圖比較感興趣，班主任有針對(duì)性地為他設(shè)計(jì)了搭積木的教學(xué)任務(wù)，分別為搭建城堡、泳池、游樂(lè)場(chǎng)、高樓、家、學(xué)校等，以提高他的專(zhuān)注力。在搭積木的過(guò)程中，由家長(zhǎng)督促并如實(shí)記錄孩子的完成情況，將結(jié)果及時(shí)反饋給教師，由教師整理，作為下次去醫(yī)院復(fù)診的參考依據(jù)。

第二，設(shè)置梯度獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則。在教師的指導(dǎo)下，由家長(zhǎng)與小A共同商討，設(shè)計(jì)雙方滿(mǎn)意的獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則。針對(duì)“聽(tīng)而不聞”的行為，小A的獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則為完成布置的任務(wù)后可獲得一枚小紅花貼紙，當(dāng)小紅花貼紙積累到10枚時(shí)，可兌換一張心愿卡，每張心愿卡都可以滿(mǎn)足小A的一個(gè)愿望，集齊5張心愿卡可以?xún)稉Q一份禮物。這樣梯度明確的獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則起到延遲滿(mǎn)足的作用，同時(shí)能預(yù)防問(wèn)題行為的發(fā)生。在干預(yù)過(guò)程中，家長(zhǎng)與教師時(shí)刻保持聯(lián)系，以全方位地了解小A的生活與學(xué)習(xí)狀態(tài)，為醫(yī)學(xué)治療提供支持。

第三，修正學(xué)業(yè)期待。孩子客觀(guān)存在的個(gè)體差異是家長(zhǎng)必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。家長(zhǎng)正視孩子的問(wèn)題行為，積極配合醫(yī)生與教師，共同實(shí)施行為干預(yù)。教師在醫(yī)生的指導(dǎo)下，從醫(yī)學(xué)的視角了解“聽(tīng)而不聞”行為的形成因素與后期發(fā)展情況，為修正家長(zhǎng)的學(xué)業(yè)期待提供教育與醫(yī)學(xué)雙層面的指導(dǎo)，使家長(zhǎng)在合理期望與評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上養(yǎng)育孩子，鼓勵(lì)孩子積極面對(duì)困難，增加克服困難的信心。

（二）支持家長(zhǎng)策略

家庭積極行為培訓(xùn)是實(shí)施行為管理治療的主要途徑，主治醫(yī)生和教師將關(guān)鍵理論與技巧傳授給家長(zhǎng)，協(xié)助家長(zhǎng)管理兒童的問(wèn)題行為，以提高干預(yù)的依從性，建立和諧的親子關(guān)系，增強(qiáng)家庭養(yǎng)育的信心。這樣的干預(yù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、效果較好。培訓(xùn)的關(guān)鍵在于引導(dǎo)家長(zhǎng)掌握行為管理的技巧，正確使用獎(jiǎng)勵(lì)方法，以強(qiáng)化兒童的積極行為，這是減少問(wèn)題行為的關(guān)鍵。例如，家長(zhǎng)在醫(yī)生與教師的指導(dǎo)下共同制訂可長(zhǎng)期執(zhí)行的行為管理方案，培養(yǎng)兒童的積極行為，逐步達(dá)到預(yù)期的干預(yù)目標(biāo)。同時(shí)，使用社會(huì)學(xué)習(xí)理論與強(qiáng)化理論，對(duì)兒童的行為作出歸因與恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，為行為指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)［4］。家庭積極行為培訓(xùn)可以從三個(gè)方面出發(fā)：其一，科普ADHD相關(guān)知識(shí)，提供家庭教育、心理治療、專(zhuān)業(yè)治療的基本框架；其二，傳授育兒技能，強(qiáng)化家長(zhǎng)對(duì)行為管理方法的認(rèn)識(shí)，為兒童獨(dú)立發(fā)展作鋪墊；其三，引導(dǎo)家長(zhǎng)應(yīng)用所學(xué)知識(shí)輔助兒童完成布置的作業(yè)，及時(shí)向教師反饋，開(kāi)展交流。值得注意的是，在行為管理過(guò)程中，所有家庭成員對(duì)行為規(guī)則的理解和執(zhí)行需保持一致。

家庭積極行為培訓(xùn)由醫(yī)生和教師共同進(jìn)行，共分四次，培訓(xùn)內(nèi)容由淺入深、逐層遞進(jìn)。第一次培訓(xùn)是普及ADHD相關(guān)知識(shí)，讓家長(zhǎng)了解ADHD的核心癥狀，意識(shí)到只有全家人共同努力才能達(dá)到最優(yōu)的干預(yù)效果；第二次培訓(xùn)是讓家長(zhǎng)了解ADHD兒童的行為規(guī)律，掌握正確的教育方式方法，為改善小A的執(zhí)行能力與行為習(xí)慣奠定基礎(chǔ)；第三次培訓(xùn)是普及ADHD兒童的情緒知識(shí)，傳授觀(guān)察、評(píng)估情緒的方法，引導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)小A的不良情緒問(wèn)題；第四次培訓(xùn)是與家長(zhǎng)溝通常見(jiàn)問(wèn)題的處理方法，及時(shí)進(jìn)行答疑。

整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，在醫(yī)生的指導(dǎo)與教師的輔助下，家長(zhǎng)掌握并理解具體的干預(yù)方案與策略，并將干預(yù)策略融入家庭教育中。在實(shí)施干預(yù)期間，教師保持與家長(zhǎng)的溝通與互動(dòng)，全程跟蹤，對(duì)小A每天在家的情況做到了如指掌，并及時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，以調(diào)整不當(dāng)?shù)母深A(yù)方式。

（三）行為訓(xùn)練策略

行為訓(xùn)練策略是指為了讓問(wèn)題行為發(fā)生根本性的變化，以個(gè)案為主體，通過(guò)不斷地強(qiáng)化積極行為，增強(qiáng)個(gè)案處理與應(yīng)對(duì)實(shí)際問(wèn)題的能力。從醫(yī)學(xué)的視角來(lái)看，小A之所以會(huì)出現(xiàn)“聽(tīng)而不聞”的行為，是因?yàn)樗胩颖芤恍?fù)雜的指令。為此，醫(yī)生與教師經(jīng)過(guò)溝通與交流，有針對(duì)性地制訂了如下行為訓(xùn)練策略：1.勇于表達(dá)拒絕。鼓勵(lì)小A對(duì)自己不愿意執(zhí)行的任務(wù)，勇敢地說(shuō)“不”；教師或家長(zhǎng)不僅要允許小A有時(shí)可以不完成相應(yīng)的指令，還要與他進(jìn)行深入的溝通，引導(dǎo)他說(shuō)出不愿意做任務(wù)的理由，以提高他的語(yǔ)言表達(dá)能力。2.替代的技巧。在小A說(shuō)“不”的情況下，家長(zhǎng)可以提出另一項(xiàng)合理的、他可以自主完成的任務(wù)，一方面完成干預(yù)任務(wù)，另一方面滿(mǎn)足孩子的心理需求。3.放松的方法。執(zhí)行任務(wù)過(guò)程中或完成任務(wù)之后設(shè)置休閑活動(dòng)，以減少問(wèn)題行為的發(fā)生。例如，當(dāng)小A用積木搭成一個(gè)城堡之后，家長(zhǎng)可以安排聽(tīng)音樂(lè)或戶(hù)外活動(dòng)等作為獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)化小A的積極行為。

（四）后果處理策略

后果處理策略是指發(fā)生問(wèn)題行為后，干預(yù)者應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆椒p少問(wèn)題行為的后續(xù)發(fā)生。常用的干預(yù)策略有贊美、重新發(fā)出指令、忽略問(wèn)題行為、矯正行為等。在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下，教師與家長(zhǎng)共同使用如下策略：1.積極矯正策略。當(dāng)小A出現(xiàn)問(wèn)題行為時(shí)，明確地告訴他應(yīng)該做什么、怎么做，不要指責(zé)。若小A表現(xiàn)出積極行為，則采用正強(qiáng)化的方式進(jìn)行鼓勵(lì)。2.消退策略。當(dāng)小A出現(xiàn)“聽(tīng)而不聞”的行為時(shí)，采取消退法來(lái)改善問(wèn)題行為，避免消極行為的爆發(fā)。應(yīng)用后果處理策略時(shí)，若小A出現(xiàn)了喪失信心的表現(xiàn)，教師可以借助過(guò)去的成功經(jīng)驗(yàn)，采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，逐步幫助他重塑信心。醫(yī)生則根據(jù)后果處理策略的實(shí)施效果調(diào)整干預(yù)方案，以期達(dá)到更好的干預(yù)效果。

三、干預(yù)效果

此次行為干預(yù)共83天，醫(yī)生作為干預(yù)的指導(dǎo)者，教師作為干預(yù)的輔助者，家長(zhǎng)作為干預(yù)的執(zhí)行者，三方全力配合，使小A的干預(yù)效果最優(yōu)化，有效幫助他改善了“聽(tīng)而不聞”的問(wèn)題行為。值得注意的是，每個(gè)孩子的情況不一樣，每個(gè)家庭的配合度也有較大差別，在“家—校—醫(yī)”結(jié)合的基礎(chǔ)上所采取的一切干預(yù)措施，都要做好記錄，時(shí)刻保持三方的聯(lián)系，確保能根據(jù)兒童的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，為干預(yù)的有效實(shí)施提供保障。

四、對(duì)“家—?！t(yī)”聯(lián)合干預(yù)的思考

（一）加強(qiáng)家校醫(yī)聯(lián)動(dòng)，深化系統(tǒng)整合

家庭教育、醫(yī)學(xué)與學(xué)校教育之間本就存在必然的關(guān)聯(lián)性：醫(yī)院負(fù)責(zé)ADHD的診斷，提供專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)與醫(yī)療條件；特殊教育學(xué)校負(fù)責(zé)教育康復(fù)，對(duì)兒童的問(wèn)題行為做出準(zhǔn)確的判斷與指導(dǎo)；家庭負(fù)責(zé)鞏固與泛化干預(yù)內(nèi)容，使孩子將所學(xué)內(nèi)容更好地運(yùn)用于日常生活之中。學(xué)校作為“醫(yī)生與家長(zhǎng)”的黏合劑，應(yīng)有針對(duì)性地做好三者的整合工作，針對(duì)每一個(gè)特需兒童的實(shí)際情況制訂相應(yīng)的康復(fù)方案與評(píng)價(jià)方案。例如，小A的家長(zhǎng)積極與主治醫(yī)師、學(xué)校教師保持密切溝通，班主任制訂了小A的“每日在校行為卡”（見(jiàn)表1），作為家校聯(lián)系的橋梁。學(xué)科教師在這張卡片的背面寫(xiě)下對(duì)小A的每日評(píng)語(yǔ)，并結(jié)合他的實(shí)際表現(xiàn)給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。小A每天將該表交給家長(zhǎng)過(guò)目，使家長(zhǎng)同步了解干預(yù)情況。醫(yī)生根據(jù)教師與家長(zhǎng)的反饋，調(diào)整干預(yù)方向。

（二）關(guān)注專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)，注重個(gè)案研究

每一個(gè)ADHD兒童的癥狀與家庭背景各不相同，教師要對(duì)個(gè)案進(jìn)行深入、全面地研究，真正意義上做到“一人一方案”。此次干預(yù)成效證明，基于“家—?！t(yī)”結(jié)合，采用多方配合的形式為兒童制訂切實(shí)可行的干預(yù)方案，其干預(yù)效果要比單純的醫(yī)學(xué)治療或?qū)W校教育要好。

本次研究從小A進(jìn)校就開(kāi)始跟蹤，每次家長(zhǎng)帶孩子去醫(yī)院，教師都盡可能陪同，并取得主治醫(yī)生的支持。醫(yī)生給予了教師很多專(zhuān)業(yè)上的指導(dǎo)，包括服藥情況、行為干預(yù)策略、量表的應(yīng)用等，而教師同樣給醫(yī)生普及了心理學(xué)與特殊教育學(xué)的相關(guān)知識(shí)。教師與醫(yī)生針對(duì)兒童實(shí)際存在的問(wèn)題給予家長(zhǎng)更專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，初步取得良好的干預(yù)成效。

（三）完善服務(wù)體系，促進(jìn)兒童全面發(fā)展

當(dāng)前，關(guān)于“家—校—醫(yī)”聯(lián)合對(duì)ADHD兒童積極行為支持策略的研究還處于探索階段，ADHD兒童同樣需遵循“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則，干預(yù)得越早，遠(yuǎn)期效果越好［5］。建構(gòu)完善的服務(wù)體系，加強(qiáng)“家—?！t(yī)”合作的體制建設(shè)，可有效提高兒童的生活質(zhì)量，促進(jìn)兒童全面發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

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