張小琴+黃幼梅+馮藝娜

【摘要】 目的：分析常規(guī)MRI結(jié)合彌散加權(quán)成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在乳腺疾病臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2015年

3月-2016年4月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)乳腺病變37例的臨床資料，總結(jié)各種乳腺疾病患者常規(guī)MRI結(jié)合彌散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果：37例患者中，20例為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)、腫塊，環(huán)形、不均勻強(qiáng)化，TIC：Ⅱ型或Ⅲ型；1例為乳腺高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，表現(xiàn)為節(jié)段性成簇環(huán)狀強(qiáng)化，TIC：Ⅰ型；2例為低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，表現(xiàn)為線狀、成簇環(huán)狀強(qiáng)化，TIC：Ⅱ型；癌性病灶A(yù)DC值（0.673～1.115）×10-3 mm2/s。13例為纖維腺瘤，表現(xiàn)邊緣光滑、清楚，8例見包膜，均勻強(qiáng)化，TIC：Ⅰ型，ADC值（1.577～1.820）×10-3 mm2/s。1例慢性肉芽腫并脂肪壞死病例誤診為乳腺癌，表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，多灶、邊緣模糊、毛糙，TIC：Ⅱ型。其中1例低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌B超診斷：BI-RADS分類3～4類；MRI診斷：可疑乳腺癌，BI-RADS分類4類。2例乳腺X線片診斷：陰性，BI-RADS分類1類；MRI診斷：乳腺纖維腺瘤，BI-RADS分類2類。結(jié)論：乳腺常規(guī)MRI檢查結(jié)合DWI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠更加確切的了解患者的病變情況，有利于提高患者的臨床診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】 乳腺病變； MRI； 彌散加權(quán)成像； 聯(lián)合； 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)； 診斷； 應(yīng)用價(jià)值

中圖分類號(hào) R445.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）24-0052-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.028

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率和病死率在逐年上升，在我國(guó)為女性最常見惡性腫瘤的第一位，乳腺病變檢查傳統(tǒng)手段包括：乳房查體觸診、乳腺X線攝影以及超聲檢查等。21世紀(jì)，磁共振成像應(yīng)用于乳腺癌的檢查，隨著功能成像技術(shù)的開展和應(yīng)用，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)乳腺疾病的定性診斷起著極其重要的作用，提高了乳腺癌的檢出。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道并回顧性分析37例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺病變MRI影像資料，總結(jié)認(rèn)為常規(guī)MRI結(jié)合DWI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)乳腺病變的診斷和鑒別診斷具有極其重要的作用，是高危人群篩查的理想檢查手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2015年3月-2016年4月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為乳腺病變的37例患者的臨床資料，其中乳腺癌23例，乳腺纖維腺瘤13例，慢性炎癥肉芽腫并脂肪壞死1例。平均年齡（45±11）歲。發(fā)現(xiàn)乳腺腫物就診，部分體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 MR掃描 采用德國(guó)SIEMENS ESSENZA 1.5T磁共振成像系統(tǒng)，四通道乳腺矩陣線圈。檢查最佳時(shí)間月經(jīng)后1～2周?；颊呷「┡P位頭先進(jìn)。掃描范圍全乳，必要時(shí)包括腋窩。雙側(cè)乳腺橫軸位T1-Fl3d，圖像層厚1.5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 340×340 mm，矩陣384×256，NEX=1。DWI：b=50、400、800 s/mm2，F(xiàn)OV 340×340 mm，矩陣320×237，NEX=1。橫軸位及矢狀位平掃雙側(cè)乳房，T2-TSE-spair，圖像層厚4 mm，間隔1.0 mm，矩陣256×205，F(xiàn)OV 185×185 mm，NEX=1。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：用高壓注射器，肘部靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，速率2.5 ml/s。T1-Fl3d-fs橫軸位，圖像層厚1.2 mm，層間距0.24 mm，F(xiàn)OV 340×340 mm，矩陣384×319，NEX=1。即：靜注Gd-DTPA后行橫軸位掃描，動(dòng)態(tài)采集平掃+注射造影劑后共9個(gè)回合。ADC值：在ADC圖每個(gè)病灶測(cè)量3次感興趣區(qū)（ROI），取平均值。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）繪制：工作站自帶軟件繪制TIC，ROI為圓形或橢圓形稍小于病灶大小，位于病灶中心，強(qiáng)化最明顯處或最可疑流出型的區(qū)域，避開病灶壞死部位或內(nèi)部分隔處，即可生成TIC：Ⅰ型（緩慢上升型）、Ⅱ型（平臺(tái)型）、Ⅲ型（流出型）。

1.2.2 MR圖像分析方法 圖像分析基于MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，參照最新版美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS-MRI）對(duì)乳腺腺體類型、背景強(qiáng)化及病灶形態(tài)、分界、邊緣、分布、伴隨征象、信號(hào)、內(nèi)部強(qiáng)化特征及血流動(dòng)力學(xué)改變、TIC等方面加以觀察描述，最后診斷根據(jù)BI-RADS-MRI標(biāo)準(zhǔn)作出評(píng)估分類，與BI-RADS-X線部分相同。對(duì)乳腺腺體分類，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后第2～3個(gè)時(shí)相，即增強(qiáng)后90～120 s觀察乳腺背景強(qiáng)化。乳腺背景強(qiáng)化分：輕微、輕度、中度、重度。重度背景強(qiáng)化對(duì)檢查病灶敏感性和陰性預(yù)測(cè)值明顯下降。病灶定位：描述病灶部位及深度，包括所在側(cè)的象限、鐘面，前1/3區(qū)、中1/3區(qū)、后1/3區(qū)，離乳頭的距離。乳暈后區(qū)、中央?yún)^(qū)及腋區(qū)不用描述鐘面和象限。

2 結(jié)果

37例均行常規(guī)MRI結(jié)合DWI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。手術(shù)或粗針穿刺病理證實(shí)：1例慢性炎性肉芽腫并脂肪壞死誤診為乳腺癌，1例低級(jí)別乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌診斷為可疑乳腺癌，其余35例均與病理診斷相符合，診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.6%。1例慢性炎性肉芽腫并脂肪壞死病例誤診為乳腺癌，表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，多灶、邊緣模糊、毛糙，TIC：Ⅱ型。1例為乳腺高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，表現(xiàn)為節(jié)段性成簇環(huán)狀強(qiáng)化，TIC：Ⅰ型。2例為低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，表現(xiàn)為線狀、成簇環(huán)形強(qiáng)化，TIC：Ⅱ型。20例為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則團(tuán)塊狀，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈環(huán)形、不均勻強(qiáng)化，邊緣不規(guī)則，TIC：Ⅱ型或Ⅲ型。癌性病灶T1WI呈低等信號(hào)，T2WI壓脂呈稍高信號(hào)或高低混雜信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈低或略低信號(hào)，ADC值（0.673～1.115）×10-3 mm2/s。13例為纖維腺瘤：表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊緣清楚，8例見包膜，T1WI呈低等信號(hào)，T2WI壓脂呈高信號(hào)，DWI及ADC圖呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，TIC：Ⅰ型，ADC值（1.577～1.820）×10-3 mm2/s。其中1例低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌B超診斷：BI-RADS分類3～4類；MRI診斷：可疑乳腺癌，BI-RADS分類4類。2例乳腺X線片診斷：陰性，BI-RADS分類1類；MRI診斷：乳腺纖維腺瘤，BI-RADS分類2類。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌典型病例圖像見圖1。

3 討論

乳腺不同影像檢查優(yōu)缺點(diǎn)：X線攝影檢查鈣化檢出率最高，檢查導(dǎo)管內(nèi)癌具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)致密型乳腺中非鈣化腫塊的檢出存在局限性。X線片報(bào)告需注明腺體類型，以便臨床醫(yī)師對(duì)X線片診斷的可信度有所理解。B超檢查軟組織對(duì)比好，無(wú)輻射，對(duì)致密型乳腺可提供更多信息，對(duì)鈣化的檢出不如X線片檢查。MRI檢查具有軟組織分辨率高、多方位和多參數(shù)成像的特點(diǎn)，對(duì)良惡性病變鑒別診斷價(jià)值高且無(wú)輻射損傷等優(yōu)勢(shì)[1]。MRI敏感性高，特異性低，易出現(xiàn)假陽(yáng)性，顯示鈣化不如X線片。DWI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查從功能成像、形態(tài)學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)三方面對(duì)乳腺病變進(jìn)行診斷。本組病例2例乳腺X線片診斷：陰性，BI-RADS分類1類，MRI診斷：乳腺纖維腺瘤，BI-RADS分類2類；1例低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌B超診斷：BI-RADS分類3～4類；MRI診斷：可疑乳腺癌，BI-RADS分類4類。常規(guī)MRI、DWI及DCE聯(lián)合檢查，彌補(bǔ)了不足，對(duì)臨床查體及常規(guī)乳腺篩查難以發(fā)現(xiàn)的病變具有較高的發(fā)現(xiàn)率以及診斷準(zhǔn)確率[2]。

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是形態(tài)學(xué)與血液動(dòng)力學(xué)相結(jié)合，對(duì)原發(fā)病灶的檢出及診斷，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺病變，檢查隱匿性乳腺癌、多中心、多灶性病灶及確定病變范圍具有很好的優(yōu)勢(shì)。研究認(rèn)為，Ⅰ型曲線良性病變可能性83%～94%；Ⅱ型曲線惡性可能性為64%；Ⅲ型曲線惡性可能性為87%[3]。TIC反映病變的血流灌注及廓清情況。由于腫瘤內(nèi)大量動(dòng)靜脈瘺的存在，對(duì)比劑迅速流出，表現(xiàn)為快進(jìn)快出的特征，TIC表現(xiàn)為Ⅲ型。本組23例病理證實(shí)乳腺癌中，19例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC表現(xiàn)為Ⅱ型，1例為Ⅰ型，3例為Ⅲ型。13例纖維腺瘤，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC為Ⅰ型。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以清晰顯示病灶的形態(tài)、邊緣及浸潤(rùn)范圍，惡性病灶的形態(tài)一般不規(guī)則，早期快速、環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化高度提示惡性病變。腫瘤邊緣血管通透性高，細(xì)胞增殖代謝旺盛、間質(zhì)豐富，對(duì)比劑能快速進(jìn)入；中央?yún)^(qū)出血、壞死、囊變、纖維化，對(duì)比劑進(jìn)入較少，表現(xiàn)為環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。有研究表明，毛刺征常提示腫瘤的浸潤(rùn)性，邊緣環(huán)形強(qiáng)化更常見于生長(zhǎng)迅速的腫瘤組織，環(huán)形強(qiáng)化對(duì)乳腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，為79%～92%。本組經(jīng)病理證實(shí)23例乳腺癌病例增強(qiáng)后表現(xiàn)為：1個(gè)多中心病灶、2個(gè)多灶性病灶，2例導(dǎo)管內(nèi)癌為線狀、成簇環(huán)形強(qiáng)化，1例高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌表現(xiàn)為節(jié)段性成簇環(huán)形強(qiáng)化，大部分病例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)、腫塊，環(huán)形強(qiáng)化、中央不均勻強(qiáng)化及不規(guī)則局部性強(qiáng)化，20例灶周見增粗迂曲血管，7例乳腺皮膚增厚，6例乳頭凹陷，增強(qiáng)后病灶顯示更清晰如圖1。良性病變多表現(xiàn)為形態(tài)圓形或橢圓形、邊緣清楚、或有完整包膜，呈均勻或彌漫性斑片狀強(qiáng)化、圓形、橢圓形均勻強(qiáng)化、無(wú)強(qiáng)化或低于乳腺背景的腫物，提示為良性病變。13例病理證實(shí)為纖維腺瘤病例增強(qiáng)表現(xiàn)：圓形或橢圓形、邊緣清楚、8例見包膜，均勻強(qiáng)化。1例慢性炎性肉芽腫并脂肪壞死，區(qū)域性分布、環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)壁光滑，邊緣毛糙。

DWI利用水分子的彌散運(yùn)動(dòng)特性進(jìn)行成像，是目前唯一能在活體組織內(nèi)檢測(cè)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性成像技術(shù)。乳腺良惡性病變的擴(kuò)散系數(shù)不同，惡性腫瘤細(xì)胞繁殖代謝旺盛，細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙變小、容積減小，生物膜的限制作用及大分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用增強(qiáng)，由于細(xì)胞內(nèi)外體積變化，細(xì)胞外間隙形態(tài)改變，水分子通過(guò)細(xì)胞膜的滲透作用，多種因素協(xié)同作用阻止了惡性腫瘤水分子的有效運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)散受限，故在DWI圖像上惡性病變呈高信號(hào)，ADC值減低。乳腺良性病變細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)較惡性病變高，因此在DWI圖像呈高信號(hào)，ADC值也較高。據(jù)研究顯示，b=800 s/mm2時(shí)ADC值在（0.730～0.760）×10-3 mm2/s以及b=1000 s/mm2時(shí)ADC值（0.724～0.752）×10-3 mm2/s時(shí)，對(duì)惡性腫瘤的敏感性均可達(dá)90%[4]。惡性病變的ADC值較良性病變的ADC值低。本組病例37例，良性13例，DWI呈高信號(hào)，b=800 s/mm2時(shí)ADC值為（1.577～1.820）×10-3 mm2/s。惡性23例，DWI呈高信號(hào)，b=800 s/mm2時(shí)ADC值為（0.673～1.115）×10-3 mm2/s。

常規(guī)MRI平掃、單獨(dú)使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或DWI檢查的不足：當(dāng)部分乳腺病變的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線為Ⅰ型、Ⅱ型或其ADC值處在重疊區(qū)域時(shí)，對(duì)良惡性病變的診斷特別困難[5-6]。僅用MRI平掃，只能對(duì)實(shí)性、囊性病變做出診斷，對(duì)大多數(shù)良惡性病變難以定性。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線以及DWI的聯(lián)合應(yīng)用一定程度上彌補(bǔ)了上述的不足，據(jù)研究顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線聯(lián)合ADC值測(cè)量法診斷乳腺良惡性病變準(zhǔn)確率高達(dá)90%[2]。本組37例病例均經(jīng)病理證實(shí)，1例慢性炎性肉芽腫并脂肪壞死誤診為乳腺癌，1例低級(jí)別乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌診斷為可疑乳腺癌，其余35例均與病理診斷相符合，診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.6%。

綜上所述，乳腺常規(guī)MRI結(jié)合DWI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷乳腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確度較高，早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，是乳腺X線片攝影、B超檢查的重要補(bǔ)充，是高危人群篩查的理想檢查手段，對(duì)乳腺癌進(jìn)行術(shù)前分期，指導(dǎo)手術(shù)及治療方案制定，對(duì)乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)也起著重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]魚汀，李國(guó)華，李俊晨，等.MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與彌散加權(quán)成像聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺良惡性病變的診斷評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（11）：1622-1625.

[2]彭艷霞，蔡宏民，崔春艷，等.DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI鑒別乳腺病變的對(duì)比研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2014，11（1）：1-4.

[3]呂秀玲，李炯，朱凱，等.聯(lián)合MRI成像技術(shù)在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（9）：973-976，封3.

[4]韓小偉，李俊峰，常海艷，等.磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與彌散加權(quán)成像多參數(shù)鑒別乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（2）：294-297.

[5]馬鳳華，趙澤華，李莉，等.乳腺癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI及DWI鑒別診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2011，17（4）：317-322.

[6]朱融，董光，耿海，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描及彌散加權(quán)成像對(duì)無(wú)占位效應(yīng)乳腺病灶的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，10（6）：1083-1087.

（收稿日期：2016-05-11）