肖靜

【摘要】 目的：分析重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒康復(fù)的促進(jìn)效果。方法：采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選取2020年6月—2022年6月于新余市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科就診的110例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各55例。對(duì)照組采用感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，觀察組采用rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，兩組均干預(yù)6個(gè)月。比較干預(yù)前后兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能及發(fā)育商。結(jié)果：干預(yù)6個(gè)月后，兩組臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，兩組發(fā)育商均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可有效促進(jìn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、提高患兒發(fā)育商。

【關(guān)鍵詞】 精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練 粗大運(yùn)動(dòng)功能

Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Sensory Integration Training on Promoting Rehabilitation of Children with Psychomotor Retardation/XIAO Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： -109

[Abstract] Objective： To analyze the promoting effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with sensory integration training on the rehabilitation of children with psychomotor retardation. Method： A prospective randomized controlled study was conducted， 110 children with psychomotor retardation who were treated in Department of Neurological Rehabilitation for Children of Maternity & Child Care Center of Xinyu from June 2020 to June 2022 were selected as the study subjects， they were divided into two groups by random number table method， with 55 cases in each group. The control group was treated with sensory integration training， while the observation group was treated with rTMS combined with sensory integration training， both groups were treated for 6 months. The gross motor function， developmental quotient of the two groups were compared before and after the intervention. Result： After 6 months of intervention， the scores of lying and turning， sitting， crawling and kneeling， standing， walking and jumping in the two groups were higher than those before intervention， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 6 months of intervention， the developmental quotient of the two groups were higher than those before intervention， and that of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： rTMS combined with sensory integration training can effectively promote the improvement of gross motor function， and improve their developmental quotient.

[Key words] Psychomotor retardation Repetitive transcranial magnetic stimulation Sensory integration training Gross motor function

First-author's address： Department of Neurological Rehabilitation for Children， Maternity & Child Care Center of Xinyu， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.024

精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩是指兒童智力和運(yùn)動(dòng)功能的落后，如大運(yùn)動(dòng)、雙手精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、記憶及感知缺陷等，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是基于兒童的神經(jīng)需要，引導(dǎo)患兒對(duì)感覺(jué)刺激作適當(dāng)反應(yīng)的訓(xùn)練，提高患兒前庭感覺(jué)及本體改善，從而達(dá)到實(shí)現(xiàn)大腦與身體各種機(jī)能的聯(lián)系與協(xié)調(diào)[1-2]。雖然感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可在一定程度上緩解患兒病癥，但其存在療程長(zhǎng)、患兒依從性差等問(wèn)題[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可應(yīng)用脈沖磁場(chǎng)作用于大腦皮層進(jìn)而調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)，在精神及神經(jīng)康復(fù)學(xué)科中已廣泛應(yīng)用[4]。本研究采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，通過(guò)分析rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練在精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩中的應(yīng)用效果，以期為精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒提供更加安全、可行的干預(yù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年6月—2022年6月于新余市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科就診的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩符合文獻(xiàn)[5]《兒童發(fā)育行為心理評(píng)定量表》中診斷要求；（2）年齡3～36個(gè)月；（3）肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡性腫瘤或先天性疾病，如脊柱裂、先天性心臟病等；（2）合并感染性或傳染性疾??；（3）合并癲癇、聽(tīng)力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）經(jīng)過(guò)正規(guī)結(jié)構(gòu)化統(tǒng)合訓(xùn)練或近期接受過(guò)相關(guān)治療；（5）存在肌張力障礙、異常姿勢(shì)、腦癱。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失聯(lián)或中途退出；（2）因其他因素導(dǎo)致患兒未能有效堅(jiān)持或按規(guī)定鍛煉。本研究納入113例患兒，3例患兒中途退出或失聯(lián)，最終共納入110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各55例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患兒家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，針對(duì)聽(tīng)、視、觸、本體、前庭等領(lǐng)域進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練。采用滑板、滑梯、滾筒、平衡木等工具訓(xùn)練患兒的前庭功能，15 min/次；使用拼圖、積木等工具訓(xùn)練患兒的邏輯思維及學(xué)習(xí)能力，25 min/次；使用韻律操、啞鈴等工具訓(xùn)練患兒的肌肉協(xié)調(diào)能力，15 min/次；采用懸吊、拍球等方式訓(xùn)練患兒髖關(guān)節(jié)、腰背肌等核心肌群，10 min/次；通過(guò)水療方式，誘導(dǎo)患兒抓住欄桿或水池中的固定器材在水中進(jìn)行步行、肩和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等，15 min/次。以上訓(xùn)練均2次/d，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。訓(xùn)練過(guò)程中需避免過(guò)度刺激患兒敏感部位。訓(xùn)練需遵循平面立體結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合、個(gè)體與集體訓(xùn)練結(jié)合等原則，依據(jù)患兒情況確定訓(xùn)練難度及強(qiáng)度，每周評(píng)估患兒訓(xùn)練完成情況，依據(jù)訓(xùn)練表現(xiàn)及結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率。

1.2.2 觀察組 采取rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，其中感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練方法同對(duì)照組一致。rTMS干預(yù)：采用北京華星公司HX-C2型rTMS治療儀。刺激前，患兒取端坐位，將線圈貼于患兒第三額回后部Broca區(qū)、第一顳橫回后部Wernicke區(qū)和皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮膚表面，在患兒手部魚(yú)際肌位置放置肌電放大器來(lái)記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，Mep）。根據(jù)記錄結(jié)果調(diào)整刺激部位及刺激強(qiáng)度[10次刺激中有5次及以上出現(xiàn)Mep波幅>50 ?V，則確定刺激輸出量為運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT）]。治療時(shí)，患兒取仰臥位，選擇TMS治療模式，設(shè)置刺激強(qiáng)度為100% MT，頻率1 Hz，對(duì)引不出MT的低齡患兒的治療參數(shù)以平均閾值90%確定，并在第2個(gè)療程調(diào)整為平均閾值的100%。刺激時(shí)間1 s，等待14 s，脈沖重復(fù)個(gè)數(shù)為80次，20 min/次，5次/周，4周為1個(gè)療程，休息2 d后進(jìn)行下1個(gè)療程，共干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）粗大運(yùn)動(dòng)功能。分別在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月時(shí)，采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表-88（gross motor function measure-88，GMFM-88）進(jìn)行評(píng)估，該量表共88項(xiàng)條目，每項(xiàng)采取4級(jí)評(píng)分法（0～3分），共包含臥位與翻身（17項(xiàng)，0～51分）、坐位（20項(xiàng)，0～60分）、爬與跪（14項(xiàng)，0～42分）、站立位（13項(xiàng)，0～39分）、行走與跑跳（24項(xiàng)，0～72分）5個(gè)維度，各項(xiàng)維度評(píng)分越高，患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能越好，GMFM-88量表的Cronbach's α為0.750[6]。（2）發(fā)育商：分別在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月時(shí)，采用Gesell發(fā)育量表（Gesell development scale，GDS）進(jìn)行評(píng)估，量表共分為5個(gè)能區(qū)，即適應(yīng)性行為，大運(yùn)動(dòng)行為，精細(xì)動(dòng)作行為、語(yǔ)言行為、個(gè)人-社交行為，共514項(xiàng)條目。GDS以正常幼兒的行為模式為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算5個(gè)能區(qū)的發(fā)育商（development quotient，DQ）。其中DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100，<70為智力發(fā)育障礙，DQ越高患者發(fā)育商水平越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，連續(xù)變量均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；分類(lèi)變量采用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前，兩組臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月，兩組臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組發(fā)育商比較

干預(yù)前，兩組發(fā)育商比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月，兩組發(fā)育商均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)語(yǔ)言、社會(huì)交往-行為、情感、運(yùn)動(dòng)方面等障礙，影響患兒融入主流社會(huì)。研究指出，3歲以內(nèi)的嬰幼兒腦膠質(zhì)細(xì)胞增殖活躍、生理發(fā)育速度快，大腦可塑性強(qiáng)[8]。故在該階段進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，可促進(jìn)大腦功能代償，促進(jìn)患兒康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)6個(gè)月臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，說(shuō)明rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可有效促進(jìn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒粗大運(yùn)動(dòng)改善。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練通過(guò)滑板、滾筒、平衡木等工具來(lái)刺激患兒的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、前庭功能、本體感覺(jué)，引導(dǎo)患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激做出適當(dāng)反應(yīng)，控制感覺(jué)訊息傳入并改善患兒各組織感官處理信息的能力。該訓(xùn)練可提高患兒對(duì)信息的接受能力，從而幫助患兒調(diào)節(jié)各感官的敏感度，促進(jìn)神經(jīng)突觸及腦組織發(fā)育，提高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，改善粗大運(yùn)動(dòng)功能[9-10]。rTMS中的磁信號(hào)可無(wú)衰減的透過(guò)顱骨來(lái)刺激大腦神經(jīng)，可通過(guò)調(diào)節(jié)刺激頻率來(lái)興奮或抑制大腦皮質(zhì)功能[11]。rTMS可在患兒大腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流并刺激神經(jīng)元來(lái)干擾及抑制異常腦電活動(dòng)，從而促使大腦內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)改善[12]。本研究中通過(guò)對(duì)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行刺激，可興奮患兒初級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞系統(tǒng)及皮質(zhì)脊髓束，促進(jìn)神經(jīng)突觸形成及皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能重建，從而改善精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能[13-14]。兩種干預(yù)方案聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高對(duì)神經(jīng)元的刺激效果并促進(jìn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能重建，提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能。

本研究中，兩組干預(yù)6個(gè)月發(fā)育商均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，說(shuō)明rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可有效提高患兒的發(fā)育水平。分析其原因，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是基于兒童神經(jīng)發(fā)育需要，通過(guò)各種專業(yè)工具來(lái)對(duì)患兒進(jìn)行強(qiáng)感覺(jué)刺激輸入，誘導(dǎo)患兒做出適應(yīng)性反應(yīng)，改善腦處理感覺(jué)信息能力，提高患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)的管控能力，從而提高患兒發(fā)育商水平[15-16]。而且感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可促進(jìn)患兒腦神經(jīng)的生理發(fā)展，改善腦處理感覺(jué)信息能力，實(shí)現(xiàn)大腦與身體各項(xiàng)機(jī)能的聯(lián)系與協(xié)調(diào)，進(jìn)而提高患兒發(fā)育商[17]。rTMS通過(guò)刺激大腦第三額回后部Broca區(qū)和第一顳橫回后部Wernicke區(qū)、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)等區(qū)域，可促進(jìn)腦局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞及纖維生長(zhǎng)發(fā)育，提高神經(jīng)細(xì)胞功能，促進(jìn)大腦生理發(fā)育及功能代償，進(jìn)而提高患兒發(fā)育商水平[18]。此外，rTMS通過(guò)刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)來(lái)干擾大腦不同區(qū)域的異常運(yùn)動(dòng)，改善神經(jīng)遞質(zhì)并促進(jìn)神經(jīng)突觸形成，促進(jìn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能重建，提高患兒發(fā)育商水平[19-21]。

綜上所述，rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、提高患兒發(fā)育商水平，利于患兒病情好轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]韋華揚(yáng)，劉振寰，李諾，等.TETRAX平衡儀結(jié)合感統(tǒng)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱平衡功能療效的研究[J].中國(guó)婦幼健康研究，2020，31（8）：1108-1112.

[2]張科技，謝鴻翔，陳丹，等.rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)小兒孤獨(dú)癥者核心癥狀變化的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2021，36（11）：2455-2458.

[3]陳娟娟，徐純鑫，丁蘭艷，等.不同感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練模式對(duì)腦性癱瘓兒童平衡功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2020，35（5）：546-550.

[4]武改，鮑克秀，李之林，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)痙攣型腦癱患兒語(yǔ)言發(fā)育能力及運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（29）：5716-5772.

[5]楊玉鳳.兒童發(fā)育行為心理評(píng)定量表[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：70-72.

[6]史惟，朱默，翟淳，等.基于ICF-CY的腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表內(nèi)容效度分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（1）：13-18.

[7]姜麗娜，李明，邊旸.Gesell問(wèn)卷用于評(píng)價(jià)小兒神經(jīng)發(fā)育的信度及效度分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（13）：514-516.

[8]朱春，芮洪新，張光寶，等.晚期早產(chǎn)兒矯正年齡1歲時(shí)的神經(jīng)行為發(fā)育[J].江蘇醫(yī)藥，2018，44（1）：34-36.

[9]周洪濤，覃蓉，劉志雄，等.健腦益智針?lè)?lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練在腦性癱瘓并精神發(fā)育遲滯患兒中的實(shí)踐研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2020，28（3）：338-341.

[10]胡瑋，任穎俊，呂琳璐，等.感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)FAD合并輕中度感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)學(xué)齡前患兒語(yǔ)音矯治療效的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2021，36（4）：849-852.

[11] PARIKH T K，STRAWN J R，WALKUP J T，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation for generalized anxiety disorder： a systematic literature review and meta-analysis[J].Int J Neuropsychopharmacol，2021，25（2）：144-146.

[12]朱桂東，曹江，宋清海，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療慢性精神分裂癥遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的療效觀察與預(yù)后分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（3）：195-197.

[13]連惠娟.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練在語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥物與臨床，2021，21（1）：86-88.

[14]李漫漫，馬彩云，李昕，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)語(yǔ)言發(fā)育障礙患兒的影響[J].中國(guó)兒童保健雜志，2019，27（8）：904-907.

[15] LANE S J，MAILLOUX Z，SCHOEN S，et al.Neural foundations of ayres sensory integration？[J].Brain Sci，2019，9（7）：153.

[16] LUBETZKY A V，KELLY J，WANG Z，et al.Contextual sensory integration training via head mounted display for individuals with vestibular disorders： a feasibility study[J].Disabil Rehabil Assist Technol，2020，17（1）：1-11.

[17]張勛，孫玉燕，康娟，等.感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙兒童干預(yù)效果分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2022，20（1）：95-98.

[18] NGUYEN T D，HIERONYMUS F，LORENTZEN R，et al.The efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） for bipolar depression： a systematic review and meta-analysis[J].

J Affect Disord，2021，279（2）：250-255.

[19]莫麗華，龍耀斌，鄧艷媚，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)精神發(fā)育遲滯患兒智商及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2021，43（20）：2406-2414.

[20]盧英，周旺洋，史燕.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合地板時(shí)光訓(xùn)練對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童行為學(xué)癥狀及運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2022，37（18）：3487.

[21]胡潔.早期感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療在語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒中的應(yīng)用觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2021，45（2）：127-128.

（收稿日期：2023-04-12） （本文編輯：白雅茹）