包娜娜+劉超

【摘要】 目的：觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合作業(yè)療法（OT）對偏癱型腦癱（USCP）患兒上肢肌張力及運(yùn)動功能影響。方法：將45例USCP患兒按電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法分為對照組（n=23）和治療組（n=22），對照組患兒接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及作業(yè)療法，治療組患兒在此基礎(chǔ)上加用rTMS治療。采用改良Ashworth分級（MAS）、Carroll上肢功能試驗（UEFT）分別于治療前、治療后8周對兩組患兒手功能恢復(fù)進(jìn)行評估。結(jié)果：治療前，兩組患兒肘關(guān)節(jié)MAS、UEFT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒MAS評分均低于組內(nèi)治療前，UEFT評分高于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組MAS評分低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組UEFT評分高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：rTMS結(jié)合OT可有效降低USCP患兒肌張力，提高其患肢運(yùn)動功能。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激； 偏癱型腦癱； 作業(yè)療法； 肌張力； 運(yùn)動功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）35-0005-03

【Abstract】 Objective：To explore the effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） and occupational therapy（OT） on upper limbs function of children with unilateral spastic cerebral palsy（USCP）.Method：Forty-five children with USCP were randomly divided into the treatment group（n=22） and the control group（n=23）.The children in both groups received routine therapy and OT，while the treatment group received rTMS additionally.All children were measured by the modified Ashworth scale（MAS） and Carroll upper extremities functional test（UEFT） before and after the treatment.Result：Before treatment，the MAS and UEFT of elbow joint in two groups had no significant differences（P>0.05）.After treatment，the MAS of both groups were significantly lower than before treatment（P<0.05），the UEFT of both groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）.The average MAS of the treatment group was significantly lower than the control（P<0.05），the treatment groups UEFT was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：rTMS and OT can effectively reduce the muscle tension of children with USCP and improve their upper limbs motor function.

【Key words】 Repetitive transcranial magnetic stimulation； Unilateral spastic cerebral palsy； Occupational therapy； Muscle tension； Motor function

First-authors address：Institute of Neurology，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是臨床常見而重要的疾病，治療棘手[1]。流行病學(xué)資料顯示，CP的患病率為2‰～4‰[1]，其中偏癱型腦癱患兒（unilateral spastic cerebral palsy，USCP）約占36%，臨床較常見[2]。USCP嚴(yán)重影響患兒日常生活，妨害其身心正常發(fā)育，給家庭及社會均帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。近年來，作業(yè)療法（occupational therapy，OT）在USCP患兒康復(fù)中的作用已日益受到重視并廣為應(yīng)用；同時，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）在CP患兒康復(fù)中也開始嘗試應(yīng)用，并取得一定療效[4]，但目前鮮見兩者相結(jié)合的臨床研究。因此，本研究初步嘗試聯(lián)合OT及rTMS治療USCP患兒，并觀察其對患兒手功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月-2015年9月筆者所在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、兒科收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患兒45例，按電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對照組，其中治療組22例，對照組23例。治療組：男12例，女10例，年齡13～68個月，平均（36.03±13.11）個月，均為右利手；對照組：男13例，女10例，年齡14～78個月，平均（36.64±18.14）個月，均為右利手。兩組患兒性別、平均年齡、粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）評分等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有入組患兒父母均對本研究知情，并簽署知情同意書，該協(xié)議由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會小兒神經(jīng)學(xué)組制定的USCP的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）可以正確理解康復(fù)治療師的指令并遵照執(zhí)行；（3）具有選擇性站立、行走等控制能力；（4）對所參與試驗知情，并在家長陪同下簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾接受過選擇性脊神經(jīng)后根術(shù)、周圍神經(jīng)選擇性切斷術(shù)；（2）有關(guān)節(jié)固定攣縮或畸形；（3）上肢接受過矯形相關(guān)手術(shù)；（4）正在使用抗痙攣藥物；（5）近6個月以來，接受過肉毒素注射；（6）體內(nèi)有金屬物或起搏器者；（7）有癲癇病史者；（8）隨訪脫漏，病例資料不完整者。

1.3 治療方法

兩組患兒均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、推拿及物理因子治療、作業(yè)療法等。作業(yè)治療主要包括：（1）應(yīng)用bobath手法抑制異常運(yùn)動模式，被動活動降低患肢肌張力，維持并擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍，對患肢重度痙攣的患兒采用上田手法降低肌張力；（2）選擇性應(yīng)用Vojta手法促進(jìn)不會翻身和爬行的患兒學(xué)會翻身和爬行；（3）結(jié)合強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動療法強(qiáng)化治療效果；（4）將玩具和游戲設(shè)計為作業(yè)活動，提高患兒參與治療的興趣；（5）對患兒進(jìn)行進(jìn)食、更衣、入廁等日常生活活動能力訓(xùn)練，改善生活質(zhì)量。以上治療每周5 d，共計3個月。

治療組患兒在上述治療基礎(chǔ)上加用rTMS治療。采用Medtronic公司生產(chǎn)的Magpro R30型磁刺激儀，MCF-75型圓形線圈給予刺激。治療時患兒取臥位，調(diào)整線圈支撐臂的位置，使線圈正中對準(zhǔn)患兒左側(cè)或右側(cè)前額葉（左右側(cè)交替刺激，每次只對一側(cè)進(jìn)行治療），給予1 Hz、30%rMT、60脈沖/序列、10序列/d、序列間隔1 s，連續(xù)4周（每周5 d）的rTMS[6]。治療中由家長密切觀察患兒一般情況和生命體征，若患兒有任何不適可立即告知并終止治療。

1.4 評價指標(biāo)

肘關(guān)節(jié)肌張力：采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）進(jìn)行評定。MAS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致肌張力增高的經(jīng)典評定方法，對疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)判有較高的應(yīng)用價值。

上肢整體功能：采用Carroll上肢功能試驗（upper extremity functional test，UEFT）評估患手整體功能。共有33個項目，能評定抓握、對指、側(cè)捏、對捏、前臂旋前、前臂旋后、運(yùn)用上肢放置物品和書寫功能，可較全面評價上肢的整體功能[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

試驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患兒肘關(guān)節(jié)MAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒肘關(guān)節(jié)MAS評分均低于組內(nèi)治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組MAS評分則優(yōu)于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

治療前，兩組患兒肘關(guān)節(jié)UEFT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒肘關(guān)節(jié)UEFT評分均高于組內(nèi)治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組UEFT評分則優(yōu)于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

腦癱是臨床上常見而重要的一種疾病，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的最常見原因[1]。USCP是常見的腦癱類型之一，約占36%，患兒一般具有較好的步行能力，主要表現(xiàn)為單側(cè)上肢功能障礙[7]。USCP的上肢功能障礙可嚴(yán)重影響患兒的日常生活、學(xué)習(xí)、社交及成年后職業(yè)選擇，給患兒、家庭與社會均帶來沉重的負(fù)擔(dān)[8]。因此，如何提高USCP綜合治療水平，盡可能恢復(fù)患兒肢體功能始終是本領(lǐng)域研究的熱點與難點。目前US的主要療法包括：限制-誘導(dǎo)運(yùn)動治療（constraint-induced movement therapy，CIMT）、神經(jīng)發(fā)育治療、引導(dǎo)式教育、雙手臂強(qiáng)化訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、A型肉毒素注射和手術(shù)等[3]。CIMT是近年來治療USCP的較新的方法，其理論基礎(chǔ)來源于一系列關(guān)于猴子的動物實驗研究，但其具體療效尚存爭議[9]。其余治療方法普遍存在操作有創(chuàng)、技術(shù)復(fù)雜、治療費(fèi)昂貴，或療效差、耗時長、副作用大等缺點。

OT是臨床上應(yīng)用最為廣泛的USCP治療方法，其療效肯定，也常作為基礎(chǔ)治療與其他療法結(jié)合應(yīng)用[7]。rTMS是一種無創(chuàng)、安全性高、操作簡易等優(yōu)點的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，目前已日益廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)、精神領(lǐng)域研究，并展示出了令人鼓舞的應(yīng)用前景。受此啟發(fā)，國內(nèi)外已有研究者將其應(yīng)用于痙攣性CP兒童治療，并取得初步成效[4，10]。

基于上述背景，本研究將OT與低頻rTMS聯(lián)合應(yīng)用于USCP患兒的康復(fù)治療中，結(jié)果顯示聯(lián)合治療在降低患兒患肢肌張力，改善上肢運(yùn)動功能方面優(yōu)于同期對照組（P<0.05）。

USCP患兒肌張力增高、肌肉痙攣是制約患兒功能預(yù)后的核心障礙，而及時、有效降低肌張力，是患兒運(yùn)動功能改善的前提。眾所周知，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)從功能上大致可分為興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)兩大類，分別以谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）為代表，正常情況下二者處于動態(tài)平衡中。USCP患兒在圍產(chǎn)期大腦皮層等中樞神經(jīng)組織受損后，患兒發(fā)育時中樞神經(jīng)元的出芽再生明顯受限，下行神經(jīng)纖維數(shù)量和功能均下降，導(dǎo)致脊髓中發(fā)生纖維側(cè)支出芽，與前角運(yùn)動神經(jīng)元或中間神經(jīng)元建立異常增多的突觸聯(lián)系。因此正常的傳入沖動可釋放更多的興奮性遞質(zhì)，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元興奮性異常增高，肌肉持續(xù)收縮，形成肌痙攣[11]。已有系列研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)肢體痙攣狀態(tài)患者（如：CP等）腦脊液中GABA水平異常降低，而谷氨酸水平異常增高，提示USCP患兒肌張力增高可能與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA水平異常有關(guān)[11]。另有研究報道，經(jīng)低頻rTMS治療的急性癲癇大鼠模型海馬區(qū)谷氨酸脫羧酶增多，提示低頻rTMS可使大鼠腦內(nèi)GABA表達(dá)上調(diào)[12]。據(jù)此推測，低頻rTMS可通過調(diào)控腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如GABA來發(fā)揮降張作用。此外，低頻rTMS還有可能通過調(diào)節(jié)突觸可塑性，調(diào)控大腦皮層興奮性，調(diào)控離子通道或膜電位等發(fā)揮降低肌張力作用[13]。

綜上，本研究結(jié)果顯示OT與低頻rTMS聯(lián)合治療可促進(jìn)USCP患兒患側(cè)上肢肌張力降低和運(yùn)動功能恢復(fù)。由于本研究樣本數(shù)量相對較少、觀察時間較短，因此其結(jié)論尚需進(jìn)一步研究并證實。

參考文獻(xiàn)

[1]李曉捷，陳秀潔，姜志梅，等.實用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：6-7.

[2] Himmelmann K，Hagberg G，Uvebrant P.The changing panorama of cerebral palsy in Sweden.X. Prevalence and origin in the birth-year period 1999-2002[J].Acta Paediatr，2010，99（9）：1337-1343.

[3]徐開壽.限制-誘導(dǎo)運(yùn)動治療結(jié)合電刺激對偏癱型腦癱患兒上肢功能影響的對照研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012：1-8.

[4] Benini R，Shevell M I.Updates in the treatment of spasticity associated with cerebral palsy[J].Curr Treat Options Neurol，2012，14（6）：650-659.

[5]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志，2005，43（4）：262.

[6]郭志偉，陳華平，母其文，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦癱患兒功能網(wǎng)絡(luò)的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（4）：435-438.

[7] Lidman G，Nachemson A，Peny-Dahlstrand M，et al.Botulinum toxin A injections and occupational therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy：a randomized controlled trial[J].Dev Med Chil Neurol，2015，57（8）：754-761.

[8] Eliasson A C.Improving the use of hands in daily activites：aspects of the treatment of children with cerebral palsy[J].Phys Occup Ther Pediatr，2005，25（3）：37-60.

[9] Sakzewski L，Ziviani J，Boyd R.Systematic review and meta-analysis of therapeutic management of upper-limb dysfunction in children with congenital hemiplegia[J].Pediatrics，2009，123（6）：e1111-e1122.

[10]張麗華，張黎明，王璐怡，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對痙攣型腦癱患兒痙攣及運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)，2015，30（3）：171-173.

[11]徐鵬，趙毅，張新.腦癱患兒腦脊液氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的變化[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，30（1）：117-119.

[12]楊德本，王莉，黃敏，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激預(yù)處理對毛果云香堿致癎作用及海馬GAD65表達(dá)的影響[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2009，17（4）：337-340.

[13] Pell G S，Roth Y，Zanqen A.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magenetic stimulation： influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms[J].Proq Neurobiol，2011，93（1）：59-98.

（收稿日期：2016-08-16）