才檸鴿 王顏君 周靜

【摘 要】目的：調(diào)查老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生吞咽障礙的現(xiàn)狀及其影響因素。方法：選取2021年11月至2022年12月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的400例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為調(diào)查對象，采用一般資料調(diào)查表、洼田飲水試驗(yàn)、健康評估問卷－殘疾指數(shù)、微型營養(yǎng)評價(jià)精簡表、老年抑郁量表，及疲勞嚴(yán)重度量表進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：回收有效問卷387份。老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者吞咽障礙發(fā)生率為23.00%，Logistic回歸分析顯示，年齡、軀體功能障礙、合并干燥綜合征、營養(yǎng)狀況、疾病活動(dòng)度、晨僵時(shí)間是老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素（P < 0.05）。結(jié)論：老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者吞咽障礙發(fā)生率較高，高齡、存在軀體功能障礙、合并干燥綜合征、營養(yǎng)不良、疾病活動(dòng)度、晨僵與老年RA患者吞咽障礙有相關(guān)性。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生吞咽障礙的高危人群，并制訂相應(yīng)護(hù)理措施，降低吞咽障礙的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；吞咽障礙；老年；影響因素

Analysis of the Current Situation and Influencing Factors of Swallowing Disorders in Elderly Patients with Rheumatoid Arthritis

CAI Ning-ge，WANG Yan-jun，ZHOU Jing

【ABSTRACT】Objective：To investigate the current situation and influencing factors of swallowing disorders in elderly patients with rheumatoid arthritis（RA）.Methods：A total of 400 elderly RA patients who were hospitalized in the Rheumatology and Immunology Department of the Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine from November 2021 to December 2022 were selected as the survey subjects.The survey was conducted using the General Information Survey Form，Wada Drinking Water Test，Health Assessment Questionnaire Disability Index，Mini Nutrition Evaluation Simplified Form，Elderly Depression Scale，and Fatigue Severity Scale.Results：Three hundred and eighty-seven valid questionnaires were collected.The incidence of swallowing disorders in elderly RA patients is 23.00%.Logistic regression analysis shows that age，physical dysfunction，combined Sj?gren's syndrome，nutritional status，disease activity，and morning stiffness time are the influencing factors（P < 0.05）.Conclusion：The incidence of swallowing disorders is higher in elderly RA patients，which is related to elderly age，physical dysfunction，Sj?gren's syndrome，malnutrition，disease activity，and morning stiffness.Clinical medical staff should promptly identify high-risk groups of swallowing disorders，and develop corresponding nursing measures to reduce the incidence.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;

swallowing disorders;the elder;influence factor

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為特征的自身免疫性疾病。RA除侵蝕四肢小關(guān)節(jié)外，還可能侵犯顳下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限而引起吞咽困難［1］。據(jù)報(bào)道，RA患者吞咽障礙發(fā)生率為13.1%～33.3%［2］。研究表明，RA患者因咀嚼困難、咀嚼疼痛、疲勞等引起的吞咽障礙不僅會(huì)導(dǎo)致患者體質(zhì)量下降，還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和幸福感［3-4］。此外，吞咽障礙還會(huì)造成誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、再入院概率增高等，尤其是老年患者由于患病時(shí)間相對較長，關(guān)節(jié)受累更加嚴(yán)重，加之衰老的因素，導(dǎo)致其舌肌力量及食管括約肌功能下降從而影響吞咽功能，進(jìn)而引起吞咽障礙［5-6］。因此，早期識(shí)別吞咽障礙并采取針對性干預(yù)措施，有助于避免或延緩?fù)萄蕦?dǎo)致的不良影響。ROY等［7］研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙與疾病嚴(yán)重程度、軀體功能、心理狀態(tài)、食管反流等有關(guān)。目前，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對RA患者吞咽障礙的評估不夠重視，相關(guān)研究較少，本研究旨在采用洼田飲水試驗(yàn)評估RA患者吞咽障礙的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以引起護(hù)理人員關(guān)注該人群吞咽障礙的評估，為開展吞咽障礙干預(yù)研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2021年11月至2022年12月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的老年RA患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為RA的患者；年齡≥60歲；意識(shí)清楚，可以理解問卷內(nèi)容并配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他危重疾病無法配合完成調(diào)查的患者；合并其他可以引起吞咽障礙疾病者（腦卒中、帕金森、頭頸部腫瘤、食管癌等）；須禁食水者；存在意識(shí)障礙（昏迷）、已確診精神疾病等無法配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表。社會(huì)人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住方式、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。疾病相關(guān)資料包括病程、疼痛程度、晨僵時(shí)間、疾病活動(dòng)度、最近一次紅細(xì)胞沉降率、是否合并間質(zhì)性肺病、是否合并繼發(fā)性干燥綜合征、是否服用甲氨蝶呤等。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評定，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～

10分為重度。疾病活動(dòng)度采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28）評分［8］。DAS28評分是根據(jù)患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)等使用疾病活動(dòng)度計(jì)算軟件得出分值，DAS28評分≤2.6分時(shí)為緩解期，2.6分 < DAS28評分≤3.2分時(shí)為輕度活動(dòng)期，3.2分 < DAS28評分≤5.1分為中度活動(dòng)期，DAS28評分 > 5.1分為高度活動(dòng)期。

1.2.2 洼田飲水試驗(yàn)（WST） 囑患者取端坐位，單次飲下3～5 mL溫開水，若發(fā)生嗆咳，則判斷為吞咽障礙；若無不適，再囑患者飲30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)，能1次咽下；2級(jí)，分2次以上咽下且不嗆咳；3級(jí)，能1次咽下但有嗆咳；4級(jí)，分2次以上咽下且有嗆咳；5級(jí)，頻繁嗆咳，不能全部咽下。3～5級(jí)為吞咽障礙。

1.2.3 健康評估問卷－殘疾指數(shù)（HAQ-DI） HAQ-DI問卷于2003年由BRUCE等［9］編制，用于評估RA患者軀體功能狀態(tài)。由患者對涉及8個(gè)方面功能（穿衣、起床、吃飯、行走、個(gè)人衛(wèi)生、觸物、捏物、活動(dòng)）的20個(gè)問題進(jìn)行選擇，分

4級(jí)（0～3分）評分，各題分?jǐn)?shù)相加和的平均值即為HAQ-DI得分。以1分作為分界點(diǎn)，分值 < 1分，表明無軀體功能障礙；分值≥1分，說明有軀體功能障礙。HAQ-DI得分越高，提示患者功能狀態(tài)越差。HAQ-DI的Cronbach's α系數(shù)為0.797。

1.2.4 微型營養(yǎng)評價(jià)精簡表（MNA-SF） MNA-SF是COHENDY等［10］在2001年根據(jù)MNA簡化得出6條相關(guān)性較強(qiáng)的條目，最終形成MNA-SF。

主要觀察患者體質(zhì)量變化、應(yīng)激狀態(tài)、飲食變化、自身活動(dòng)、神經(jīng)或精神類疾病情況、BMI或者是小腿圍情況。MNA-SF總分為14分，分值的高低代表被調(diào)查人群的營養(yǎng)狀況水平。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.933。

1.2.5 老年抑郁量表（GDS-15） GDS-15由SHEIKH等［11］于1986年在GDS基礎(chǔ)上修訂，是篩查老年人抑郁狀態(tài)應(yīng)用較為廣泛的量表，由

15個(gè)條目組成，根據(jù)具體問題，回答“是”或“否”得分1或0分，最高分達(dá)15分，評估患者總

分≥6分即存在抑郁狀態(tài)，得分越高表示抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.82。

1.2.6 疲勞嚴(yán)重度量表（FSS） FSS由美國學(xué)者KRUPP等［12］于1989年研制，用于評估患者的疲勞水平。該量表共9個(gè)條目，每個(gè)條目的得分范圍為1～7分，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，F(xiàn)SS得分 > 4分則認(rèn)為嚴(yán)重疲勞，F(xiàn)SS得分≤4分則認(rèn)為沒有疲勞或者疲勞程度較輕。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.929。

1.3 調(diào)查方法 研究者在取得各醫(yī)院及科室同意后，由調(diào)查員向調(diào)查對象說明研究目的及意義，患者簽署知情同意書后，調(diào)查員逐條陳述問卷并根據(jù)患者的回答填寫問卷，問卷當(dāng)場回收并核查，核對無誤后收回。研究數(shù)據(jù)采用雙人錄入，將有錯(cuò)誤或漏項(xiàng)超過20%及完全雷同的問卷剔除。本次調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷387份，有效回收率為96.75%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析吞咽障礙的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年RA患者一般資料、吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀及單因素分析 本研究共納入387例老年RA患者，男84例（21.71%），女303例（78.29%）；年齡60～88歲，平均（68.29±6.28）歲；發(fā)生吞咽障礙者89例（23.00%），未發(fā)生吞咽障礙者298例（77.00%）。老年RA患者吞咽障礙的單因素分析中，年齡、家庭人均月收入、病程、晨僵時(shí)間、疼痛程度、疾病活動(dòng)度、合并間質(zhì)性肺病、合并干燥綜合征、使用甲氨蝶呤、軀體功能障礙狀況、疲乏狀況及營養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 老年RA患者吞咽障礙的多因素分析 以是否發(fā)生吞咽障礙作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，納入到Logistic回歸方程中。自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、晨僵時(shí)間、疾病活動(dòng)度、合并干燥綜合征、軀體功能障礙、營養(yǎng)狀況是吞咽障礙的影響因素（P < 0.05）。見表3。

3 討 論

3.1 老年RA患者發(fā)生吞咽障礙現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，老年RA患者吞咽障礙的發(fā)生率為23.00%，明顯低于ROY等［7］研究結(jié)果，分析原因可能與吞咽障礙評估工具的不同有關(guān)。本研究采用洼田飲水試驗(yàn)判斷患者是否存在吞咽困難，該方法是最經(jīng)典的評估方法，其靈敏度高達(dá)92%，特異度59%～91%［13］。而ROY等［7］研究選用安德森吞咽困難量表進(jìn)行篩查，該量表是頭頸部腫瘤吞咽困難專用的自評量表，主要用于測量吞咽困難對患者生活質(zhì)量的影響［14］，因此該方法用于評估RA患者的吞咽功能特異性和敏感性較低，且量表缺乏客觀測量指標(biāo)，容易出現(xiàn)假陽性。盡管本次調(diào)查的研究結(jié)果低于國外相關(guān)研究，但略高于張瑞等［13］對老年慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生吞咽障礙的調(diào)查結(jié)果，表明老年RA患者吞咽障礙的發(fā)生率較高，應(yīng)重視對老年RA患者吞咽障礙的識(shí)別，早期篩查危險(xiǎn)因素，制定針對性的管理策略。

3.2 高齡、存在軀體功能障礙的老年RA患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高 本研究顯示，高齡和存在軀體功能障礙的老年RA患者為吞咽障礙的易感人群，與既往研究［15］結(jié)果一致。隨著年齡的增長，一方面因肌肉組織出現(xiàn)退行性改變、嗅覺及味覺的敏感性下降，牙齒脫落等原因，老年人的吞咽功能易受影響；另一方面，老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，大腦代償能力降低，吞咽中樞的敏感性下降，咳嗽反射減弱，對呼吸道的自我保護(hù)能力不足，增加發(fā)生吞咽障礙和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。HAQ-DI評分反映了RA患者的軀體功能狀況，是RA患者失能的重要預(yù)測因子［18］。本研究結(jié)果顯示，存在軀體功能障礙是老年RA患者發(fā)生吞咽功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 2.842，P = 0.002）。老年RA患者病程相對較長，關(guān)節(jié)損傷程度可能也更加嚴(yán)重，患者由于自身活動(dòng)能力下降且存在軀體功能障礙，日常活動(dòng)量明顯下降，導(dǎo)致骨骼肌萎縮，出現(xiàn)肌肉功能衰退，繼而可能累及吞咽相關(guān)的肌肉，造成舌肌力量減弱和吞咽效率下降，從而引起吞咽障礙。研究表明，科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)療法是抗風(fēng)濕非藥物治療的輔助療法，能提高患者四肢肌力，改善患者的關(guān)節(jié)功能［19］。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年RA患者的軀體功能狀態(tài)，對于日常生活因軀體功能受限受影響的患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，與患者共同制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，并在患者出院后將鍛煉方案延續(xù)到家庭；同時(shí)對存在肢體畸形的患者，可在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇合適矯形器具，以延緩患者發(fā)生功能障礙或減輕功能障礙的程度，從而有助于改善患者的軀體功能，避免發(fā)生吞咽障礙，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 合并干燥綜合征、營養(yǎng)不良的老年RA患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高 干燥綜合征是一種以口干和眼干為特征性臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，與RA相關(guān)的繼發(fā)性干燥綜合征發(fā)病率為19.5%，患者因唾液缺乏，食物在咽部的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長易引起齲齒和念珠菌感染而導(dǎo)致吞咽困難［20-21］。本研究中合并干燥綜合征的患者吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，與CHIU等［22］研究一致。RA病程較長，因長期處于慢性炎癥狀態(tài)，造成肌肉蛋白分解代謝增加，引起機(jī)體肌肉質(zhì)量減少而發(fā)生營養(yǎng)不良。既往研究顯示，營養(yǎng)不良時(shí)肌肉質(zhì)量和力量也會(huì)減弱，肌少癥的患病率增加，進(jìn)而累及吞咽功能相關(guān)的肌肉，導(dǎo)致吞咽障礙［23］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注RA合并干燥綜合征和存在營養(yǎng)不良的患者，對存在干燥綜合征的患者應(yīng)告知少量多次飲水，保持口腔濕潤，避免食用蔗糖，飲用碳酸飲料、果汁和含添加劑的水等，必要時(shí)可使用含甲基纖維素、聚乙二醇、山梨醇等成分的人工唾液緩解口干癥狀。針對營養(yǎng)不良的患者，護(hù)理人員可在營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者實(shí)際情況予以個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)措施，如補(bǔ)充富含亮氨酸的氨基酸營養(yǎng)劑、ω-3多不飽和脂肪酸、維生素D等，可提高患者的肌肉質(zhì)量和力量［24］，從而改善吞咽困難。

3.4 疾病活動(dòng)度高、晨僵時(shí)間長的老年RA患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高 疾病活動(dòng)度能直接反映RA患者的病情［25］，本研究中疾病活動(dòng)度越高的患者晨僵時(shí)間越長，發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，與SCHMALZ等［26］研究結(jié)果相似。RA是一種以慢性滑膜炎為主的全身性自身免疫性疾病，隨著疾病的進(jìn)展，疾病活動(dòng)度升高，免疫細(xì)胞因子在病情急性發(fā)作期被激活后釋放大量的促炎因子，滑膜和關(guān)節(jié)周圍組織中因炎性因子聚積而出現(xiàn)晨僵、疼痛、關(guān)節(jié)畸形等。其中晨僵是RA的特征性癥狀之一，具有明顯的晝夜節(jié)律，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。既往研究顯示，長期晨僵會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)味覺減退，加之RA患者牙周炎的患病率較高，因牙周炎導(dǎo)致牙齒脫落的可能性是非RA人群的2.5倍，進(jìn)而加重吞咽障礙［26-27］。DONGES等［28］研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)可提高RA患者的攜氧能力，促進(jìn)炎癥吸收，減輕關(guān)節(jié)腫脹和縮短晨僵時(shí)間。鑒此，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情和運(yùn)動(dòng)能力在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下與患者共同制定個(gè)性化的有氧鍛煉方案。另外，抗炎飲食可降低炎癥，增加抗氧化劑水平。BUSTAMANTE等［29］針對RA患者構(gòu)建的基于地中海飲食的抗炎飲食方案能明顯減輕患者關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，在抗炎方面效果顯著。因此，臨床護(hù)理人員可結(jié)合我國各地的飲食特點(diǎn)并尊重患者的飲食文化，為患者制定個(gè)性化的“中國式”地中海飲食方案，以幫助RA患者降低炎癥水平，縮短晨僵時(shí)間，減少吞咽障礙的發(fā)生。

本研究中老年RA患者吞咽障礙發(fā)生率較高，年齡、存在軀體功能障礙、合并干燥綜合征、營養(yǎng)不良、疾病活動(dòng)度、晨僵時(shí)間是老年RA患者發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別老年RA患者發(fā)生吞咽障礙的高危人群，并制訂相應(yīng)護(hù)理措施，降低吞咽障礙的發(fā)生率。然而，由于時(shí)間和其他因素限制，本研究為單中心、橫斷面調(diào)查研究，其樣本的代表性和推廣性受到一定的限制。今后，可進(jìn)一步開展多中心的、大樣本的縱向追蹤研究，為降低老年RA患者吞咽障礙發(fā)生率提供依據(jù)。

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收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-11-30