盧學超 徐園園 解其華 倪毅

【關鍵詞】 Sweet綜合征；干燥綜合征；燥毒；涼血清熱解毒生津；醫(yī)案

Sweet綜合征又名急性發(fā)熱性中性粒細胞增多性皮病，是一種與許多不同的基礎疾病相關的皮膚病。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛性紅色斑塊或結節(jié)，外周血白細胞和中性粒細胞增多，組織病理學特點為真皮中大量中性粒細胞浸潤［1］。本病發(fā)病機制尚不明確，慢性感染和惡性腫瘤是最常見的發(fā)病誘因，臨床表現(xiàn)差異很大，容易誤診，組織病理是診斷Sweet綜合征的可靠依據(jù)?，F(xiàn)報道1例以中藥方劑內服為主治療有干燥綜合征基礎合并Sweet綜合征患者的過程并進行文獻復習。

1 病例資料

患者，女，40歲，2023年5月2日初診。以右側臀腰部肌肉壓痛1周，發(fā)熱2 d為主訴?；颊哂懈稍锞C合征病史，白細胞長期維持在（2.5～

3.8）×109·L-1，一直未予藥物治療，2周前有上呼吸道感染史。入院第1天：體溫37.8 ℃，右側臀腰部肌肉壓痛明顯，未見明顯腫塊瘀斑，右下肢上抬受限伴疼痛，上抬 < 45°，左下肢活動正常，兩側腹股溝無壓痛，未觸及腫大淋巴結及腫塊，雙側4字試驗陰性。降鈣素原0.291 ng·mL-1，類風濕因子188 IU·mL-1，C反應蛋白63.8 mg·L-1，白細胞介素-6（IL-6）66.6 pg·mL-1，紅細胞沉降率70 mm·h-1，鐵蛋白390.77 ng·mL-1。血常規(guī)：白細胞7.02×109·L-1，中性粒細胞百分比 85.70 %，淋巴細胞百分比8.40%，紅細胞3.97 ×1012·L-1，血紅蛋白116 g·L-1，血小板 140×109·L-1，中性粒細胞計數(shù)6.01×109·L-1。血生化、血糖、尿常規(guī)陰性。CT示：①兩肺上葉少許微小結節(jié)。②肝右葉鈣化灶，膽囊小結石可能。③兩腎微小結石，左腎囊腫。④子宮形態(tài)飽滿，盆腔積液。兩側髂骨致密性骨炎可能（左側為著）。第2天：最高體溫39.8 ℃，伴有畏寒寒戰(zhàn)，右側腰臀交界處出現(xiàn)4枚紅色痛性結節(jié)，質地較硬，右小腿外側散在痛性結節(jié)數(shù)枚，左下肢外踝上1枚痛性結節(jié)。血常規(guī)：白細胞9.10×109·L-1，中性粒細胞百分比79.10%，淋巴細胞百分比11.60%，紅細胞3.81×1012·L-1，

血紅蛋白110 g·L-1，血小板140×109·L-1，抗核抗體譜：斑點型1∶320（+），胞漿顆粒型1∶100（±），抗SSA抗體（+），抗Ro-52抗體（++）。免疫球蛋白G 15.80 g·L-1，免疫球蛋白M 1.09 g·L-1，免疫球蛋白A 2.59 g·L-1，補體C3、C4、腫瘤標志物、抗CCP抗體、GPI均陰性。診斷為結節(jié)性紅斑。予經驗性靜脈注射頭孢唑林每次2.0 g，每日3次，抗感染及對癥解熱鎮(zhèn)痛治療；因輸注頭孢唑林時出現(xiàn)靜脈炎，患者要求停用。第3天：仍反復高熱，未再使用抗生素，同時患者拒絕糖皮質激素，給予口服解熱鎮(zhèn)痛藥物及吲哚美辛納肛及補液治療。查體：雙小腿出現(xiàn)較多痛性結節(jié)，腰臀交界處皮膚大量痛性紅斑、結節(jié)。患者反復高熱，皮損進行性增多，行腰部皮下結節(jié)活檢。癥見：畏寒高熱，軀干及四肢多處腫塊焮熱，大便秘結，舌質紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。中醫(yī)診斷：瘡瘍（熱毒壅結型）、燥證。治宜清熱解毒、活血行瘀，擬黃連解毒湯和犀角地黃湯加減，處方：黃連6 g、黃芩10 g、黃柏10 g、梔子10 g、水牛角10 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、芍藥10 g、金銀花20 g、蒲公英20 g、麥冬15 g、甘草10 g。第3天、第4天持續(xù)畏寒發(fā)熱，均出現(xiàn)于傍晚，腰臀部及雙下肢紅色痛性結節(jié)數(shù)量、壓痛程度及累及范圍持續(xù)增加。第4天：血常規(guī)示白細胞13.38×109·L-1，中性粒細胞百分比84.00%，淋巴細胞百分比7.70%，紅細胞3.72×1012·L-1，血紅蛋白107 g·L-1，血小板143×109·L-1，中性粒細胞計數(shù)11.23×109·L-1。

西醫(yī)診斷：①結節(jié)性紅斑；②脂膜炎待排；③結核待排；④干燥綜合征。隨后T-SOPT、輸血前四項、ANCA、CMV-DNA、EB-DNA結果均陰性。第6天未再出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，體溫峰值下降，最高體溫38 ℃，右下肢痛性結節(jié)疼痛程度及范圍無明顯進展。皮損組織活檢病理示：梭形皮膚組織一塊，大小0.7 cm×0.3 cm，皮膚表面灰黃色，中央略凹陷。鏡檢見：皮膚組織表皮無明顯異常，真皮乳頭層無明顯水腫，可見血管擴張伴少量淋巴漿細胞及中性粒細胞浸潤，真皮網(wǎng)狀血管周圍及附屬器周圍大量炎性細胞浸潤，大部分區(qū)以中性粒細胞浸潤為主，局部炎性細胞累及皮下脂肪間隔，可見微膿腫形成及核碎裂。病理診斷：中性粒細胞性皮病，傾向為急性發(fā)熱性中性粒細胞增多性皮?。⊿weet?。?。繼續(xù)服用6劑中藥后無發(fā)熱，無新發(fā)皮損，且皮疹顏色及范圍均有減退，舌質紅，薄苔白，脈細數(shù)，大便偏稀，上述中藥蒲公英減量至10 g，去黃連、黃柏、連翹，加玄參15 g、白芍15 g、石斛20 g以滋陰養(yǎng)血潤燥。繼續(xù)服用14劑，紅色痛性結節(jié)腫塊完全消退，下肢僅留有色素沉著，炎癥指標基本正常。全程治療未使用糖皮質激素，隨訪2個月，未有復發(fā)及新發(fā)病灶。

2 文獻復習

Sweet綜合征是一種少見的皮膚反應性炎性疾病，病因不明，細菌、病毒、免疫功能失調、藥物暴露、惡性腫瘤均可能引發(fā)本病。可能為白細胞趨向性、免疫復合物、人類白細胞抗原血清型、細胞因子和真皮內樹突狀細胞均可促使Sweet綜合征的發(fā)生［2］。

國際上將Sweet綜合征分為3類：經典型、惡性腫瘤相關型和藥物誘發(fā)型［3］。經典型Sweet綜合征發(fā)病多在17～45歲［4］。相關疾病包括甲狀腺炎、上呼吸道感染、類風濕關節(jié)炎和炎癥性腸病［5］。其特征是發(fā)熱、中性粒細胞計數(shù)升高、疼痛性紅色或暗紅色的斑塊或結節(jié)（血皰樣、膿皰樣、蜂窩織炎類病變等），以及主要由彌漫性分布于真皮上層的成熟中性粒細胞組成的浸潤。目前已確定革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、結核、HIV、耶爾森菌和非結核分枝桿菌（NTM）為常見致病菌［6］。感染是常見的發(fā)病誘因，在感染誘導下引起免疫功能紊亂，其中包括體液及細胞免疫紊亂以及中性粒細胞功能亢進，導致組織炎癥的產生［7］。惡性腫瘤相關型又稱副腫瘤性Sweet綜合征，可能在診斷后很長時間腫瘤才被發(fā)現(xiàn)，是腫瘤早期表現(xiàn)或者腫瘤復發(fā)的前期表現(xiàn)。藥物誘發(fā)型多發(fā)生于用藥后2周左右。其中粒細胞集落刺激因子是最為廣泛的致病藥物，該藥物可誘導中性粒細胞系造血細胞的增殖、分化和活化，延長中性粒細胞壽命。近年來有報道壞死性Sweet綜合征，最早見于2012年，報告病例較少，主要與使用細胞集落刺激因子治療有關，臨床表現(xiàn)為壞死性軟組織感染，組織活檢病理學顯示脂肪壞死和肌肉壞死，晚期出現(xiàn)壞死性筋膜炎［8］。

Sweet綜合征的診斷由VON DEN DRIESCH［9］在1994年進行修訂，依據(jù)為皮膚活檢病理結果，其中2條主要標準為：①突發(fā)的典型皮損，如疼痛性紅斑、斑塊及結節(jié)；②真皮中性粒細胞浸潤，無白細胞碎裂性血管炎改變。次要標準為：①發(fā)病前的感染或疫苗接種史，或與慢性自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、實體惡性腫瘤及妊娠相關；②全身不適及發(fā)熱（體溫 > 38 ℃）；③紅細胞沉降率 > 20 mm·h-1，C反應蛋白陽性，白細胞增多，中性粒細胞比例 > 0.70；④糖皮質激素治療敏感。滿足2個主要標準及至少2個次要標準可以確診Sweet綜合征。

本例患者發(fā)病前2周有上呼吸道感染，以肌肉壓痛為首發(fā)癥狀，隨后反復高熱，紅斑結節(jié)樣皮損逐步加重，皮膚活檢病理未發(fā)現(xiàn)血管炎。臨床癥狀及實驗室檢查結果均典型，皮損組織病理示真皮乳頭層可見少量中性粒細胞浸潤，真皮網(wǎng)狀血管周圍及附屬器周圍大量炎性細胞浸潤，大部分區(qū)以中性粒細胞浸潤為主。符合2條主要診斷標準及3條次要診斷標準，屬于經典型Sweet綜合征。

經典型Sweet綜合征屬中醫(yī)外科學“瘡瘍”范疇。中醫(yī)藥治療本病經驗及報道較少，多因熱毒熾盛、濕熱蘊結、陰虛邪戀而形成瘡瘍?！都喛普嬖彙吩疲骸傲髯l(fā)無定處，漫腫不紅，連接三四處?！泵鞔悓嵐Α锻饪普凇匪d：“流注者，流者行也，乃氣血之壯，自無停息之機；注者住也，因氣血之衰，是以凝滯之患?！绷髯⑹侵付拘半S血流擴散到肌肉深部停住，發(fā)生的轉移性、多發(fā)性膿腫，相當于西醫(yī)學的膿血癥、多發(fā)性肌肉深部膿腫及髂窩膿腫［10］。初起四肢近端或軀干部出現(xiàn)漫腫微痛，微熱而皮色不變，容易走竄，遷徙多發(fā)，此處未愈而他處又起，漸伴腫脹、焮熱、疼痛日益加??；可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛頭脹、骨節(jié)酸痛、食欲減退、大便秘結等全身反應；繼則腫塊增大，疼痛加劇，2周左右腫塊中央微紅而熱，按之有波動感；隨之潰后膿出，硬腫疼痛漸消；部分潰后身熱不退，可他處另發(fā)，極易毒傳臟腑，出現(xiàn)內癰，邪毒內陷營血，出現(xiàn)神昏譫妄、休克虛脫之變。

3 討 論

瘡瘍有陽證、陰證之分，其中陽證瘡瘍多由外感熱毒、火毒引起，起病急，發(fā)展快。本例患者入院后及時完善血培養(yǎng)、病理檢查等，倘若失治誤治延誤病情易致潰膿，甚至出現(xiàn)病位進一步加深，如邪毒內陷，內傳臟腑。加之患者對激素治療有顧慮，故采取中西互補，遵循標本緩急原則，早期運用中醫(yī)學辨證論治，四診合參，辨證為“瘡瘍-流注”，證屬熱毒壅結型。該患者有原發(fā)性干燥綜合征基礎，本病為累及外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病。干燥綜合征屬中醫(yī)學“燥痹”“燥證”范疇。《黃帝內經》中有論：“燥勝則干……故津充則潤，津虧則燥?！鼻宕愝嵘啤对餁饪傉摗分刑岢觥霸锒尽币辉~，認為燥邪在內留滯經絡肌腠，壅滯氣血，進而化毒，嚴重者導致肌膚腫破潰爛形成瘡瘍［11］。王新昌［12］根據(jù)多年臨床經驗，提出干燥綜合征的基本病機為燥邪為標，行于血中，灼血成瘀，虛、瘀、毒。董振華［13］認為，本病以陰虛為本，瘀痹燥象為標，瘀血既是病理產物，又是致病因素?；颊咚伢w陰虛為主，正虛邪實，發(fā)病初期毒邪內侵，邪熱灼血，以致氣血凝滯阻于皮膚肌肉，郁而化熱，早期瘡瘍病位較淺，氣血凝滯，未傷及筋骨內臟。毒邪蘊積成熱，熱毒熾盛，無以宣泄，隨血流擴散發(fā)生轉移，故出現(xiàn)漫身腫塊焮熱疼痛、憎寒壯熱、便秘之象。故早期擬黃連解毒湯和犀角地黃湯加減以清熱解毒、涼血生津，防止病情進一步發(fā)展。方中黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱瀉火；連翹、紫花地丁清熱解毒；水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血、滋陰制火、清解血分熱毒。黃連主入心經，清心火以瀉肝熱，善療瘡毒。黃芩清熱燥濕，瀉肝肺火邪，以祛肌膚之熱。另加入金銀花清熱解毒、涼散風熱、散氣和血，能散毒未成者及潰毒已成者，被稱之癰疽潰后之圣藥。蒲公英消癰散癤，具有抑制炎癥因子的作用，對病毒、真菌、細菌等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用，尤其對金黃色葡萄球菌的抑制活性表達最強［14-15］，臨床可用于治療各類炎性病癥。多藥共奏，使得抑菌效果增強，改善患者體內炎癥水平。生地黃有涼血、生血、補腎水真陰功效。研究發(fā)現(xiàn)，地黃多糖可以通過調節(jié)不同T淋巴細胞的表達，繼而減少腫瘤壞死因子-α、IL-10、IL-17等細胞因子的生成與釋放，對機體進行免疫調節(jié)［16］。麥冬能清熱生津潤燥，還能防大量苦寒藥物傷陰，其中含有的麥冬多糖可以上調AQP5含量，減輕炎癥對腺體損傷，有效改善Sweet綜合征患者的臨床癥狀［17］。生甘草性味甘涼，有補脾益氣、清熱解毒之效，調和諸藥。諸藥相合，解毒化瘀，生津潤燥，以達毒去燥除津復之目的。該患者整個病理過程與“內燥、津虧、熱毒”有關，清熱解毒、涼血生津為治療原則，早期使用大量苦寒藥物驅火邪，以防瘡毒內陷，絡阻疼痛。當患者熱退腫消，大便偏稀，舌質紅，苔薄白，脈細數(shù)，轉為陰虛證表現(xiàn)時，及時停用了苦寒藥物黃連、黃柏、連翹，蒲公英減量，留有少許苦寒藥物以除余毒，增加玄參、白芍、石斛以補陰液潤燥，調節(jié)機體免疫，降低炎癥反應?；颊哌B續(xù)服用中藥20劑，未使用抗生素，隨訪2個月，癥狀未再發(fā)，說明治療有效。

Sweet綜合征臨床比較少見，缺乏特征性表現(xiàn)，診斷需結合皮膚病理結果，容易漏診、誤診。本例患者因癥狀不典型，同時對癥治療效果欠佳，結合中醫(yī)診斷思維“辨病辨證相結合”原則，標本兼顧，治療上取得一定療效，且預后良好。

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收稿日期：2023-09-15；修回日期：2023-10-28