陳景楊 林曉彤 黃子奇 吳宇峰 洪澤鑫 劉卓華 陳誠(chéng)霖 陳亮

【關(guān)鍵詞】 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；肘關(guān)節(jié)鏡；治療；鑒別診斷；醫(yī)案

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一種不多見的發(fā)生在關(guān)節(jié)、滑囊附屬纖維組織的滑膜增殖性疾?。?］。1865年由SIMON首次描述這種疾病并稱其為滑膜黃色瘤病，1941年JAFF和LICHTENSTEIN將其命名為PVNS，一直沿用至今［2］。本病多發(fā)于青壯年，80%以上病例發(fā)生在20～50歲，男性多于女性，發(fā)病緩慢，在膝關(guān)節(jié)發(fā)病受累較多，髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)次之，發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的PVNS并不常見。筆者收治1例發(fā)生于肘關(guān)節(jié)的PVNS女性患者，現(xiàn)報(bào)道如下并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，28歲，2022年9月18日初診。以扭傷后出現(xiàn)左肘腫痛、屈伸活動(dòng)受限2年為主訴。2年前因扭傷后出現(xiàn)左側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛，輕度屈伸活動(dòng)受限，于外院就診，給予膏藥外敷及依托度酸抗炎止痛（每次0.2 g，每日2次，口服）后癥狀減輕。1個(gè)多月前出現(xiàn)左側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛、伸肘活動(dòng)受限加重來我院就診?；疾∫詠碜笾怅P(guān)節(jié)疼痛，精神、食欲、大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。既往史和家族史無特殊。查體：左肘關(guān)節(jié)局部皮膚無明顯色素沉著，無紅腫充血，無竇道，左肘關(guān)節(jié)稍腫脹，無明顯畸形，左肘關(guān)節(jié)內(nèi)外前方輕壓痛，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限：屈伸活動(dòng)15°～120°，旋前60°，旋后65°。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率5 mm·h-1，血常規(guī)正常，HCG定量陰性，凝血功能、肝腎功能正常，降鈣素原0.02 ng·mL-1，C反應(yīng)蛋白0.56 mg·L-1，尿酸302 μmol·L-1，抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)25 U·mL-1，類風(fēng)濕因子4.3 U·mL-1，凝血四項(xiàng)、D-二聚體未見異常。影像學(xué)檢查：左側(cè)肘關(guān)節(jié)X線、CT檢查提示左側(cè)尺骨近端、肱骨遠(yuǎn)端可見骨質(zhì)破壞，左肘關(guān)節(jié)諸骨未見明顯斷裂，關(guān)節(jié)對(duì)位正常，肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、橈骨近端前外側(cè)軟組織內(nèi)多發(fā)梭形、片狀低密度影。左側(cè)肘關(guān)節(jié)MRI：左肘關(guān)節(jié)滑膜廣泛增生，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀短T2WI信號(hào)灶，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化；左肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面下多發(fā)骨髓水腫及囊性灶；各韌帶、肌腱未見明確異常?？紤]左肘關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；伴多發(fā)骨侵蝕。完善常規(guī)手術(shù)前檢查后取俯臥位，臂神經(jīng)叢阻滯麻醉生效后行左肘關(guān)節(jié)鏡檢查治療、滑膜清除術(shù)，術(shù)中檢查內(nèi)外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），鏡下可見左肘關(guān)節(jié)滑膜彌漫增生，呈棕黃色；關(guān)節(jié)軟骨Ⅰ級(jí)退變，可見局部絨毛侵襲。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見大量絨毛樣增生和結(jié)節(jié)，伴散在灶性出血，以離子刀、刨削器、髓核鉗清除關(guān)節(jié)間隙內(nèi)多余絨毛組織。術(shù)后病理：顯微鏡下見滑膜組織增生，局部呈絨毛狀突起，可見含鐵血黃素沉積，間質(zhì)可見纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。病理診斷：結(jié)合臨床，傾向PVNS。術(shù)后予消炎止痛、定期術(shù)口換藥等對(duì)癥處理。術(shù)后3周患者肘關(guān)節(jié)伸直功能恢復(fù)良好，無尺神經(jīng)損傷癥狀，建議患者進(jìn)一步行局部放射治療?；颊咭騻€(gè)人原因拒絕進(jìn)一步放療，遂自動(dòng)出院。因患者術(shù)后未按復(fù)診時(shí)間返院復(fù)診，術(shù)后半年電話隨訪，患者左側(cè)肘關(guān)節(jié)輕度疼痛，無明顯屈伸活動(dòng)受限，遠(yuǎn)端手指活動(dòng)正常。

2 討 論

PVNS是一種發(fā)病率較低的疾病，在普通人群中，大約每100萬人中有2～8例［3］。本病多發(fā)于兒童和青壯年［4］，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)［5］（占73.84%）、髖關(guān)節(jié)（18.14%）［6］，踝關(guān)節(jié)次之，發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的PVNS并不常見。PVNS分為彌漫型和局限型兩種。彌漫型患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周期性慢性腫脹疼痛，局部皮膚溫度增高但不紅，肌肉萎縮，觸之有如海綿樣或面包樣彈性感覺，并有壓痛；局限型病例以結(jié)節(jié)狀為主，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)交鎖或彈響，腫脹不明顯［2］。

PVNS的常見臨床癥狀多數(shù)為單關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局部膚溫略微升高，有神經(jīng)壓迫的肢體麻木疼痛感。一般隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)有越來越多的病變滑膜增生，填塞關(guān)節(jié)間隙造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛等癥狀。近15年來，國(guó)內(nèi)詳細(xì)的報(bào)道發(fā)生于肘關(guān)節(jié)的PVNS僅8篇文獻(xiàn)9例患者［7-14］，發(fā)病中位年齡為42.2歲，臨床表現(xiàn)主要是肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，以彌漫型為主，均未報(bào)告惡性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；仡檱?guó)內(nèi)報(bào)道的肘關(guān)節(jié)PVNS病例，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，可能存在較長(zhǎng)時(shí)間診斷不明確及治療不及時(shí)的情況。為了提高醫(yī)師在臨床工作中對(duì)發(fā)生在肘關(guān)節(jié)PVNS的認(rèn)識(shí)，筆者針對(duì)本病研究進(jìn)展、臨床特征和需要相鑒別的疾病進(jìn)行探討。

我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PVNS男女發(fā)病率為1∶1.78。以往研究發(fā)現(xiàn)，許多PVNS患者染色體1p11-13上有斷點(diǎn)，并且染色體2q35-37有異常［15］。最近研究表明，位于染色體1p13斷點(diǎn)的集落刺激因子1（CSF-1）基因和位于2q35斷點(diǎn)的COL6A3基因可能是PVNS發(fā)展過程中的重要表達(dá)基因，CSF-1的過度表達(dá)可以刺激局部淋巴細(xì)胞、破骨細(xì)胞、巨細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集，在關(guān)節(jié)內(nèi)壁的滑膜細(xì)胞中形成軟組織增生的焦點(diǎn)區(qū)域，加重患者的臨床癥狀［16］。CSF-1/CSF-1R軸已成為新的治療靶點(diǎn)，這一突破有望帶來新的治療手段［17］。但目前本病的病因還不完全明確，DESENTO和WILSON認(rèn)為本病系滑膜細(xì)胞增大和毛細(xì)血管高度擴(kuò)張充盈，致使滑膜表面形成絨毛狀或結(jié)節(jié)狀突起［2］；而國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，本病有炎癥和腫瘤兩種不同性質(zhì)的變化，當(dāng)滑膜細(xì)胞、纖維組織及毛細(xì)血管增大而形成絨毛樣結(jié)構(gòu)時(shí)，系一種炎癥性增生變化，此時(shí)病變組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出液［2］。當(dāng)絨毛集結(jié)融合形成結(jié)節(jié)時(shí)，說明此種增生的病理過程已由炎癥性增生過渡到腫瘤性增生。

組織學(xué)上認(rèn)為，其表現(xiàn)為良性的細(xì)胞增生，但存在細(xì)胞的異形性，而且既往有病例報(bào)道其惡性轉(zhuǎn)移的發(fā)生［18］。

在影像學(xué)中，MRI檢查相對(duì)于X線、CT對(duì)本病的診斷特異性更強(qiáng)，在定性診斷方面可以起到關(guān)鍵性作用［19］。通過MRI檢查出的PVNS多數(shù)在T1WI上主要呈中等或低信號(hào)，T2WI上主要呈稍低信號(hào)，部分患者呈T1WI、T2WI雙低信號(hào)；增強(qiáng)掃描主要以中等不均勻強(qiáng)化為主［20］。RVNS的這些MRI檢查信號(hào)特點(diǎn)和強(qiáng)化表現(xiàn)有助于臨床判斷。此外，影像學(xué)其他檢查提示骨與軟骨破壞，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)間隙狹窄，也是本病的重要特征。在奈特病理學(xué)彩色圖譜書中就介紹，PVNS的病理特征是滑膜內(nèi)皮細(xì)胞增生和含鐵血黃素沉積［21］。切片后鏡下可見肥厚性滑膜，滑膜可表現(xiàn)為絨毛狀、結(jié)節(jié)狀或絨毛結(jié)節(jié)狀，大多數(shù)病例可見含鐵血黃素沉積［22］。

本病例為年輕女性患者，累及肘關(guān)節(jié)，既往有外傷病史，表現(xiàn)為左肘關(guān)節(jié)疼痛，左肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限，無全身癥狀，臨床上常容易誤診。發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的PVNS需要鑒別的疾病主要包括：①感染性關(guān)節(jié)炎。感染細(xì)菌、病毒導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部腫痛明顯，且伴有全身發(fā)熱，關(guān)節(jié)液涂片、培養(yǎng)有利于感染性關(guān)節(jié)炎與PVNS相鑒別［23］。本例患者無全身發(fā)熱癥狀，紅細(xì)胞沉降率、血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白提示感染指標(biāo)正常，暫不考慮感染性關(guān)節(jié)炎。②慢性滑膜炎。是一種持續(xù)性、非特異性滑膜增生性疾病，一般單關(guān)節(jié)發(fā)病，很少累及骨和軟骨，關(guān)節(jié)液細(xì)胞學(xué)檢查可以排除PVNS［24］。本例患者病理學(xué)檢查結(jié)果見含鐵血黃素沉積，病理結(jié)果傾向于PVNS，結(jié)合病理結(jié)果暫不考慮慢性滑膜炎。③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。一般是多關(guān)節(jié)受累，通過檢查類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體可與PVNS相鑒別［25］；患者類風(fēng)濕因子4.3 U·mL-1，屬于陰性檢驗(yàn)指標(biāo)，予排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。④滑膜軟骨瘤。多數(shù)不破壞骨質(zhì)，滑膜明顯增厚，發(fā)生率低，關(guān)節(jié)周圍可見鈣化游離體［26］。⑤血友病性關(guān)節(jié)炎。是一類關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血導(dǎo)致的關(guān)節(jié)變性，凝血功能異常、關(guān)節(jié)穿刺見血性積液，結(jié)合病理結(jié)果可與PVNS相鑒別［23］。患者凝血四項(xiàng)、D-二聚體未見異常，結(jié)合病理結(jié)果與檢驗(yàn)指標(biāo)暫不考慮血友病性關(guān)節(jié)炎。⑥滑膜肉瘤。為高度惡性腫瘤，好發(fā)于青中年，可見突出于皮膚的局部腫塊，影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)包塊和MRI低密度信號(hào)?；と饬霾±礴R下特征多是條束狀、交織狀或漩渦狀排列的梭形細(xì)胞。本例患者病理鏡下見滑膜組織增生，局部呈絨毛狀突起，可見含鐵血黃素沉積，間質(zhì)可見纖維組織增生，結(jié)合病理結(jié)果暫予排除滑膜肉瘤。⑦關(guān)節(jié)結(jié)核。多繼發(fā)于骨結(jié)核，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和大量纖維組織充填，造成關(guān)節(jié)僵硬，通過查關(guān)節(jié)液PPD-IgG、PCR-TB-DNA或PPD試驗(yàn)可與PVNS相鑒別。患者行胸部DR檢查未見肺結(jié)核征象、紅細(xì)胞沉降率未見異常，病理學(xué)檢查未檢驗(yàn)出結(jié)核分枝桿菌，故暫予排除關(guān)節(jié)結(jié)核。收治肘關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限的患者時(shí)，除了影像學(xué)檢查，需完善類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、凝血功能、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)等指導(dǎo)診斷，建議必要時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺后病理檢查輔助診斷。

現(xiàn)在對(duì)肘關(guān)節(jié)PVNS的主要治療手段是手術(shù)，通過肘關(guān)節(jié)鏡下清除滑膜組織，但仍存在清理不徹底的風(fēng)險(xiǎn)。目前，缺乏肘關(guān)節(jié)鏡治療PVNS的長(zhǎng)期研究，有報(bào)道稱膝關(guān)節(jié)PVNS術(shù)后25年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為35%［27］。但是這些數(shù)據(jù)是否適用于在肘關(guān)節(jié)發(fā)生的PVNS，還有待研究。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)治療發(fā)生在肘關(guān)節(jié)內(nèi)的PNVS考慮開放或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除治療，特別是彌漫型病例需要綜合考慮治療方案，針對(duì)較大骨缺損考慮開放手術(shù)，但存在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)節(jié)鏡治療不僅對(duì)術(shù)者要求高，而且病變滑膜在術(shù)中不能完全清除的風(fēng)險(xiǎn)高。隨著疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展，有專家提出行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期骨關(guān)節(jié)病，但針對(duì)人工肘關(guān)節(jié)的技術(shù)尚處于初級(jí)階段。針對(duì)PVNS的放射治療有放射性滑膜切除術(shù)（RSO）和關(guān)節(jié)外放射治療（EBRT）［28］。在放射性治療方案中，目前仍無針對(duì)發(fā)生在肘關(guān)節(jié)PVNS的治療指南。2020年BERNTHAL等［29］指出，RSO最常使用的放射性制劑是釔90；RSO和EBRT被提出作為佐劑減少手術(shù)后復(fù)發(fā)率，或治療不能手術(shù)的疾病。然而，幾乎沒有證據(jù)支持功效減少?gòu)?fù)發(fā)。GORTZAK等［30］通過平均隨訪膝關(guān)節(jié)PVNS患者7.3年后發(fā)現(xiàn)，無論是否接受RSO治療，在疼痛感知、總體身體或心理健康評(píng)分或患者滿意度方面沒有顯著差異。目前認(rèn)為，針對(duì)難治性病例、復(fù)發(fā)性病例可以考慮RSO和EBRT單獨(dú)使用或作為手術(shù)的輔助治療。研究發(fā)現(xiàn)，僅使用放射性治療方案，放射劑量控制在1～95 Gy范圍內(nèi)局部治療，得到臨床控制可達(dá)30.50%［31］?；贑SF-1研究證實(shí)的PVNS發(fā)病機(jī)制已經(jīng)有了新的進(jìn)展，酪氨酸激酶抑制劑（CSF-1R抑制劑）可作為靶向治療藥物應(yīng)用于PVNS患者，代表藥物有伊馬替尼、培西達(dá)替尼、艾馬妥珠單抗和尼洛替尼等［17］。其中，培西達(dá)替尼獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療無法手術(shù)治療有癥狀的高復(fù)發(fā)率PVNS成年人。目前，靶向藥物被認(rèn)為是治療晚期或不能手術(shù)治療的彌漫性PVNS的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。值得注意的是，服用該類藥物可能出現(xiàn)毛發(fā)顏色變化、疲勞和血清轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)［29］。

結(jié)合筆者收治的病例，鏡下清理滑膜后見局部骨質(zhì)破壞明顯，部分關(guān)節(jié)腔間隙無法觸及，完全清除增生滑膜，結(jié)合目前研究及患者自身情況，考慮患者尚年輕，筆者建議患者術(shù)后行EBRT進(jìn)一步治療，以期更好的臨床療效；然而，患者因自身原因拒絕放射治療。目前，針對(duì)本病的術(shù)后輔助放射治療主要通過關(guān)節(jié)外放射和關(guān)節(jié)內(nèi)放射。一項(xiàng)關(guān)于滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放射治療膝關(guān)節(jié)PVNS療效的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合放療的治療手段較單純滑膜切除術(shù)復(fù)發(fā)率更低、優(yōu)良率更高，但相應(yīng)的并發(fā)癥也高于對(duì)照組［32］。研究報(bào)道，圍手術(shù)期使用EBRT可能降低彌漫性疾病患者的復(fù)發(fā)率，但證據(jù)等級(jí)并不高［31］。USTINOVA等［33］報(bào)道24例接受外放射治療的彌漫型PVNS患者，回訪數(shù)據(jù)表明，術(shù)后聯(lián)合外放射治療PVNS效果顯著。目前，外放療的推薦劑量是30～36 Gy，而關(guān)節(jié)內(nèi)放射治療還在繼續(xù)探究，目前可能使用的放射性物質(zhì)是169Er-檸檬酸鹽、90Y-硅酸鹽/檸檬酸鹽和186Re-硫化物。但是，無論是使用關(guān)節(jié)外還是關(guān)節(jié)內(nèi)放射治療，都存在并發(fā)癥的可能。外放射治療的并發(fā)癥包括切口愈合差、關(guān)節(jié)僵硬、（肉瘤樣的）惡性病變等，使用放射性物質(zhì)關(guān)節(jié)內(nèi)放射治療可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)和骨感染、破壞、皮膚壞死及深部血栓形成等并發(fā)

癥［34］。且研究表明，即使接受綜合治療后，PVNS的復(fù)發(fā)率仍為14%～55%［35］。所以，在臨床工作中要告知患者放射治療的利弊，結(jié)合患者實(shí)際情況開展臨床工作。針對(duì)PVNS的基礎(chǔ)研究及臨床治療已經(jīng)有了新進(jìn)展，但因發(fā)生于肘關(guān)節(jié)的PVNS較為少見，容易導(dǎo)致誤診、漏診，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)還需提高。結(jié)合檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)對(duì)本病的鑒別診斷有重要意義。

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收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-12-20