倪同偉 王旭東 武恒洋 陳佩軍 卞小林 王業(yè)華 邊靜

[摘 ? 要] ? 目的：觀察收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）中的鎮(zhèn)痛效果。方法：接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者180例，隨機分為雞尾酒組、收肌管組及聯(lián)合組各60例。雞尾酒組術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍使用雞尾酒療法鎮(zhèn)痛（羅哌卡因100 mg+嗎啡5 mg+腎上腺素0.2 mg），收肌管組麻醉復(fù)蘇前在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛（0.2 μg/kg舒芬太尼復(fù)合0.375%羅哌卡因配成20 mL），聯(lián)合組采用收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法鎮(zhèn)痛。比較三組術(shù)后72 h內(nèi)地佐辛追加用量，術(shù)后24 h、48 h及72 h靜息及活動時疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）評分、股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后行走能力、患者滿意度、術(shù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后72 h內(nèi)聯(lián)合組地佐辛用量少于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h、48 h及72 h聯(lián)合組靜息時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，術(shù)后24 h、48 h收肌管組靜息時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h雞尾酒組和收肌管組靜息時NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h、48 h聯(lián)合組活動時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，收肌管組活動時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h三組活動時NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h、48 h、72 h三組股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h、48 h聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)活動度大于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h三組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h、48 h聯(lián)合組行走時間、行走距離大于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h三組行走時間、行走距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組患者滿意度高于雞尾酒組及收肌管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果明顯，可補充收肌管阻滯和雞尾酒療法單獨應(yīng)用的鎮(zhèn)痛不足，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)，提升患者滿意度，安全性良好。

[關(guān)鍵詞] ? 收肌管阻滯；雞尾酒療法；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；多模式鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] ? R687.4 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.027

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）可有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎長期疼痛問題，還可糾正關(guān)節(jié)畸形、擴大患肢膝關(guān)節(jié)活動范圍，提高運動功能，極大改善患者的生活質(zhì)量[1]。然而，TKA對手術(shù)區(qū)域的創(chuàng)傷較大，創(chuàng)傷后應(yīng)激釋放的炎性介質(zhì)導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)元敏化，引起術(shù)后強烈疼痛[2]。TKA術(shù)后24～48小時傷口周圍新膠原組織逐漸形成，如不能及早功能訓(xùn)練將發(fā)生關(guān)節(jié)粘連。TKA患者需在術(shù)后早期進行康復(fù)訓(xùn)練，但訓(xùn)練時會引起股四頭肌痙攣，產(chǎn)生疼痛[3]。TKA術(shù)后3天內(nèi)44%～57%患者因難以忍受的疼痛而被驚醒，同時睡眠剝奪會降低痛閾，導(dǎo)致惡性循環(huán)[4]。術(shù)后劇烈疼痛影響功能鍛煉的質(zhì)量，增加膝關(guān)節(jié)嚴重黏連及關(guān)節(jié)僵硬攣縮的危險，降低TKA手術(shù)效果，甚至可能會演變?yōu)樾g(shù)后慢性疼痛。

目前，國內(nèi)外關(guān)于TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理尚無統(tǒng)一的指南或?qū)＜夜沧R，近年來多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）已成為研究重點。研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯具有較好的術(shù)后止痛作用，但對患肢股四頭肌肌力及術(shù)后活動影響較大[5]，部分TKA中接受收肌管阻滯（adductor canal blocks，ACB）鎮(zhèn)痛患者術(shù)后仍需使用阿片類藥物減輕膝關(guān)節(jié)周圍疼痛[6-7]。本研究選取2020年1月—2022年6月本院收治的180例初次行TKA術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，評估收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在TKA圍手術(shù)期的安全性和有效性。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 初次行TKA術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者180例，以隨機數(shù)字表法分為雞尾酒療法組（雞尾酒組）、收肌管阻滯組（收肌管組）及收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法組（聯(lián)合組），每組60例。雞尾酒組中男性27例，女性33例，年齡69.73±5.48歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23.46±1.15 kg/m2；收肌管組中男性26例，女性34例，年齡70.15±5.35歲，BMI 23.62±1.10 kg/m2；聯(lián)合組中男性28例，女性32例，年齡69.70±9.64歲，BMI 23.35±1.29 kg/m2。三組性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》有關(guān)骨性膝關(guān)節(jié)炎診斷標準；（2）初次行單膝TKA；（3）年齡≤75歲；（4）BMI 18～25 kg/m2；（5）美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（6）無凝血功能障礙、明顯肝腎功能不全和嚴重心腦血管疾??；（7）同意參加并能配合本研究。排除標準：（1）穿刺部位感染，存在神經(jīng)阻滯禁忌證；（2）長時間使用止痛藥物；（3）胃及十二指腸潰瘍；（4）對本研究中任何一種藥物過敏；（5）患肢膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史；（6）酗酒、阿片類藥物和麻醉藥品依賴者。

1.2 ? 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 ? 術(shù)前準備：（1）床位醫(yī)生使用關(guān)節(jié)模型向患者及其家屬講解手術(shù)操作流程，教會患者使用疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS），疏導(dǎo)患者焦慮、恐懼情緒，提高手術(shù)信心。（2）超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前3天口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥公司），0.2 g/次，每日2次。（3）骨科康復(fù)師制定術(shù)后康復(fù)計劃。

1.2.2 ? 手術(shù)室鎮(zhèn)痛：（1）雞尾酒組：術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍使用雞尾酒療法鎮(zhèn)痛。雞尾酒配方：羅哌卡因100 mg+嗎啡5 mg+腎上腺素0.2 mg，以生理鹽水稀釋成50 mL。在截骨術(shù)后和安裝人工假體后進行局部浸潤注射，注射區(qū)域為膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、髕韌帶、股四頭肌肌腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點、關(guān)節(jié)周圍軟組織等。后關(guān)節(jié)囊注射藥液時注意回抽，避開血管束，注入外側(cè)膝關(guān)節(jié)時注意不要損傷腓神經(jīng)。（2）收肌管組：麻醉復(fù)蘇前在超聲輔助下行收肌管阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥液為0.2 μg/kg舒芬太尼、0.375%羅哌卡因，配置成20 mL。高頻線陣超聲探頭進行橫斷面方向掃描，沿縫匠肌入路（大腿中段及大腿遠端1/3），以髂前上棘與髕骨上緣連線的中點為股骨三角平面，從股骨三角平面向遠端緩慢滑動。當(dāng)縫匠肌內(nèi)側(cè)緣和長收肌內(nèi)側(cè)緣相交時，定位股骨三角頂點水平，進一步探查發(fā)現(xiàn)股動脈在縫匠肌深面，隱神經(jīng)在股動脈外，股靜脈在股動脈前。神經(jīng)刺激阻滯針（德國寶雅）從探頭外側(cè)面沿隱神經(jīng)方向進針，針尖處在股動脈外側(cè)和表面上，先注入2 mL生理鹽水，確定針尖位置后再將鎮(zhèn)痛藥液緩慢注射入收肌管內(nèi)，觀察藥液沿收肌管彌散分布情況。（3）聯(lián)合組：聯(lián)合使用收肌管阻滯鎮(zhèn)痛（同收肌管組）和雞尾酒療法鎮(zhèn)痛（同雞尾酒組）。

1.2.3 ? 術(shù)后處理：所有手術(shù)由同一醫(yī)療團隊實施，手術(shù)均獲成功。術(shù)后患者疼痛NRS評分≤3分時不予特殊處理；NRS評分≥4分時使用地佐辛注射液并記錄劑量。骨科康復(fù)師根據(jù)患者情況，依據(jù)康復(fù)計劃指導(dǎo)患者進行術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練，重點是關(guān)節(jié)屈伸、等長收縮和踝泵訓(xùn)練等。出院前后所有患者按照《中國骨科大手術(shù)預(yù)防靜脈血栓栓塞指南》進行抗凝治療[8]。

1.3 ? 觀察指標 ? （1）疼痛程度及地佐辛追加劑量：采用NRS[9]對患肢術(shù)后24 h、48 h、72 h靜息及動態(tài)時疼痛進行評分，分值0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。記錄術(shù)后72 h內(nèi)地佐辛追加劑量。（2）股四頭肌肌力：采用徒手肌力試驗（manual muscle testing，MMT）及Lovett分級法評定患者術(shù)后24 h、48 h、72 h股四頭肌肌力?；颊呷∑脚P位，患肢做直腿抬高動作，觀察肌肉克服自身重力或?qū)棺枇ν瓿蓜幼鞯哪芰?，從而評定患肢肌力。參照肌力0～Ⅴ級分級標準，將各個等級計分，分別為0～5分，分值越高，提示患者肌力所受影響越小。（3）膝關(guān)節(jié)活動度：測定患者患肢術(shù)后24 h、48 h、72 h膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。患者取坐位，量角器軸心固定在患肢股骨外髁，固定臂平行股骨長軸，移動臂平行脛骨，記錄患肢屈曲膝關(guān)節(jié)至極限時移動臂與固定臂間夾角。（4）行走能力：記錄患者術(shù)后24 h、48 h、72 h可持續(xù)行走不間歇時長及距離。（5）患者滿意度：通過問卷形式調(diào)查患者對手術(shù)效果的滿意度，選項包括非常滿意、較滿意、滿意、一般、不滿意。將“非常滿意、較滿意、滿意”合計為滿意[10]。（6）術(shù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者圍手術(shù)期不良事件（如跌倒、心腦血管意外等）及并發(fā)癥的發(fā)生情況，如尿潴留、惡心嘔吐、神經(jīng)損害、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等。

1.4 ? 統(tǒng)計學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 三組術(shù)后疼痛程度及地佐辛追加劑量比較 ? 術(shù)后24 h、48 h及72 h聯(lián)合組靜息時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，術(shù)后24 h、48 h收肌管組靜息時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后72 h收肌管組與雞尾酒組靜息時NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。術(shù)后24 h、48 h聯(lián)合組活動時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，收肌管組活動時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后72 h三組活動時NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。術(shù)后72 h內(nèi)地佐辛用量聯(lián)合組為1.42±2.27 mg，收肌管組為2.42±2.68 mg，雞尾酒組為2.50±2.84 mg，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 ? 三組術(shù)后股四頭肌肌力比較 ? 術(shù)后24 h、48 h、72 h三組患者股四頭肌肌力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 ? 三組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較 ? 術(shù)后24 h、48 h聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)活動度大于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h三組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 ? 三組術(shù)后行走能力比較 ? 術(shù)后24 h、48 h聯(lián)合組行走時間、行走距離大于雞尾酒組和收肌管組，術(shù)后48 h收肌管組行走時間大于雞尾酒組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后72 h三組行走時間、行走距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5～6。

2.5 ? 三組患者滿意度比較 ? 聯(lián)合組患者滿意度明顯高于雞尾酒組及收肌管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

2.6 ? 三組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較 ? 三組患者尿潴留、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、下肢DVT及跌倒發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表8。

3 ? 討 ? ? ? 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效矯正退行性病變引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，極大改善膝關(guān)節(jié)功能，明顯減輕疼痛癥狀，從而滿足患者正常生活質(zhì)量的需求。TKA術(shù)后疼痛管理一直備受關(guān)節(jié)外科及麻醉科醫(yī)生關(guān)注，疼痛控制不到位會影響患者參與康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。TKA手術(shù)造成的創(chuàng)傷、術(shù)中止血帶的使用以及疼痛刺激引起血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)及自由基釋放增加，促進血小板激活，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，增加圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險[11]。因此，TKA患者圍手術(shù)期有效的疼痛管理非常重要。疼痛管理措施已由全身阿片類藥物使用發(fā)展到硬膜外麻醉和周圍神經(jīng)阻滯，已證實MMA效果遠優(yōu)于單藥鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)后阿片類藥物的使用[12]。

本研究中TKA圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛措施包括預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中收肌管神經(jīng)阻滯以及雞尾酒療法。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強調(diào)在劇痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施，不拘泥于術(shù)前，而是貫穿于圍手術(shù)期全程，通過抑制手術(shù)時創(chuàng)傷疼痛感和創(chuàng)傷性信號的傳遞，減輕有害刺激引起神經(jīng)系統(tǒng)過敏化，有效防止圍手術(shù)期劇痛及術(shù)后向慢性疼痛轉(zhuǎn)化[13]。在預(yù)防性鎮(zhèn)痛中藥物治療時間與療效尤為關(guān)鍵。RAMLI等[14]報道氯胺酮超前鎮(zhèn)痛通過阻斷脊髓神經(jīng)元NMDA受體而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而有效緩解術(shù)后疼痛。有研究顯示，大鼠膝關(guān)節(jié)中80%傳入神經(jīng)是傷害性感覺神經(jīng)，人類膝關(guān)節(jié)中支配后囊的脛神經(jīng)支含有70%～80%與疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)[15]。

本研究收肌管組術(shù)后24 h、48 h靜息及活動時NRS評分及術(shù)后72 h內(nèi)地佐辛用量低于雞尾酒組（P<0.05），提示羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼行收肌管阻滯在TKA術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨雞尾酒療法，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長。聯(lián)合組術(shù)后24 h、48 h及72 h靜息和活動時NRS評分及術(shù)后72 h內(nèi)地佐辛用量低于收肌管組，提示收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在TKA術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于收肌管阻滯。術(shù)后24 h、48 h及72 h聯(lián)合組行走時間、行走距離及膝關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于收肌管組，聯(lián)合組患者滿意度高于雞尾酒組及收肌管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法可補充收肌管阻滯和雞尾酒療法單獨應(yīng)用的鎮(zhèn)痛不足，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)，提升患者滿意度及就醫(yī)體驗，與PERLAS等[16]及SARRIDOU等[17]研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法不增加術(shù)后不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

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[收稿日期] 2023-06-04

（本文編輯 ? 趙喜）