洪博洋，陳 紅，余 遙，劉尚昆，鄒詩敏

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院, 湖北 430030； 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

術(shù)后咽喉疼痛( postoperative sore throat，POST)即全身麻醉病人由于氣管插管和開放氣道等因素導(dǎo)致術(shù)后咽喉部疼痛和不適，具體表現(xiàn)為疼痛、吞咽困難、口咽干燥、血痰、聲帶充血、水腫、聲音嘶啞等。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后咽喉疼痛只是輕微并發(fā)癥，但近年來有關(guān)POST 的報(bào)道不斷增多，影響了病人的舒適度和滿意度，嚴(yán)重的術(shù)后咽喉疼痛還會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞甚至吞咽困難。雖然聲門上氣道裝置如喉罩可以有效降低POST 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，但大多數(shù)全身麻醉手術(shù)不可避免要行氣管插管，所以減輕癥狀是有必要的[3-5]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)口氣管插管術(shù)后發(fā)生POST 發(fā)生率高達(dá)14.4%～50.0%[6-7]，目前國內(nèi)關(guān)于POST 的大樣本橫斷面研究較少，也說明POST 在國內(nèi)的重視程度還不夠高?，F(xiàn)檢索文獻(xiàn)得出部分氣管插管術(shù)后咽喉疼痛的危險(xiǎn)因素，大致分為病人自身因素、氣管導(dǎo)管因素、麻醉因素、手術(shù)因素，其中麻醉因素最復(fù)雜也是關(guān)注的重點(diǎn)。

1 病人自身因素

1.1 性別

既往研究表明，女性術(shù)后發(fā)生POST 的風(fēng)險(xiǎn)要高于男性，Biro等[8]一項(xiàng)對809例氣管插管病人進(jìn)行的前瞻性病例對照研究表明女性是POST 的危險(xiǎn)因素（OR=1.66），女性發(fā)生率明顯高于男性(P=0.001)。同時(shí)，另一項(xiàng)對240 例全身麻醉氣管插管病人的橫斷面研究[9]也顯示了這個(gè)結(jié)果，其中女性發(fā)生POST 的可能性是男性的3.3 倍。但還有文獻(xiàn)表明，氣管插管后發(fā)生POST 與性別無關(guān)。Jaensson 等[10]一項(xiàng)關(guān)于氣管插管或使用喉罩后發(fā)生咽喉疼痛和聲嘶與性別關(guān)系的一項(xiàng)前瞻性研究中，男性和女性術(shù)后POST 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且POST 在咽喉部發(fā)生的部位也與性別沒有顯著關(guān)聯(lián)。值得注意的是，在Biro 等[8]的研究中女性使用的是7.5 mm 內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管，對于女性來說是偏大的，這也是導(dǎo)致女性POST 發(fā)生率高于男性的原因之一。而Jaensson 等[10]的研究中89%的女性采用了6 mm 的氣管插管，97%的男性采用了8 mm 的氣管導(dǎo)管，得出女性和男性相似的POST 發(fā)生率。因此，只能得出降低女性使用的氣管導(dǎo)管大小可以降低女性POST 發(fā)生率[11]的結(jié)論，不能說明性別是POST 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以，性別可能不是POST 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也需要更多研究進(jìn)行佐證。

1.2 其他自身因素

除性別之外，病人吸煙史、年齡、困難氣道和既往肺部病史如氣管炎和哮喘等這些都是會(huì)加重POST[8]。其中高齡病人POST 的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕病人[12]，目前高齡病人POST 風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚不明確。

2 氣管導(dǎo)管因素

造成術(shù)后咽喉疼痛的一個(gè)很重要的原因就是氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)導(dǎo)致的刺激與炎癥[13]。氣管導(dǎo)管產(chǎn)生這種影響是因?yàn)闅夤軐?dǎo)管的內(nèi)徑大小、氣管導(dǎo)管套囊壓力等因素[14-15]。

2.1 氣管導(dǎo)管內(nèi)徑

氣管導(dǎo)管內(nèi)徑是影響POST 的重要因素，在上述性別部分也提到過使用較小內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管可以有效降低POST 的發(fā)生率。目前推薦的經(jīng)口氣管插管的型號(hào)為女性7.0～7.5 mm，男性為7.5～9.0 mm[16]。因?yàn)闅夤軆?nèi)壁和氣管導(dǎo)管套囊接觸，更大內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管套囊對氣管內(nèi)壁施加更大的壓力，從而導(dǎo)致氣管黏膜損傷[17]。一項(xiàng)Meta 分析比較了氣管導(dǎo)管內(nèi)徑6 mm 和7 mm 的POST 發(fā)生率，結(jié)果使用較小尺寸的氣管插管（6 mm）內(nèi)徑可以顯著減少在麻醉復(fù)蘇室（PACU）內(nèi)以及術(shù)后24 h 的POST 發(fā)生率[18]。Cho等[19]的一項(xiàng)研究也表明較小的氣管導(dǎo)管可以在不改變通氣的情況下有效降低腹腔鏡手術(shù)術(shù)后POST，但也不是一味地選擇更小的氣管導(dǎo)管，很有可能導(dǎo)致病人通氣不足或者被痰液堵塞。

2.2 氣管導(dǎo)管套囊壓力

理想的氣管導(dǎo)管套囊壓力不僅要保證氣道的密閉性，防止漏氣和反流，同時(shí)還要最大限度地減少氣管黏膜受壓導(dǎo)致的損傷。目前推薦的氣管導(dǎo)管套囊的壓力是25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[20]。常 規(guī) 監(jiān)測氣管導(dǎo)管套囊壓力已被廣泛推薦[21]，但是目前國內(nèi)大部分麻醉醫(yī)師傾向于用觸診法和最小封閉壓力法來估測套囊壓力，可能原因是專用套囊測壓計(jì)價(jià)格昂貴，無法確保每個(gè)病人都能使用。Sole 等[22]研究報(bào)道個(gè)人經(jīng)驗(yàn)只能確保54%的氣管導(dǎo)管套囊在推薦范圍內(nèi)。Svenson 等[23]研究也報(bào)道58%的病人的氣管導(dǎo)管套囊壓力遠(yuǎn)高于30 mmHg，由此可見憑經(jīng)驗(yàn)估測還是有很大偏差。在Liu 等[14]的研究中對照組仍采用傳統(tǒng)的觸診法評估套囊壓力，而試驗(yàn)組通過持續(xù)監(jiān)測調(diào)整套囊壓力大大降低了POST 的發(fā)生率和氣管黏膜的損傷程度。因此，保證氣管導(dǎo)管套囊壓力在推薦范圍內(nèi)以及持續(xù)監(jiān)測套囊壓力是非常有必要的。

2.3 氣管導(dǎo)管套囊形狀

目前，針對氣管插管套囊形狀的研究較少，從接觸面積的角度來說，套囊與氣管黏膜的接觸面積是與POST 相關(guān)的。目前已有遠(yuǎn)端是錐形套囊的氣管導(dǎo)管，目的就是為了減少傳統(tǒng)圓柱形氣管導(dǎo)管較大的接觸面積。Chang 等[24]一項(xiàng)研究就表明遠(yuǎn)端是錐形套囊的氣管導(dǎo)管比傳統(tǒng)的圓柱形套囊氣管導(dǎo)管POST 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都要低。

2.4 雙腔氣管導(dǎo)管以及氣管導(dǎo)管材質(zhì)

在胸科手術(shù)中，由于手術(shù)的需要通常要使用雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行雙肺隔離。有研究顯示與單腔氣管導(dǎo)管相比，雙腔管的POST 發(fā)生率更高(OR=2.55)，原因包括雙腔管內(nèi)徑更大、管腔彎曲、需要頻繁的操作和較長的插管和定位時(shí)間，在插入的過程中可能會(huì)損傷聲帶[25-27]，以及由于在開胸手術(shù)中需要側(cè)臥位，術(shù)中對氣道有更多的外科操作，甚至在拔管過程中彎曲的管腔可能會(huì)對聲帶造成二次損傷。所以，雙腔管較其他氣道裝置會(huì)與氣道發(fā)生更多的接觸和摩擦，導(dǎo)致氣道發(fā)生更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。還有研究表明，使用硅膠材質(zhì)的雙腔管POST 的發(fā)生率比使用聚氯乙烯材質(zhì)（PVC）低[28]，這也給雙腔管的選擇提供了建議。

3 麻醉因素

3.1 喉鏡

目前大部分研究認(rèn)為視頻喉鏡相較于普通喉鏡可有效降低POST 發(fā)生率。有觀點(diǎn)認(rèn)為可視喉鏡為操作者提供了更廣泛的視野，提高插管成功率，避免了盲目操作對喉周組織的損傷[29]。在Apil 等[30]的研究發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的Macintosh 喉鏡，視頻喉鏡可以明顯降低POST 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。少部分研究如在Cirilla等[31]的研究中，在排除了困難氣道的前提下，他們發(fā)現(xiàn)使用Glidescope 視頻喉鏡與傳統(tǒng)的Macintosh 直接喉鏡比較在術(shù)后發(fā)生POST 上沒有顯著差異。國內(nèi)Macintosh直接喉鏡和可視喉鏡的比較顯示，可視喉鏡可顯著降低POST 的發(fā)生率[29,32]?？梢暭夹g(shù)的發(fā)展確實(shí)為插管帶來了極大的便利，在今后視頻喉鏡不斷普及的情況下，可優(yōu)先選擇視頻喉鏡，增加一次性插管成功率，減少開放氣道的次數(shù)從而降低POST 發(fā)生率。

3.2 麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師可降低術(shù)后并發(fā)癥如POST 的發(fā)生率[33]。而在Biro 等[8]的研究中則表明無法確定POST 的發(fā)生率與插管者的經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)。在Inoue 等[34]通過傾向性匹配分析了受訓(xùn)的插管者和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在插管方面的區(qū)別，也并沒有發(fā)現(xiàn)受訓(xùn)的插管者與經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師在POST 的發(fā)生率和強(qiáng)度上有顯著差異。Cho 等[19]的研究中也得出相同的結(jié)論。由此可看出，隨著麻醉例數(shù)的增加，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生確實(shí)可以極大減少POST 發(fā)生率，但低年資住院醫(yī)師或受訓(xùn)的插管者通過標(biāo)準(zhǔn)化操作也可以把POST 發(fā)生率控制在一個(gè)較低的水平。

3.3 插管相關(guān)因素

氣管插管時(shí)最有效減少POST 的策略是謹(jǐn)慎、輕柔地進(jìn)行插管操作，盡量開放喉部視野，減少喉鏡檢查次數(shù)[8,35]，提高插管成功率，避免重復(fù)插管[36]。除此之外，有研究顯示氣管插管時(shí)雙手托下頜可以有效降低POST 的發(fā)生率，雙手推下頜的手法可使會(huì)厭和舌根遠(yuǎn)離咽后壁，擴(kuò)大喉孔，縮短導(dǎo)管進(jìn)入的時(shí)間，增加插管的成功率，有效降低了導(dǎo)管對呼吸道黏膜的物理損傷[37-38]。還有研究顯示，插管時(shí)不使用肌松藥會(huì)增加咽喉疼痛和受傷的風(fēng)險(xiǎn)[39]。而在手術(shù)過程中，術(shù)中使用鼻胃管[40]以及緊急情況下出現(xiàn)嗆咳[41]都會(huì)增加POST 的風(fēng)險(xiǎn)。在蘇醒拔管期，此過程包括吸痰護(hù)理和氣管導(dǎo)管拔除，吸痰過程中，負(fù)壓壓力過高以及次數(shù)頻繁都會(huì)增加POST 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[42]。氣管導(dǎo)管拔除時(shí)，使用注射器給套囊放氣的方式優(yōu)于直接扯斷或剪短套囊導(dǎo)管，在蔣凱等[43]研究發(fā)現(xiàn)，套囊放氣不徹底，可能會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管卡在聲門部位，致使氣管導(dǎo)管拔除困難，導(dǎo)致POST 風(fēng)險(xiǎn)增加。拔除導(dǎo)管后，氣管導(dǎo)管上帶有血絲(OR=4.81)也是POST 的危險(xiǎn)因素之一[8]。

4 手術(shù)因素

4.1 手術(shù)時(shí)長

手術(shù)時(shí)長很大程度決定了氣管插管時(shí)長，POST與氣管插管時(shí)長呈正相關(guān)，氣管導(dǎo)管和氣管黏膜接觸的時(shí)間越長，會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜充血、潰瘍嚴(yán)重甚至缺血壞死。當(dāng)氣管插管時(shí)長超過2 h 時(shí)，氣管黏膜上皮開始出現(xiàn)壞死；當(dāng)時(shí)長超過3 h，POST 的發(fā)生率顯著升高[44-45]；當(dāng)時(shí)長超過10 h，氣管黏膜上皮會(huì)出現(xiàn)不可逆的缺血壞死[46]。值得注意的是，部分帶氣管導(dǎo)管返回PACU 病人，氣管導(dǎo)管時(shí)長應(yīng)包括手術(shù)時(shí)長和在PACU蘇醒直至拔管時(shí)長，出現(xiàn)蘇醒延遲病人應(yīng)警惕并評估POST 風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 手術(shù)部位和手術(shù)體位

排除口鼻咽的手術(shù)，通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺和頸椎部位的手術(shù)術(shù)后發(fā)生POST 的報(bào)道較多。甲狀腺和頸部由于手術(shù)部位的特殊，手術(shù)的一些操作往往會(huì)使氣管導(dǎo)管擠壓氣管黏膜，很容易引起咽喉部組織水腫或黏膜損傷，所以導(dǎo)致了術(shù)后POST 的高發(fā)生率[15]。部分手術(shù)體位也會(huì)致使POST，如俯臥位手術(shù)，由于體重的原因?qū)е绿啄覊毫ζ毡楦哂谄脚P位，從而導(dǎo)致了該體位較高的POST 發(fā)生率[47]。

5 減輕POST 的建議

綜合以上分析的諸多危險(xiǎn)因素，無論是術(shù)中俯臥位、術(shù)中插入鼻導(dǎo)管還是特殊部位反復(fù)的手術(shù)操作導(dǎo)致氣管導(dǎo)管擠壓氣管黏膜；亦或是一些氣管導(dǎo)管因素，如導(dǎo)管管徑過大、氣管套囊壓力過高等都是一些主客觀因素導(dǎo)致氣管導(dǎo)管對脆弱的氣管黏膜造成的壓力過大損傷了氣管黏膜。因此，在臨床工作中解決思路便是盡可能減小導(dǎo)管對氣管黏膜的壓力。

術(shù)前針對一些POST 高風(fēng)險(xiǎn)病人，如高齡病人、肺部感染病人、困難氣道病人以及留置鼻胃管等病人應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)做好記錄。誘導(dǎo)過程中，應(yīng)選擇適當(dāng)內(nèi)徑大小和材質(zhì)的氣管導(dǎo)管。插管過程，隨著可視化技術(shù)的不斷普及，盡量選擇視頻喉鏡進(jìn)行操作。術(shù)中監(jiān)測方面，除常規(guī)的生命體征監(jiān)測外，每例病人應(yīng)使用套囊測壓計(jì)進(jìn)行監(jiān)測，尤其是術(shù)中要采用不同體位的病人以及手術(shù)時(shí)長較長的病人，這是非常必要的。術(shù)后喉部疼痛的評估也必不可少，目前國內(nèi)疼痛評估通常只針對手術(shù)部位進(jìn)行評估，全身麻醉術(shù)后只要接受了插管的病人都應(yīng)對喉部疼痛進(jìn)行評估，部分拔管后導(dǎo)管上有血絲或者主訴咽痛的病人應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪并及時(shí)處理。氣管插管是個(gè)復(fù)雜并且個(gè)性化的過程，誘導(dǎo)、插管、術(shù)中以及拔管每個(gè)過程中都有可能導(dǎo)致POST，除上訴外仍有很多值得挖掘的危險(xiǎn)因素。護(hù)士作為病人的主要照護(hù)者，也要求護(hù)士在每個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范操作，減輕病人不適感。

6 小結(jié)

綜上所述，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和篩查，得出部分全身麻醉氣管插管POST 的危險(xiǎn)因素。主要的危險(xiǎn)因素集中在氣管導(dǎo)管的相關(guān)因素上，傳統(tǒng)的高危因素，如氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑、氣管導(dǎo)管套囊壓力、氣管插管時(shí)間和雙腔氣管導(dǎo)管等，且有新的研究對其進(jìn)行佐證；同時(shí)，又有一些研究對性別、麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平等因素提出不一樣的觀點(diǎn)和試驗(yàn)證明。POST 的危險(xiǎn)因素貫穿于整個(gè)麻醉管理過程，甚至整個(gè)圍術(shù)期，仍有很多可能的危險(xiǎn)因素需要發(fā)掘和探索。面對POST 的高發(fā)生率，也需要護(hù)士在臨床實(shí)踐中，術(shù)前嚴(yán)格評估氣道條件，選擇合適的氣管導(dǎo)管規(guī)范化操作，術(shù)中有條件者盡可能監(jiān)測氣管套囊壓力，術(shù)后及時(shí)回訪并正確護(hù)理，盡量減少病人不舒適的體驗(yàn)，促使其快速康復(fù)。