舒 勤，孫 菲，彭 靜，3，李 穎，4，袁乙彤，5，張 翔，6

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038；2.《解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報》編輯部；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院；4.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心；5.新疆軍區(qū)總醫(yī)院；6.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

各類爆炸事故往往隱蔽突發(fā)，影響廣泛。爆炸會在周圍空氣中產(chǎn)生壓力非常高的沖擊波，以超聲速方式從震源向外輻射，產(chǎn)生超壓、負壓和動壓，對機體產(chǎn)生多維傷害[1]，因此傷亡率非常高，可達全部傷員的50.2%～74.4%[2]。但由于爆炸傷發(fā)生相對較少，現(xiàn)有的臨床急診、創(chuàng)傷救治及危重癥等科室醫(yī)護人員的爆炸傷救護經(jīng)驗少，缺乏對爆炸傷傷情特點及發(fā)展規(guī)律的深入了解[3]，難以適應(yīng)各類爆炸性事故災(zāi)害傷員院前救護能力的需要，尤其缺乏導(dǎo)彈爆炸傷救護的基本理論、知識和關(guān)鍵技術(shù)，更缺乏實踐分析應(yīng)用的能力[4]。同時，衛(wèi)生人員受訓(xùn)機會很少，也間接導(dǎo)致其對爆炸傷救護的基本理論、知識和關(guān)鍵技術(shù)掌握不夠。為了應(yīng)對未來可能的救護需要，及時總結(jié)爆炸傷救護經(jīng)驗，推進爆炸傷救護能力培訓(xùn)，現(xiàn)簡要綜述爆炸傷院前救護策略，并對爆炸傷院前救護能力培訓(xùn)現(xiàn)狀進行分析，以期為醫(yī)護人員爆炸傷院前救護能力提升提供參考。

1 爆炸傷院前救護特點

爆炸傷致傷因素多，包括爆炸沖擊波、破片或彈丸、擠壓、燃燒等高能、復(fù)雜致傷因素，常導(dǎo)致臟器沖擊傷、穿透傷、擠壓傷、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷和復(fù)合傷多，傷情重，致死率高[5]。鑒于以上因素，爆炸傷的院前救治與平時創(chuàng)傷的院前救治有較大的不同[4,6]：一是爆炸所致多發(fā)傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重傷[創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）≥16分]比例高，特別是嚴(yán)重傷比例高達29%，顯著高于其他創(chuàng)傷的10%，且低格拉斯哥昏迷評分（GCS≤5 分）的比例是非恐怖創(chuàng)傷的4 倍，更容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至失血性休克的情況，傷員死亡速度快，死亡率高達73.7%，80%～90%發(fā)生在致傷4 h 之內(nèi)[7]，高致傷率和高死亡率對院前救治的時效性、損害控制手術(shù)能力、現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護等提出了高要求；二是傷情復(fù)雜，爆炸傷常外輕內(nèi)重，爆炸能量、與爆炸中心的距離和爆炸時損傷的身體位置等的不同都會對傷員傷情產(chǎn)生不同的影響[8]，密閉空間爆炸也會加重傷情[9-10]，加之爆炸傷創(chuàng)面復(fù)雜，爆炸性武器致傷常有各類形狀均勻的金屬碎片，在諸如恐怖分子使用的簡易爆炸裝置中，還可能包括滾珠軸承、釘子、螺栓和其他不規(guī)則的金屬物體[11]，且碎片易受到環(huán)境細菌的污染，創(chuàng)面感染的風(fēng)險很高，耐多藥鮑曼不動桿菌復(fù)合物定植、侵襲性真菌感染等特殊感染發(fā)生率升高[11]，這些對院前針對性創(chuàng)面止血、防護、清創(chuàng)、引流、預(yù)防性用藥等提出了更高的要求。

2 爆炸傷院前救護策略

2.1 需格外加強院前的傷情評估及監(jiān)測

爆炸傷進展迅速，常合并胸腹沖擊傷、顱腦爆炸傷[12]；院前持續(xù)的傷情評估和監(jiān)測，有利于及時發(fā)現(xiàn)傷員的生理狀況及傷情的惡化趨勢，預(yù)防和早期處置敗血癥、器官灌注不良及器官衰竭等，從而可以改善病人的預(yù)后。院前重點關(guān)注傷員的血壓、血氧飽和度、脈搏、尿量以及傷員的意識和精神狀態(tài)、聽覺和視覺障礙等[13]，定期進行GCS 和ISS 測評[14]。有條件時，可進行呼氣末二氧化碳測定，并利用生命體征監(jiān)測儀進行更全面的監(jiān)測、CT 檢查等，以提高傷情判斷的準(zhǔn)確率。轉(zhuǎn)運過程中還應(yīng)注意氣道的保護，特別是對頸椎損傷和意識不清的傷員，緊急情況下可手法開放氣道，有條件者還可以使用聲門上呼吸裝置[15]。

2.2 院前復(fù)蘇更加緊迫、復(fù)雜

爆炸傷傷員生理損害顯著，院前應(yīng)及時通過靜脈輸液、輸血、給氧、控制凝血障礙等措施，減少爆炸傷的持續(xù)損害[16]。創(chuàng)傷止血和氧合作用研究網(wǎng)絡(luò)（THOR Network）認為，院前時間延長顯著增加休克風(fēng)險。因此，爆炸傷傷員復(fù)蘇，至關(guān)重要的是糾正明顯的血容量不足、改善心排血量，使其傷員具有足夠的生理儲備、氧氣輸送和器官功能，以使其能夠承受明確的手術(shù)止血和積極的復(fù)蘇，預(yù)防并輔助膿毒血癥治療[尿量達到0.3～0.5 mL/（kg·h）][17]；主要采用基于血液的復(fù)蘇和限制收縮壓，以有效促進止血和逆轉(zhuǎn)休克，目標(biāo)是將收縮壓維持至100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可[18]。應(yīng)及時觀察并改善大量輸血造成的凝血功能障礙，保持和恢復(fù)循環(huán)正常生理機能，提高傷者生存率[19]。

替代輸血策略：當(dāng)院前輸血難以實現(xiàn)時，推薦輸注與丟失的液體成分相似的液體，并應(yīng)考慮使用促凝藥物[20]。替代液體中，優(yōu)選平衡鹽溶液，因為平衡鹽溶液比生理鹽水更能降低爆炸傷死亡率和嚴(yán)重的腎功能不全發(fā)生率[19]。在輸液方式的選擇上，在光線不好的戰(zhàn)場環(huán)境下用骨髓腔輸液能大大提高穿刺成功率[15]。如無輸注條件，可口服或通過鼻胃管補液，但應(yīng)注意避免惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；如果上述途徑均不可用，還可通過直腸補液，輸注速度也可達500 mL/h[21]。

特殊考慮：原發(fā)性爆炸性肺損傷 (PBLI)常表現(xiàn)為由爆炸性沖擊波暴露引起的呼吸窘迫和咯血綜合征，是軍事沖突和恐怖襲擊中死亡和發(fā)病的常見原因[22]。由于其主要是肺泡破裂、肺泡內(nèi)出血、肺水腫等病理改變，對爆炸傷合并肺沖擊傷，治療上需慎重輸液，做好利弊平衡[20]。對顱腦損傷合并出血性休克傷員，應(yīng)遵循先抗休克治療，后用脫水劑；使用全血、血漿、低分子右旋糖酐等膠體溶液，既可擴容糾正休克，又不會加重腦 水 腫[8，23-24]。

2.3 積極主動防治感染

爆炸傷傷員更容易受到環(huán)境細菌的污染而發(fā)生局部或全身感染，因此，如果傷員無法及時接受確定性手術(shù)治療，無論是局部清創(chuàng)還是損害控制手術(shù)，推薦對傷員預(yù)防性使用廣譜抗生素（如厄他培南）預(yù)防感染（厄他培南抗菌譜覆蓋廣泛、易于給藥，且與青霉素過敏病人的交叉反應(yīng)性較低）[25]。對爆炸傷合并開放性氣胸的傷員，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以降低感染的風(fēng)險[13]。對已經(jīng)合并感染性休克的爆炸傷傷員，建議輸注白蛋白替代半合成膠體液，以改善預(yù)后[26]。

值得注意的是，爆炸傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性截肢，骨盆、腹部和/或泌尿生殖系統(tǒng)區(qū)域的損傷等，能提高侵襲性真菌傷口感染（invasive fungal infections, IFIs）的發(fā)生率，導(dǎo)致更長的住院時間、更高的手術(shù)頻次和更多的資源消耗。一項針對2009 年6 月—2011 年8 月在美國蘭德斯圖爾地區(qū)醫(yī)療中心（LRMC）中轉(zhuǎn)治療的1 133 名戰(zhàn)傷人員的數(shù)據(jù)分析表明，IFIs 發(fā)生率約為6.8%，其中，爆炸損傷是最主要的致傷機制（96%）[27]。早期發(fā)現(xiàn)并診斷是IFIs 控制的關(guān)鍵。以往主要基于真菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查以明確診斷，但是院前救護常難以實施。隨著研究的深入，基于聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法的診斷策略越來越受到臨床推薦[28]。對IFIs 的用藥，推薦使用雙重抗真菌治療（脂質(zhì)體兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑或泊沙康唑等），并在觀察到復(fù)發(fā)性傷口壞死時，及時進行記錄和上報。

2.4 重視創(chuàng)面管理

爆炸常導(dǎo)致開放性傷口，其發(fā)生率可達91.5%，其中面部和大腿/膝蓋爆炸傷的發(fā)生率可高達45.8%和33.9%[29]，組織毀損缺失，嚴(yán)重失血、功能障礙等問題突出。因此，對爆炸傷創(chuàng)面的管理既是爆炸傷感染防控的重點，也是改善預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵。爆炸傷創(chuàng)面處理原則上最好在傷后6 h 內(nèi)，在麻醉條件下實施徹底的清創(chuàng)和修復(fù)，延期縫合[10]。但是爆炸傷發(fā)生環(huán)境特殊，一旦滯留現(xiàn)場或初級救治機構(gòu)，仍需及時對傷口進行初步的探查和沖洗，盡可能去除異物和其他污染物，以減少敗血癥的發(fā)生風(fēng)險；頭部有灼傷者應(yīng)剪掉局部頭發(fā)，防止頭發(fā)污染創(chuàng)面，及時清理創(chuàng)面滲出物[30]；對爆炸燒傷傷員，可使用抗菌肥皂清潔傷口；用干凈、干燥的紗布覆蓋燒傷創(chuàng)面，盡可能保留完整的水皰皮；如為開放性燒傷創(chuàng)面，最好用紗布和葡萄糖酸氯己定溶液輕輕清潔傷口，擦去死皮[21]；傷口沖洗可能需要多達6 L 的液體，但是條件有限時，應(yīng)避免使用寶貴的靜脈內(nèi)液體來實現(xiàn)此功能，飲用水也可滿足相應(yīng)需求[13]；對于創(chuàng)面包扎，建議使用含有沸石、抗壞血酸和銀的新型多層止血抗菌敷料，以利于預(yù)防創(chuàng)面感染和敗血癥，保持創(chuàng)面活力[31]；對燒傷創(chuàng)面，局部涂抹抗菌乳膏(磺胺二嘧啶銀或醋酸磺酰胺)，也可用銀尼龍敷料覆蓋紗布敷料；避免使用濕敷料，降低低體溫風(fēng)險[21]；并經(jīng)常觀察傷口敷料是否清潔、干燥。

2.5 重視疼痛護理

雖已有研究表明，早期、有效的疼痛管理可降低敗血癥的風(fēng)險，實現(xiàn)更徹底的傷口清潔，改善凝血并預(yù)防并發(fā)癥，顯著降低對爆炸傷鎮(zhèn)痛的總體需求，顯著改善傷員的舒適度，改善創(chuàng)傷復(fù)蘇效果，并幫助其減輕焦慮和痛苦，從而被公認為是爆炸傷院前傷員管理的優(yōu)先事項[16]。但至今，對爆炸傷傷員的院前疼痛管理仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)[32]。國外建議根據(jù)各國臨床實踐指南管理疼痛。一些具體做法包括：盡早使用輔助器材（例如利用夾板固定傷肢、減輕疼痛），以減少藥物的濫用；定期評估疼痛，每班的評估次數(shù)應(yīng)≥4 次；護理評估工具的合理使用，能夠較好地滿足病人疼痛管理的需要。對顯著的疼痛，應(yīng)盡量在30 min 內(nèi)處理，以進一步優(yōu)化藥物管理。一項研究顯示，在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，傷員的平均疼痛評分會隨著轉(zhuǎn)運過程而增加[33]，因此在轉(zhuǎn)運過程中也應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，以減輕傷員疼痛。疼痛處理的方式包括放松療法等非藥物治療，以及有針對性的藥物治療[32]；藥物的選擇方面，可以選用對乙酰氨基酚、阿片類和非甾體消炎藥（NSAID）等。但阿片類藥物易引起呼吸、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，在低血容量性休克傷員中應(yīng)謹慎使用。

2.6 預(yù)防低體溫

創(chuàng)傷病人一旦發(fā)生低體溫，很容易進入“低溫、酸中毒和凝血功能障礙”的“死亡三角”，顯著提高死亡率[34]。促進低溫發(fā)展的因素包括創(chuàng)傷合并缺氧、低血壓、意識水平下降、接觸冷表面、暴露于低溫環(huán)境和輸入冷液體等[35]。然而，即使在院內(nèi)，手術(shù)期間低體溫仍然是容易被忽視的問題，從而導(dǎo)致病人各類心功能受損、凝血功能障礙，使手術(shù)部位感染、傷口愈合延遲、休克、術(shù)后恢復(fù)延遲等的發(fā)生率提高[36]。

爆炸傷院前低體溫預(yù)防和處置應(yīng)包括以下關(guān)鍵要點[37]：1）加強初級救治機構(gòu)、二級救治機構(gòu)以及轉(zhuǎn)運途中的體溫監(jiān)測；2）在復(fù)蘇和手術(shù)過程中保持局部溫度＞32 ℃；3）必要時加熱補液、使用毛毯保溫，條件允許時使用空調(diào)升溫；4）將體溫作為傷員交接內(nèi)容。對非核心溫度（口腔、腋窩或耳溫）＜36.1 ℃或＞37.8 ℃的傷員測量核心（直腸或食管）溫度，以準(zhǔn)確監(jiān)測體溫變化；5）對所有優(yōu)先處置傷員轉(zhuǎn)運期間強制使用低溫預(yù)防/管理工具包( hypothermia prevention/management kits,HPMK)，想方設(shè)法保持核心溫度＞35.6 ℃。對創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定或合并心搏驟停導(dǎo)致的原發(fā)性體溫過低傷員，推薦采用體外生命支持（extracorporeal life support,ECLS）技術(shù)進行微創(chuàng)復(fù)溫，可顯著提高生存率[38]。

值得提醒的是，預(yù)防低溫比低溫治療要容易得多，但也最容易被忽略。一項針對伊拉克北部和柬埔寨170 名地震傷員的前瞻性研究顯示，傷員的院前時間平均為6.6 h，僅有30 名傷員接受了系統(tǒng)的院前低體溫預(yù)防，其低體溫發(fā)生率顯著低于未接受院前低體溫預(yù)防傷員[39]；另一項針對586 名創(chuàng)傷傷員院前急救情況的研究表明，加溫的靜脈輸液可有效提高傷員體溫(P＜0.05)，而被動復(fù)溫措施可有效預(yù)防體溫過低[40]。因此，簡單、預(yù)防性的現(xiàn)場措施有助于預(yù)防院前低體溫，應(yīng)在受傷后盡快開始預(yù)防熱損失。但是，由于68%的創(chuàng)傷傷員轉(zhuǎn)運途中的環(huán)境溫度無法達到推薦的21 ℃，且由于缺乏保溫復(fù)溫設(shè)備，使多達51%的轉(zhuǎn)運傷員到達救治機構(gòu)時表現(xiàn)出一定程度的體溫低下(＜36 ℃)，超過80%的非存活傷員的體溫低于34 ℃[35]。

3 小結(jié)

爆炸傷致傷因素多，院前救護緊迫，對爆炸傷院前救護策略的熟知和了解是決定爆炸傷院前救護效果的關(guān)鍵。當(dāng)前爆炸傷院前救護重點是院前救護的技術(shù)范疇拓展、損害控制復(fù)蘇的進一步實施、局部和全身感染防治向院前的進一步前移、院前疼痛的管理以及低體溫的控制。雖然隨著爆炸傷院前救治經(jīng)驗的不斷積累，爆炸傷救護的臨床思路不斷成熟，但是缺乏爆炸傷護理重點、規(guī)范和策略的深入研究，亟待未來護理專業(yè)學(xué)者進一步探究和積淀。