袁熹娜，侯惠如，武淑萍，來純云，張金秋，闞庭

（1.中國人民解放軍醫(yī)學院，北京100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心a.呼吸與危重癥醫(yī)學科；b.護理部，北京100853；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 急診科，北京100853）

氣管導管套囊具有固定導管和封閉氣道的重要作用，隨著機械通氣技術(shù)的發(fā)展，臨床中低容量高壓力的球形套囊已被高容量低壓力的柱形套囊替代，但研究發(fā)現(xiàn)柱形套囊直徑大于氣管內(nèi)徑， 在正常充氣的情況下套囊易形成縱向褶皺， 使口腔和鼻咽部的分泌物通過套囊與氣管壁的細小間隙流入下呼吸道，造成微量誤吸[1-2]。 錐形套囊氣管導管是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型氣管導管， 套囊的直徑和錐形角度可根據(jù)氣管直徑進行調(diào)節(jié)， 對不同形狀和大小的氣管都能起到良好的封閉作用， 從而避免形成套囊褶皺和滲漏通道，有效預(yù)防微量誤吸的發(fā)生[3-4]。微量誤吸是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎 （ventilatorassociated pneumonia, VAP)的重要原因[5-6]。呼吸機相關(guān)性肺炎具有較高的發(fā)病率和病死率， 可導致患者機械通氣時間延長，ICU 住院時間延長，醫(yī)療成本顯著增加[7-8]。 為預(yù)防和減少呼吸機相關(guān)性肺炎等人工氣道并發(fā)癥，錐形套囊的應(yīng)用越來越廣泛，但在臨床使用中尚缺乏統(tǒng)一的護理標準和操作規(guī)范。 筆者就錐形套囊氣管導管的臨床應(yīng)用情況、 應(yīng)用效果和套囊管理現(xiàn)狀進行綜述，為形成科學、標準的錐形套囊管理規(guī)范提供臨床依據(jù)， 以提升其預(yù)防人工氣道并發(fā)癥的效果。

1 臨床應(yīng)用的錐形套囊氣管導管類型

1.1 不同材質(zhì)的錐形套囊氣管導管 目前臨床應(yīng)用的錐形套囊氣管導管的套囊材質(zhì)主要有聚氯乙烯和聚氨酯，聚氨酯套囊膜的厚度為7 μm，遠薄于聚氯乙烯套囊膜的厚度（>50 μm），可防止氣管導管套囊形成褶皺[9]。 聚氨酯材料的錐形套囊即使充盈不足也可與氣道形成良好的密封， 且對氣管壁黏膜造成的損傷更小。 研究認為，與聚氯乙烯材質(zhì)相比，聚氨酯材質(zhì)的錐形套囊防液體滲漏效果更顯著， 所引起的氣管損傷更小[10]。 針對外科高?；颊撸郯滨ヌ啄业呐R床使用效果優(yōu)于其他材料的套囊[11]。 《人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）》（2014）推薦采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止呼吸機相關(guān)性肺炎，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A 級）[12]。Philippart 等[13]對聚氨酯錐形套囊、聚氨酯柱形套囊、聚氯乙烯錐形套囊和聚氯乙烯柱形套囊進行了液體滲漏量的比較， 認為2 種材料的錐形套囊都有良好的預(yù)防液體滲漏作用， 不同的套囊材質(zhì)對微誤吸發(fā)生率的影響無明顯差異。與套囊材質(zhì)相比，套囊的形狀和壓力控制在防止微量誤吸、 預(yù)防并發(fā)癥的臨床應(yīng)用中起到更大作用。

1.2 可吸引沖洗的錐形套囊氣管導管 Caroff 等[14]納入17 個研究、共3 369 例患者的Meta 分析表明，聲門下分泌物引流可降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率（OR=0.58；95%CI 為0.51～0.67；I2=0%），聲門下分泌物引流有助于預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎， 已在臨床廣泛應(yīng)用[15]。 錐形套囊可吸引沖洗氣管導管既有新型的錐形套囊，又有位于套囊上方單獨的吸引沖洗管，既能保證套囊與氣管壁之間的密封性， 又能對聲門下分泌物進行及時有效的負壓吸引與沖洗， 進一步預(yù)防了微量誤吸。 聲門下吸引分為間斷吸引和持續(xù)吸引，2 種方式都能有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[16]。 持續(xù)吸引較間斷吸引更能保證吸引量，但是易使氣道黏膜干燥、出血[17]。 使用錐形套囊可吸引沖洗氣管導管進行聲門下吸引， 可使呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著降低， 但目前對于吸引沖洗方法尚無明確的建議[18-19]。 相關(guān)研究主要集中在分析討論套囊的壓力變化和密閉性[20-21]，錐形套囊可吸引沖洗氣管導管的吸引、沖洗的操作方法、頻次和效果評價等值得后續(xù)研究。

2 錐形套囊氣管導管的臨床應(yīng)用效果

2.1 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果 呼吸機相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎，包括撤機、拔管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。 國外報道呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率為6%～52%，病死率為14.0%～78.9%[22-23]。 在我國呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率為4.91%～26.95%，病死率為26.45%[24-25]。中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦應(yīng)用錐形套囊氣管導管預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎[12]，其預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果受到國內(nèi)外研究者關(guān)注。

2.1.1 可降低呼吸機相關(guān)性肺炎早期發(fā)生率 黃玲等[26]通過模擬實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，錐形套囊可吸引氣管導管可減慢聲門下滯留物的滲漏， 延遲呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的時間， 顯著降低了5 d 內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。 姜文彬等[27]的臨床研究顯示， 錐形套囊氣管導管對早期呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防具有積極意義；程安琪等[28]的研究結(jié)果也證實，使用錐形套囊氣管導管可延遲機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生時間， 降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。 國外研究評估了錐形套囊對危重患者微量誤吸、氣管支氣管微生物定植、術(shù)后早期肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率4 個方面的影響，結(jié)果顯示：錐形套囊氣管導管減少了微量誤吸和術(shù)后早期肺炎的發(fā)生率， 但對氣管支氣管微生物定植和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率影響不顯著[13，29-30]。

2.1.2 長期效果存在爭議 既往研究肯定了錐形套囊預(yù)防術(shù)后早期呼吸機相關(guān)性肺炎的效果， 但在降低機械通氣時間、遠期呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、死亡率等長期效果方面仍存在爭議。 1 項納入5 個隨機對照試驗的Meta 分析表明[31]，錐形套囊氣管導管與傳統(tǒng)套囊氣管導管相比， 在呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和ICU 死亡率上差異無統(tǒng)計學意義。 Maertens等[32]分析了錐形套囊預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎短期和長期效果存在差異的原因， 認為錐形套囊的創(chuàng)新設(shè)計能夠減少微量誤吸， 從而有效預(yù)防早期呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生， 然而套囊更好的密封導致聲門下分泌物過度積累，當出現(xiàn)短暫充氣不足時，大量滯留物進入下呼吸道，抵消了錐形套囊改善密封的效果。與標準套囊相比， 錐形套囊與氣管壁之間的接觸面積最小， 這可能導致錐形套囊活動性的增加和壓力的波動[33]，從而影響其臨床應(yīng)用效果。

2.2 預(yù)防氣道和皮膚損傷的臨床效果 當氣囊壓力超過氣道黏膜的毛細血管灌注壓時， 氣道黏膜持續(xù)受壓部位會出現(xiàn)缺血、 水腫甚至糜爛、 潰瘍等損傷,嚴重者可形成氣管狹窄或氣管瘺[34]。 與固定直徑的柱形套囊相比， 錐形套囊在氣道壓力發(fā)生變化時會自動調(diào)節(jié)容量， 保證低壓效果， 降低對氣管后壁18.6%的壓力[9]，從而減少氣道損傷。 長期機械通氣患者多由氣管插管發(fā)展為氣管切開， 切開造口處脂肪組織較少，易發(fā)生皮膚壓力性損傷。臨床使用的錐形套囊氣管切開套管固定翼為嵌入式， 柔軟透明易于觀察切開處皮膚情況， 有窗孔的設(shè)計增強了切開造口周圍的空氣流通， 且固定翼與皮膚接觸面積減少，降低了氣管切開造口處皮膚損傷的發(fā)生率[35]。

3 錐形套囊氣管導管套囊壓力管理的臨床研究

3.1 錐形套囊的壓力標準 控制套囊壓力是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施[36]。 套囊壓力過大會造成氣管黏膜損傷性病變[37]，而壓力不足會使套囊與氣管壁密封不牢， 氣管導管套囊壓力<20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨立危險因素[38]。2005 年，美國胸科學會與美國感染病學會建議保持套囊壓力在20 cmH2O 以上[39]。 《人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）》（2014）推薦的套囊壓力為25～30 cmH2O[12]。 與傳統(tǒng)套囊相比，錐形套囊需要較低的壓力，以便通過更均勻的壓力分布來保持充足密封性[40]。 但在臨床應(yīng)用中，錐形套囊壓力維持仍采用25～30 cmH2O 的范圍。

3.2 錐形套囊的壓力監(jiān)測 正常充氣后套囊壓力會隨時間而波動[41]。 針對柱形套囊的壓力監(jiān)測頻率研究，《人工氣道氣囊的管理專家共識 （草案）》（2014）推薦6～8 h[12]，毛麗潔等[42-43]通過建立壓力衰減數(shù)學模型，計算出每間隔4.24 h 應(yīng)至少監(jiān)測并校正1 次套囊壓力，并提出臨床監(jiān)測1 次/4 h。 與柱形套囊相比，錐形套囊更易產(chǎn)生壓力波動，錐形套囊氣管插管組患者氣囊壓力維持在正常范圍時間（3.46±1.51）h 小于柱形套囊氣管插管組（6.00±0）h[20]，原因可能是錐形套囊更易移位[36]，當移向較粗聲門方向時，氣管壁對套囊的壓力變小，套囊壓力下降。 因此需要加強錐形套囊的壓力監(jiān)測， 氣囊壓力表間斷測量氣囊壓力值存在偏差， 但目前國內(nèi)尚沒有1 種可以直接使用的持續(xù)測壓設(shè)備，有研究表明，錐形套囊使用間接測壓法（在測壓表上加1 個三通管,鎖定測壓表壓力為32 cmH2O 后再連接指示套囊檢測）可減少測壓時的壓力損失[21]。

國內(nèi)外尚沒有相關(guān)指南對錐形套囊的管理進行規(guī)范，目前多采取一般導管的套囊管理方法。適用于錐形套囊的壓力標準、 壓力監(jiān)測方法和監(jiān)測頻率有待進一步研究。

4 展望

目前， 在機械通氣患者中錐形套囊氣管導管的使用并沒有得到普及， 尤其是可吸引沖洗式錐形套囊氣管導管。 錐形套囊的設(shè)計已被證實可以更好地封閉氣道，減少微量誤吸，但在臨床應(yīng)用中錐形套囊氣管導管尚缺乏科學標準的使用規(guī)范和護理方法，套囊的壓力控制并不理想。 錐形套囊壓力與柱形套囊相比更易受臨床其他操作因素影響而產(chǎn)生變化，這可能影響了其預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果。 固定和壓力控制是影響錐形套囊臨床使用效果的重要因素， 可以使用間接測壓法或連續(xù)測壓裝置對錐形套囊壓力進行動態(tài)監(jiān)測， 使其保持在安全范圍。 錐形套囊氣管導管結(jié)合其他措施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果值得進一步研究探討。 錐形套囊可吸引沖洗氣管導管的吸引、 沖洗技術(shù)亟待形成規(guī)范，以便于在臨床推廣，使更多患者收益。