趙桂華，葛明月，殷姜文，王 勝，代志剛，趙延輝

導(dǎo)管套囊是指位于氣管內(nèi)包繞著氣管導(dǎo)管下端的部分，對于需要建立人工氣道行輔助通氣或機(jī)械通氣的患者，在氣管插管后醫(yī)師可向套囊內(nèi)注入一定量的氣體，達(dá)到固定導(dǎo)管、保證潮氣量供給的作用，同時(shí)也可防止患者口咽分泌物或胃內(nèi)容物返流誤吸[1,2]。為防止誤吸，套囊施加在氣管壁上的壓力應(yīng)超過套囊上方液體柱產(chǎn)生的靜水壓和吸氣時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓之和[3,4]。套囊充氣過多會引起套囊壓力升高，從而對氣管黏膜壓力增大，造成黏膜的缺血性損傷而引起一系列并發(fā)癥[5,6]。急診科作為各醫(yī)院綜合型科室，具有門診量大、患者情況危急、需要急診醫(yī)師第一時(shí)間作出反應(yīng)等特點(diǎn)，因而在對患者行緊急氣管插管時(shí)往往是根據(jù)指感法憑經(jīng)驗(yàn)為套囊充氣，從而忽略了氣管導(dǎo)管套囊壓力的實(shí)際大小，且在套囊壓力方面數(shù)據(jù)匱乏?；谝陨蠁栴}，新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院利用一次性壓力換能器這一測壓手段，收集了在急診科門診及急診重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）行氣管插管患者的套囊壓力水平及醫(yī)師情況，并分析基于醫(yī)師因素對套囊壓力大小的影響因素，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 以任意抽樣法（由調(diào)查人員根據(jù)其工作便利而隨意選取樣本的方法）收集2017-11至 2018-03我院急診門診及急診ICU行氣管插管患者的套囊壓力及臨床資料，按照資料篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終選取86例資料完整者作為研究對象。其中男50例，女36例；漢族59例，其他民族27例（維族14例，哈族7例，回族6例）；年齡（58.3±13.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（25.3±2.5）kg/m2；測壓時(shí)已帶管時(shí)間（8.9±2.4）h。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管不超過1 d；（2）年齡 15～75歲；（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）測壓前氣管插管已超過24 h；（2）既往有氣管受壓、疤痕或氣管狹窄者；（3）困難插管或反復(fù)氣管插管者；（4）有精神疾病者。

1.3 測壓方法 將一次性壓力換能器一端通過三通與氣管導(dǎo)管外置充氣卡夫相連接，另一端通過線纜與監(jiān)護(hù)儀連接，待換能器歸零后，將三通轉(zhuǎn)至氣管導(dǎo)管充氣卡夫接口與換能器相通，此時(shí)氣管導(dǎo)管套囊壓力的數(shù)值及壓力波形會顯示在監(jiān)護(hù)儀上，待數(shù)值穩(wěn)定后，記錄數(shù)值。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者的年齡、性別、民族、身高、體質(zhì)量、BMI等一般資料，以及插入氣管導(dǎo)管套囊的型號和深度等。收集為患者導(dǎo)管套囊充氣醫(yī)師的職稱、工齡、學(xué)歷；收集醫(yī)師對于套囊相關(guān)知識的認(rèn)知情況及有無經(jīng)歷過套囊相關(guān)專業(yè)知識的繼續(xù)教育；收集插管環(huán)境等信息。根據(jù)套囊測壓結(jié)果，將所選患者分為壓力正常組（20～30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）與壓力異常組（＜20 cmH2O、＞30 cmH2O）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析引起不適當(dāng)套囊壓力危險(xiǎn)因素。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 氣管導(dǎo)管套囊壓力情況 86例患者氣管導(dǎo)管套囊平均壓力（68.4±22.6）cmH2O，壓力位于正常范圍者占26.7%（23/86），壓力異常者占73.3%（63/86），其中＜20 cmH2O者占5.8%（5/63），＞30 cmH2O者占67.5%（58/63）。

2.2 患者一般資料 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、民族、身高、體質(zhì)量、插入氣管導(dǎo)管型號、深度、目前已帶管時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而套囊壓力異常組BMI高于套囊壓力正常組（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組為套囊充氣醫(yī)師情況比較 基于醫(yī)師角度的套囊壓力描述發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師，工齡≤5年，之前對套囊相關(guān)知識不了解，既往未接受過套囊壓力相關(guān)知識繼續(xù)教育，參加套囊壓力相關(guān)內(nèi)容繼續(xù)教育頻率＜1次/年和在緊急情況下插管的醫(yī)師人群為患者充的導(dǎo)管套囊壓力水平在組內(nèi)比較最高（P＜0.05）。

當(dāng)對兩組醫(yī)師進(jìn)行比較時(shí)，與壓力正常組相比，異常組中職稱為住院醫(yī)師和主治醫(yī)師，工齡為≤5年、6～10年，之前對套囊相關(guān)知識認(rèn)知程度為僅了解和不了解，既往未接受過套囊壓力相關(guān)知識繼續(xù)教育和培訓(xùn)頻率為1次/年及以下的醫(yī)師占比較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.4 套囊壓力異常相關(guān)因素的Logistic回歸分析將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析模型中，結(jié)果顯示，為套囊充氣醫(yī)師職稱、工齡、對套囊相關(guān)知識認(rèn)知程度、是否接受過套囊壓力相關(guān)知識專業(yè)培訓(xùn)、插管環(huán)境是否緊急均是導(dǎo)致氣管插管套囊壓力異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表3）。

表1 兩組行全身麻醉氣管插管患者一般資料比較（±s）

表1 兩組行全身麻醉氣管插管患者一般資料比較（±s）

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；1 cmH2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) 年齡（歲）目前帶管時(shí)間（h）男/女 漢族/其他 6.5 7 7.5性別 民族 身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）導(dǎo)管型號 插管深度（cm）壓力正常組 23 55.6±12.8 10/13 8/15 164.3±7.8 61.2±6.3 24.2±2.3 2（8.7） 9（39.1） 12（52.2）22.2±1.4 8.6±2.3壓力異常組 63 59.2±14.7 37/26 44/19 165.5±8.6 62.9±9.1 25.6±2.8 5（7.9） 28（44.4） 30（47.6）22.5±1.6 9.1±2.8 χ2/t 值 －1.040 0.030 0.170 －0.590 －0.980 －2.150 0.190 －0.790 －0.770 P值 0.302 0.850 0.683 0.559 0.334 0.035 0.908 0.429 0.446

表2 兩組為套囊充氣急診科醫(yī)師情況比較（±s）

表2 兩組為套囊充氣急診科醫(yī)師情況比較（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

指標(biāo) 例數(shù) 套囊壓力（cmH2O）壓力正常組（n=23）壓力異常組（n=63） χ2值 P值職稱 9.700 0.022住院醫(yī)師 39 69.0±16.8 5（12.8） 34（87.2）主治醫(yī)師 24 62.3±12.9 7（29.2） 17（70.8）副主任醫(yī)師 16 45.4±13.6 7（43.8） 9（56.2）主任醫(yī)師 7 33.8±17.5 4（57.1） 3（42.9）F值 16.400 P值 ＜0.001工齡（年）9.560 0.023≤5 28 61.3±19.5 3（10.7） 25（89.3）6～10 33 56.0±17.3 8（24.2） 25（75.8）11～20 19 48.2±21.3 9（47.4） 10（52.6）＞20 6 35.2±15.8 3（50.0） 3（50.0）F值 4.070 P值 0.010學(xué)歷1.350 0.510?？?12 54.5±17.9 3（25.0） 9（75.0）本科 40 49.1±15.6 13（32.5） 27（67.5）研究生及以上34 38.7±16.4 7（20.6） 27（79.4）F值 5.880 P值 0.004套囊相關(guān)知識認(rèn)知25.470＜0.001掌握 13 36.8±18.2 10（76.9） 3（23.1）熟悉 11 42.3±17.8 5（45.5） 6（54.5）僅了解 35 51.7±19.5 6（17.1） 29（82.9）不了解 27 65.4±20.1 2（ 7.4） 25（92.6）F值 7.920 P值 ＜0.001有無套囊壓力專業(yè)技能培訓(xùn)38.150＜0.001 17 34.3±15.7 14（82.4） 3（17.6）無69 61.8±17.9 9（13.0） 60（87.0）t 值 －5.800 P值 ＜0.001參加套囊壓力相關(guān)內(nèi)容繼續(xù)教育頻率有9.180 0.010 1次/3個(gè)月 4 32.6±13.2 3（75.0） 1（25.0）1次/6個(gè)月 7 41.1±15.8 4（57.1） 3（42.9）＜1次/年 75 63.5±17.4 16（21.3） 59（78.7）F值 10.900 P值 ＜0.001插管環(huán)境1.350 0.245緊急 31 62.7±15.1 6（19.4） 25（80.6）非緊急 55 48.0±16.5 17（30.9） 38（69.1）t值 4.090 P值 ＜0.001

表3 氣管插管套囊壓力異常醫(yī)師影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著氣管插管率的升高，關(guān)于氣管插管并發(fā)癥的報(bào)道越來越多[7,8]。2006年Lovett等[9]報(bào)道：僅在美國，每年的氣管插管例數(shù)就1 300～2 000萬次，而插管后氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率也較高，為15%～94%。氣管黏膜損傷的發(fā)展可視為氣管黏膜低灌注的直接后果，隨著套囊壓力升高，氣管黏膜受壓增加，黏膜下的組織血液供應(yīng)進(jìn)一步減少，直到壓力超過50 cmH2O時(shí)黏膜的血供完全被阻斷[10]，從而誘發(fā)黏膜水腫、出血、形成潰瘍及壞死，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管狹窄、氣管破裂或氣管食管瘺等危及生命的并發(fā)癥[5,6,11]。

現(xiàn)階段可用的測量氣管導(dǎo)管套囊壓力的方法主要有：指感法、固定注氣法、最小閉塞體積法、專用套囊測壓法[12-15]。指感法作為臨床中感知套囊壓力最常用的手段，其方法主要是在套囊充氣后，醫(yī)師或護(hù)士用手指觸摸壓力指示小氣囊，根據(jù)手指感覺到的氣囊軟硬程度判斷此刻的套囊壓力。有研究顯示，與專用套囊測壓裝置相比，上述任何一種方法都不能有效且準(zhǔn)確的測量套囊壓力[16,17]。專用套囊測壓表雖能精確監(jiān)測氣管黏膜受到的壓力，但因其價(jià)格昂貴，臨床普及度并不高，且以上為套囊充氣的方法均取決于操作者個(gè)人的主觀感受，不能直觀、精確、數(shù)字化地反映氣管導(dǎo)管套囊壓力的大小，讓操作者清楚意識到套囊的壓力水平，導(dǎo)致醫(yī)師在套囊壓力相關(guān)知識上認(rèn)知欠缺或經(jīng)驗(yàn)不足的情況。一次性壓力換能器測壓法最初是由Doyle[18]提出并經(jīng)過 Sole[19]驗(yàn)證：該方法優(yōu)于指感法測壓，與專用套囊測壓表法結(jié)果相當(dāng)，是一種可接受的技術(shù)，并且越來越多地被用于套囊壓力的連續(xù)監(jiān)測，作為一種可視化、精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)，可直觀、精確的反映套囊壓力大小。

臨床中推薦的最佳套囊壓力為20～30 cmH2O[20-23]。Svenson等[24]研究發(fā)現(xiàn)，由救護(hù)人員插管，58%患者的初始套囊壓力＞40 cmH2O，第一次記錄的平均套囊壓力為（63±34）cmH2O。在另一項(xiàng)研究中，53名護(hù)理人員所充平均套囊壓力為108 cmH2O，而醫(yī)師能夠發(fā)現(xiàn)套囊壓力＞25 cmH2O的靈敏度僅為13%[25]。一項(xiàng)前瞻性觀察研究測量了85名院前環(huán)境患者和22名醫(yī)院間轉(zhuǎn)診患者的套囊壓力，79%患者的套囊壓力＞27 cmH2O，平均套囊壓力為56 cmH2O[26]。這些研究表明，在院前環(huán)境中，氣管導(dǎo)管套囊壓力明顯高于推薦水平。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)急診科醫(yī)師使用指感法為導(dǎo)管套囊充氣時(shí)，所得到的套囊壓力值遠(yuǎn)高于推薦值，平均范圍在（68±23）cmH2O，其中有58例患者測得的套囊壓力超過正常，占67.5%；壓力接近正常范圍的有23例，占26.7%；壓力低于正常值的有5例，占5.8%。

一項(xiàng)對麻醉醫(yī)師的隨訪研究結(jié)果表明，操作者無論工作年限長短，均存在對氣管導(dǎo)管套囊過度充氣的情況[27]。Ozcan等[28]研究發(fā)現(xiàn)套囊壓力值隨著麻醉醫(yī)師工作時(shí)間的延長和經(jīng)驗(yàn)的增加而降低。目前，鮮有基于急診科醫(yī)師的個(gè)體差異對院前急救或急診科插管患者套囊壓力影響的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，患者氣管導(dǎo)管套囊壓力值隨著急診科醫(yī)師職稱增加和工齡延長呈下降的趨勢，分析原因可能為高職稱和工作時(shí)間更長的醫(yī)師人群對于氣管導(dǎo)管套囊壓力相關(guān)知識有更多的接觸和認(rèn)識，在為套囊充氣時(shí)有更大的概率使套囊壓力值位于正常范圍內(nèi)，因此在專業(yè)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐中，在氣道管理和套囊壓力方面進(jìn)行教育、培訓(xùn)和評估能力培養(yǎng)是十分重要的。而基于醫(yī)師學(xué)歷不同對套囊壓力的影響分析時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯的相關(guān)性，高學(xué)歷人群并未表現(xiàn)出可能會使套囊壓力位于正常范圍內(nèi)的傾向，其原因可能為不同學(xué)歷醫(yī)師人群在職稱和工齡的分布上離散性較強(qiáng)，同時(shí)也說明了不同學(xué)歷的醫(yī)師人群在套囊壓力這一問題上知識的欠缺。另外，在套囊相關(guān)知識的認(rèn)識上，之前就掌握或?qū)@一知識非常熟悉的急診科醫(yī)師給出的導(dǎo)管套囊壓力顯然低很多，但并不是每一次所充的套囊壓力都在正常范圍內(nèi)，因此也說明了相關(guān)知識的專業(yè)培訓(xùn)并不能完全替代測壓裝置，臨床中采取適宜手段進(jìn)行套囊壓力的監(jiān)測仍然必不可少。在急診醫(yī)師插管當(dāng)時(shí)環(huán)境的評估中，結(jié)果顯示當(dāng)插管為緊急環(huán)境時(shí)，其發(fā)生套囊壓力異常的概率高于插管環(huán)境安靜或有充分時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)。當(dāng)在緊急環(huán)境下行氣管插管時(shí)，往往會因時(shí)間緊迫或急需對患者實(shí)施下一步的生命支持治療從而忽略套囊壓力的大小，從而造成壓力過高或過低。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段院前急救或急診氣管插管患者套囊壓力遠(yuǎn)高于正常值，急診科醫(yī)師職稱、工齡、對套囊相關(guān)知識認(rèn)知程度、既往是否受過套囊壓力相關(guān)培訓(xùn)及插管環(huán)境是套囊壓力的影響因素。因此，筆者建議各醫(yī)院急診科配備專用側(cè)壓裝置或采用一次性壓力換能器監(jiān)測患者套囊壓力，同時(shí)開設(shè)套囊相關(guān)知識專項(xiàng)培訓(xùn)班對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，以減少不合適套囊壓力的發(fā)生率。

[1]Bolzan D W, Guizilini S, Faresin S M,et al. Endotracheal tube cuff pressure assessment maneuver induces drop of expired tidal volume in the postoperative of coronary artery bypass grafting [J]. J Cardiothorac Surg, 2012,7（1）: 1-5. DOI: 10.1186/1749-8090-7-53.

[2]Sultan P, Carvalho B, Rose B O,et al. Endotracheal tube cuff pressure monitoring: a review of the evidence [J]. J Perioper Pract, 2011, 21（11）: 379-386. DOI: 10.1177/175045891102101103.

[3]Dullenkopf A, Gerber A, Weiss M. Fluid leakage past tracheal tube cuffs: evaluation of the new microcuff endotracheal tube [J]. Intensive care med, 2003, 29（10）:1849-1853. DOI: 10.1007/s00134-003-1933-6.

[4]Mehta S, Myat H M. The cross-sectional shape and circumference of the human trachea [J]. Ann R Coll of Surg Engl, 1984, 66（5）: 356-358.

[5]Weiss M, Doell C, Koepfer N,et al. Rapid pressure compensation by automated cuff pressure controllers worsens sealing in tracheal tubes [J]. Br J Anaesth, 2009,102（2）: 273-278.

[6]Touat L, Fournier C, Ramon P,et al. Intubation-related tracheal ischemic lesions: incidence, risk factors, and outcome [J]. Intensive Care Med, 2013, 39（4）: 575-582. DOI: 10.1007/s00134-012-2750-6.

[7]孫 霞, 陳家偉, 尹 華, 等. 氣管導(dǎo)管套囊壓力與患者氣道黏膜損傷程度的關(guān)系[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué),2011, 18（5）: 688-689. DOI: 10.3969/j.issn.1008-6358.2011.05.042.

[8]李惟一, 范靈云, 耿桂啟, 等. 氣管導(dǎo)管不同套囊壓力對全身麻醉氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2015, 22（2）: 192-194.

[9]Lovett P B, Flaxman A, Stürmann K M,et al. The insecure airway: a comparison of knots and commercial devices for securing endotracheal tubes [J]. BMC Emerg Med, 2006, 6（1）: 7. DOI: 10.1186/1471-227X-6-7.

[10]Seegobin R D, van Hasselt G L. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs [J]. Br Med J (Clin Res Ed), 1984, 288（6422）: 965-968.

[11]Bernon J K, McGuire C I, Carrara H,et al. Endotracheal tube cuff pressures-the worrying reality: a comparative audit of intra-operative versus emergency intubations [J].S Afr Med J, 2013, 103（9）: 641-643. DOI: 10.7196/samj.6638.

[12]Briganti A, Portela D A, Barsotti G,et al. Evaluation of the endotracheal tube cuff pressure resulting from four different methods of inflation in dogs [J]. Vet Anaesth Analg, 2012, 39（5）: 488-494. DOI: 10.1111/j.1467-2995.2012.00719.x.

[13]Sole M L, Bennett M. Comparison of airway management practices between registered nurses and respiratory care practitioners [J]. Am J Crit Care, 2014, 23（3）: 191-200. DOI: 10.4037/ajcc2014424.

[14]Guyton D C, Barlow M R, Besselievre T R. Influence of airway pressure on minimum occlusive endotracheal tube cuff pressure [J]. Crit Care Med, 1997, 25（1）: 91-94.

[15]Nee P A, Benger J, Walls R M. Airway management [J].Emerg Med J, 2008，25（2）: 98-102. DOI: 10.1136/emj.2005.030635.

[16]Carhart E, Stuck L H, Salzman J G. Achieving a safe endotracheal tube cuff pressure in the prehospital setting: Is it time to revise the standard cuff inflation practice? [J]. Prehosp Emerg Care, 2016, 20（2）: 273-277. DOI: 10.3109/10903127.2015.1061626.

[17]Annoni R, de Almeida Junior A E. Handcrafted cuff manometers do not accurately measure endotracheal tube cuff pressure [J]. Rev Bras Ter Intensiva, 2015, 27（3）:228-234. DOI: 10.5935/0103-507X.20150037.

[18]Doyle D J. Digital display of endotracheal tube cuff pressures made simple [J]. Anesthesiology, 1999, 91（1）:329.

[19]Sole M L, Aragon D, Bennett M,et al. Continuous measurement of endotracheal tube cuff pressure: How difficult can it be? [J]. AACN Adv Crit Care, 2008, 19（2）:235-243. DOI: 10.1097/01.AACN.0000318126.79630.76.

[20]Kumar J M, Bushan T C. Endotracheal tube cuff pressure monitoring during neurosurgery-manual vs. automatic method [J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2011, 27（3）:358-361. DOI: 10.4103/0970-9185.83682.

[21]Klompas M, Branson R, Eichenwald E C,et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update [J]. Infect Control Hosp Epidemiol,2014, 35（8）: 915-936. DOI: 10.1086/591062.

[22]Lucangelo U, Zin W A, Antonaglia V,et al. Effect of positive expiratory pressure and type of tracheal cuff on the incidence of aspiration in mechanically ventilated patients in an intensive care unit [J]. Crit Care Med, 2008, 36（2）: 409-413. DOI: 10.1097/01.CCM.0000297888.82492.31.

[23]Rello J, Sonora R, Jubert P,et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care [J]. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 154（1）: 111-115. DOI: 10.1164/ajrccm.154.1.8680665.

[24]Svenson J E, Lindsay M B, O'Connor J E. Endotracheal intracuff pressures in the ED and prehospital setting: is there a problem? [J]. Am J Emerg Med, 2007, 25（1）:53-56.

[25]Parwani V, Hoffman R J, Russell A,et al. Practicing paramedics cannot generate or estimate safe endotracheal tube cuff pressure using standard techniques [J].Prehosp Emerg Care, 2007, 11（3）: 307-311. DOI:10.1080/10903120701348248.

[26]Galinski M, Treoux V, Garrigue B,et al. Intracuff pressures of endotracheal tubes in the management of airway emergencies: the need for pressure monitoring [J].Ann Emerg Med, 2006, 47（6）: 545-547.

[27]Wujtewicz M A, Sawicka W, Owczuk R,et al. Tracheal tube cuff pressure depends on the anaesthesiologist's experience. A follow-up study [J]. Anestezjol Intens Ter,2009, 41（4）: 205-208.

[28]ATD ?, D??er C, But A,et al. Comparison of endotracheal tube cuff pressure values before and after training seminar[J]. J Clin Monit Comput, 2017（2）: 1-5. DOI: 10.1007/s10877-017-0046-7.