馮曉琳，郭 青，欒 紅，趙 茜

香港大學深圳醫(yī)院，廣東 518053

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis,TEN）是一種嚴重的皮膚-黏膜反應，絕大多數(shù)由藥物引起，常見可誘發(fā)TEN 的外源性藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、抗感染藥及近年來廣泛應用的靶向藥物，以水皰及泛發(fā)性表皮松解為特征，可伴有多系統(tǒng)受累[1]。TEN型藥疹為重型藥疹，表皮松解面積＞30%總體表面積（total body surface area，TBSA），而且較少見，每年報告發(fā)病率僅1/100萬～7/100萬[2]。TEN型藥疹病情危重，病人起病急、進展快，往往迅速出現(xiàn)大面積的表皮松解、剝脫，多合并電解質(zhì)紊亂、敗血癥、臟器衰竭等系統(tǒng)表現(xiàn)，死亡率高達25%～35%[3]，且皮損面積越大，病死率越高，因此皮損管理是此疾病的護理難點。我院皮膚科2021 年2 月收治1 例表皮松解面積＞40%TBSA 的重癥藥疹病人，合并電解質(zhì)紊亂、敗血癥等復雜問題，治療和護理難度極大。經(jīng)過積極的治療與科學的皮損管理，8 周后病人皮損全部愈合，僅遺留皮膚色素沉著，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病人，女，69 歲，2021 年2 月3 日 因20 余 天前曾用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、艾司奧美拉唑及中藥后出現(xiàn)面部散在紅斑，伴癢，皮疹逐漸累及軀干、四肢，2 月5 日出現(xiàn)背部水皰，皰壁松弛，皰液清亮，尼氏征陽性，伴發(fā)熱。2 月8 日因“周身紅斑伴癢5 d，水皰伴痛3 d”急診收入我科。

1.2 治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸

病人入院當天周身泛發(fā)紅斑、瘀斑、丘疹，背部、四肢近端紅斑融合成塊；全身大約42%面積可見水皰，皰壁松弛，皰液清亮、尼氏征陽性；唇部、口腔紅斑、糜爛，體溫最高達38.6 ℃。入院立即停用可疑藥物、告病重、靜脈輸注入免疫球蛋白50 g。入院第2 天病人周身紅斑變暗，泛發(fā)瘀斑，約42%面積水皰破裂后形成表皮剝脫，伴少許滲液，血小板總數(shù)7×109/L，中性粒細胞絕對值0.59×109/L，立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室（ICU）治療，予骨髓穿刺后輸注血小板、皮下注射重組人粒細胞刺激因子等抗感染及降低自發(fā)性內(nèi)臟器官出血治療。入院第3 天病人不配合ICU 治療，轉(zhuǎn)回皮膚科病房，轉(zhuǎn)回后反復發(fā)熱、血小板低，皮膚局部創(chuàng)面出現(xiàn)黃色分泌物，皮膚培養(yǎng)涂片示凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌屬、醋酸鈣-鮑曼不動桿菌復合菌感染。使用激素、重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、人免疫球蛋白、維持電解質(zhì)平衡、輸注血小板等治療并實施科學的皮損管理，病人皮膚情況從入院時約全身42%可見表皮剝脫，至全部好轉(zhuǎn)愈合，僅遺留色素沉著，58 d 后出院。

2 皮損管理

2.1 評估及記錄皮損情況

表皮松解面積越大，提示病人病情越嚴重，動態(tài)、準確地評估皮膚狀況是科學實施皮損管理的關(guān)鍵。此案例使用美國燒傷協(xié)會2016 年燒傷生命支持課程里的Lund-Browder 繪圖法對皮損情況動態(tài)記錄，考慮了人類生長過程中的不同比例[4]，較傳統(tǒng)“九分法”用于估算成人和兒童TBSA 更為精準，繪制圖區(qū)域比例更清晰，使用不同顏色、陰影區(qū)域區(qū)分皮損分布及每日進展[5]。具體方法為：每天皮損換藥前管床護士繪制Lund-Browder 比例圖，并對全身皮膚狀況拍照，動態(tài)評估皮損進展情況。Lund-Browder 比例圖結(jié)合拍照記錄圖，為病人計算表皮松解剝脫面積提供了更加直觀的視覺圖，同時為輸液量計算、皮損換藥方案優(yōu)化等提供了更科學、準確的參考資料。

2.2 皮損換藥方案

皮損換藥方案是皮損管理的關(guān)鍵，根據(jù)對皮損的評估，該病人皮膚進展分為紅斑水皰期、皮膚剝脫期及上皮爬行期，因此制定科學、詳細的換藥方案，實施針對性的護理措施。

2.2.1 紅斑水皰期換藥方案

疾病初期病人全身泛發(fā)紅斑，在此期皮膚未剝脫時最大限度保持皮膚的完整性，能讓機體有更好的保護屏障。紅斑泛發(fā)后1～2 d 病人全身快速出現(xiàn)大量水皰，此時對于直徑達到2 cm 及以上的水皰，使用安多福消毒水皰及周圍皮膚后，予2 mL 無菌注射器針頭連接5 mL 無菌注射器針筒沿水皰根部皮膚平行方向刺入水皰，使用無菌棉簽輕擠皰液，盡量保持表皮的完整，避免因針頭過大造成局部損傷面積過大；直徑在2 cm以下的小水皰注意保護，促進其自行吸收；對于表皮松動未脫落的大皰不宜去除皰皮，讓其保留在原處，起到生物敷料的作用；對于已脫落、壞死并成堆貼附在創(chuàng)面上的表皮，易移除者直接移除，不易移除者不強行撕脫，用滅菌剪刀剪除[6]。按以上方法護理病人皮膚，最大限度地保留病人皮膚保護屏障，病人在此期間未繼發(fā)皮膚感染。

2.2.2 皮膚剝脫期換藥方案

此期病人疼痛問題突出，該病人表皮松解剝脫面積42%TBSA，創(chuàng)面疼痛致其哭泣、尖叫、心率加快，換藥時更為嚴重。為有效緩解疼痛，換藥前30 min 予病人口服曲馬多片50 mg，并將0.1%利多卡因注射液混合0.9%氯化鈉注射液放入無菌噴壺中，進行表面麻醉，緩解皮損處疼痛[7]。止痛后用50 mg 高錳酸鉀片加入500 mL 0.9%外用氯化鈉溶液配制成高錳酸鉀溶液[8]，使用婦科棉簽點蘸式輕柔清洗創(chuàng)面，避免撕脫表皮。高錳酸鉀為強氧化劑，遇有機酸即釋放生態(tài)氧，而起到殺滅細菌的作用，高錳酸鉀在發(fā)生氧化作用的同時還原生成二氧化錳，后者與蛋白質(zhì)結(jié)合而形成蛋白鹽類復合物，此復合物與高錳離子具有收斂作用[9]。為增加病人的舒適度，使用恒溫袋將生理鹽水加熱至38～39 ℃配制高錳酸鉀溶液，配制溫度不宜過高，過高會導致高錳酸鉀氧化分解失效。在選擇敷料保護病人創(chuàng)面時，經(jīng)過對比，發(fā)現(xiàn)皮損清洗后表面覆蓋優(yōu)拓敷料優(yōu)于滅菌凡士林紗布。優(yōu)拓敷料由水膠體、凡士林油紗、聚酯網(wǎng)組成，水膠體成分為羧甲基纖維素鈉，可以線性方式膨脹12 倍，吸收液體能力強。皮膚剝脫期傷口滲出液體越多，凝膠物質(zhì)擴展面越大，能夠?qū)诮M織產(chǎn)生壓力，促進肉芽組織生長。凝膠吸收物質(zhì)后形成介于傷口組織和紗布之間的組織，具有黏性弱的特點。同時，水膠微粒與凡士林形成脂質(zhì)水膠體，為傷口組織恢復創(chuàng)造了良好的濕性環(huán)境[10]。在換藥移出時，優(yōu)拓敷料能夠有效避免對病人皮膚組織的粘連，大大縮短換藥時間，病人疼痛感明顯減輕。觀察皮損面發(fā)現(xiàn)使用優(yōu)拓敷料較使用凡士林紗布時干潔，黃色分泌物減少，更易撕除，未發(fā)生類似凡士林紗布黏到破損皮膚上難以撕除的困擾，可降低皮損處二次損傷等風險。但優(yōu)拓敷料質(zhì)地較凡士林紗布硬，同時較難固定于皮膚上，在換藥后易脫落，因此翻身時需注意保護敷料，敷料脫落后應及時更換，避免皮膚暴露。換藥后予紅外線燈治療，每日2 次，以促進傷口愈合；另通過嗅覺、視覺關(guān)注皮損分泌物情況，動態(tài)采集分泌物進行培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整換藥方案。通過使用以上換藥方案，結(jié)合繪制Lund-Browder 比例圖進行觀察對比、加強營養(yǎng)支持，2 月4 日（入院第2 日）病人表皮松解剝脫面積為42%TBSA，至2 月16 日表皮松解剝脫面積縮小至約23%TBSA，僅有前胸、腰背部伴少許膿性分泌物，雙側(cè)臀部皮損處較潮紅。2 月23 日病人大部分皮損干結(jié)、有新生皮島，過度為上皮爬行期，前胸、臀部已無膿性分泌物，僅遺留該區(qū)域表皮松解剝脫面積約10%TBSA。

2.2.3 上皮爬行期換藥方案

上皮爬行期皮膚趨向愈合，但仍較脆弱。此期皮損表面使用重組人表皮生長因子，可加速創(chuàng)面肉芽組織生長和上皮細胞增殖[11]，同時需保護好新生皮膚組織，避免對病人有拖、拉、拽等動作。

2.3 皮損保護措施

2.3.1 降低外力損傷及表皮撕脫的風險

該病人皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞，稍受外力會增加皮膚二次損傷風險，特定的床單位管理及翻身方法是病人皮損管理的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)徒手翻身法用力不均勻、不協(xié)調(diào)，易致皮膚破損加重，不適用于TEN 型藥疹病人。特定的床單位管理及使用中單軸線翻身法能有效預防外源性感染、減輕疼痛及增加舒適感，具體方法是：1）特定的床單位管理。在常規(guī)床單位準備的基礎(chǔ)上，病床上下兩端平鋪無菌中單，兩張中單間不留縫隙；在中單上按病人皮損區(qū)域及滲液情況鋪護理墊，在護理墊上鋪無菌大棉墊，當病人滲液濕透無菌大棉墊甚至護理墊時只更換污染區(qū)域的棉墊與護理墊，大大降低了更換床單位的難度，因此大幅度減少了對皮膚二次損傷的風險。再者根據(jù)病人身材選擇合適型號的支被架，支被架上蓋上無菌被套，被套上覆蓋棉被保暖。支被架可避免病人皮膚大面積接觸棉被，保暖效果佳。2）中單軸線翻身法：先把床尾搖高10°～20°，再把床頭搖高20°～30°，借助兩張中單的力量以軸線翻身法翻身，并在肩、腰部位置放置專用翻身三角枕頭。先搖床再翻身，借助中單軸線翻身法增大病人皮膚與移動中單接觸面、減小單位面積皮膚所受壓力，從而減少摩擦力和剪切力，從而有效避免二次損傷致皮膚剝脫糜爛[12]。

2.3.2 護理操作改良

病人在皮膚剝脫期雙上肢表皮剝脫嚴重，雙大腿皮膚僅散在紅斑，無表皮松解剝脫，因此選擇下肢血壓計進行下肢血壓監(jiān)測，在測血壓處墊上一次性無菌治療巾，同時密切觀察下肢測血壓處有無新發(fā)皮膚剝脫，測量間歇期松綁血壓計，以保護脆弱皮膚。病人前胸皮膚剝脫嚴重，使用心電監(jiān)護電極貼會加重皮膚剝脫，改為使用生命體征監(jiān)測儀監(jiān)測指氧和脈搏。測量耳溫時保護病人耳道皮膚，動作輕柔。

抽血或建立靜脈通道時盡量避免使用止血帶和避開有水皰、大皰、表皮松解撕脫的皮膚，2 名護士配合操作，1 名護士負責在注射處上方包上一次性無菌治療巾后用手捏住，便于暴露靜脈，1 名護士進行穿刺。傳統(tǒng)留置針固定一般使用3M 透明敷料與普通膠布，但對于此個案病人而言會增加脆弱皮膚撕脫風險，因此選用薄型泡沫敷料替代3M 透明敷料，以穿刺點為中心輕輕撫平固定留置針，纏繞第1 圈自粘3M 彈力繃帶在泡沫敷料上加強固定，再纏繞第2 圈固定留置針延長管部分，預留出開關(guān)紐扣，從而避免普通膠布直接接觸皮膚導致醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷。薄型泡沫敷料是由聚氨酯薄膜層和自黏性聚氨酯基質(zhì)層（含高吸收顆粒物質(zhì)）組成，防水薄膜層有利于阻隔傷口與外界環(huán)境直接接觸，形成皮膚的保護屏障；自黏性聚氨酯基質(zhì)層能快速鎖住并吸收滲液，致敏性相對較低，不易引起皮膚刺激，同時撕除難度小，不會導致病人脆弱的皮膚發(fā)生撕脫，降低對皮膚造成的二次損傷[13]。但薄型泡沫敷料因透明可視性較差，治療過程中不能隨時直觀地觀察病人留置針穿刺口與敷料覆蓋處皮膚情況，因此，在輸液治療過程中應加強巡視。病人輸液皮膚周圍未出現(xiàn)腫脹、疼痛情況，未發(fā)生輸液處皮膚因固定敷料導致的皮膚撕脫傷。

2.3.3 特殊部位護理

2.3.3.1 皮膚皺褶處護理

病人耳后、下頜、腋下、腹股溝、會陰部、臀縫等部位皮膚皺褶摩擦大，預防性予以凡士林紗布隔開，可防止松解皮膚互相粘連。臀部、臀縫處皮膚剝脫面積大，囑病人盡量打開雙腿，病人大便后指導陪護人及時使用溫水毛巾按印式清理。

2.3.3.2 口腔管理

給予病人口腔護理并檢查口腔黏膜情況，每天2次，餐前、餐后、睡前使用復方氯己定含漱液混合利多卡因注射液漱口，達到清潔、消炎、止痛效果，減少細菌在口腔內(nèi)的定植[14]?？谇蛔o理時不能強行去除脫落的口腔黏膜，避免黏膜破損出血不止及產(chǎn)生纖維化瘢痕。經(jīng)過規(guī)范的口腔管理，病人口腔未發(fā)生感染，未出現(xiàn)破損大出血，口腔未產(chǎn)生瘢痕影響口腔運動。

2.3.3.3 唇部護理

護理病人唇部時根據(jù)唇部受損分期實行針對性護理措施。1）唇部未皸裂急性期：立即預防性使用凡士林軟膏涂抹，盡量降低原本脆弱唇黏膜皸裂的風險，后續(xù)每隔2 h 涂抹1 次；2）糜爛期：使用濕潤的棉簽清理唇部分泌物，指導病人避免長期緊閉雙唇或快速張嘴，導致唇部發(fā)生二次皸裂、出血，涂上凡士林軟膏后可輕微緩慢張開雙唇；3）血痂、結(jié)痂期：使用紅霉素軟膏軟化結(jié)痂后再緩慢清除，切忌強行去除血痂、結(jié)痂。

2.3.3.4 泌尿生殖道護理

疾病急性期予病人立即留置尿管，防止尿道黏膜粘連導致狹窄發(fā)生。使用繩結(jié)固定法固定尿管，即先用繩結(jié)固定尿管，然后固定在病人大腿上外上1/3 的位置，取代膠布固定法對脆弱的皮膚產(chǎn)生醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷。外陰和陰道糜爛處使用凡士林紗布覆蓋降低摩擦時產(chǎn)生的疼痛感，每日會陰抹洗時用手指輕柔分離大小陰唇。住院期間病人陰唇及尿道黏膜未發(fā)生粘連，疾病恢復期拔除尿管后病人可自行正常排尿。

2.3.3.5 眼部護理

眼部是TEN 型藥疹累及的重要器官。急性期的眼部受累可以表現(xiàn)為化膿性結(jié)膜炎、角膜潰瘍等，約40%眼部受累病人最終失明[15]。 病人入院時立即申請眼科緊急會診，24 h 內(nèi)進行眼科專科評估。后續(xù)每日嚴密觀察眼部情況，急性期持續(xù)間隔2 h 使用羧甲基滴眼液滴眼并每日使用0.9%氯化鈉注射液進行眼部沖洗，及時清理眼部偽膜、炎性分泌物。在眼部沖洗及清除偽膜時嚴格執(zhí)行無菌操作，眼藥水及眼藥膏避免污染；當病人瞼結(jié)膜外翻時，使用濕潤的無菌鹽水紗布輕輕覆蓋雙眼，以防暴露性結(jié)膜炎、角膜炎[16]。教會病人每隔2～4 h 上、下、左、右運動眼球1 次，防止眼結(jié)膜粘連。經(jīng)過科學的眼部護理，病人住院期間未發(fā)生化膿性結(jié)膜炎、角膜潰瘍、眼結(jié)膜粘連，視力未受影響。

3 其他

營養(yǎng)支持對皮損愈合有重要作用。遵醫(yī)囑予安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服，盡量全面提供維生素，按能量要求制定相應分期的食譜，鼓勵病人經(jīng)口進食。TEN 早期分解代謝階段至少需要20～25 kcal/(kg·d)的能量，合成代謝恢復階段至少需要25～30 kcal/(kg·d)的能量[4]。病人入院時體重50 kg，早期分解代謝階段需要至少1 000 kcal/d，制定飲食方案：安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服，每頓55.8 g，每日4 頓，約能提供1 000 kcal/d，結(jié)合指導進食雞蛋羹、牛奶等流質(zhì)及半流質(zhì)飲食進行營養(yǎng)補充。合成代謝恢復階段至少需要1 250 kcal/d，繼續(xù)予安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服，每頓55.8 g，每日4 頓，口腔黏膜破損好轉(zhuǎn)后安排進食高蛋白、高熱量、低糖、含鉀量高等食物，如質(zhì)地軟的肉類、魚肉、雞蛋、牛奶、香蕉泥等，彌補皮膚合成、液體丟失造成的熱量消耗。

病人出院前，為其量身定制宣教內(nèi)容并制成簡單易懂的出院宣教卡，予病人及家屬詳細講解卡片內(nèi)容并告知保存資料的重要性。出院宣教：1）告知病人及其家屬規(guī)避所有可能導致此病的藥物，教育并提高對致敏藥物的認識。2）按時到皮膚科及眼科復診，觀察皮膚預后情況，監(jiān)測皮膚、口腔、生殖器、呼吸道和胃腸道系統(tǒng)有無后續(xù)并發(fā)癥，并對病人出院后全身情況能作出詳細的判斷；另因TEN 慢性期的眼部受累可導致約40%的TEN 病人最終失明，所以按時進行眼科復查尤為重要。3）告知病人其愈合的皮膚會殘留色素沉著，隨著時間遷移色素沉著會逐漸變淡，不必過于擔心。4）建議病人將致敏藥物名稱信息做成手環(huán)或胸卡佩戴至身上，以備不時之需。5）高達65%的TEN 幸存者患有創(chuàng)傷后應激障礙等癥狀，包括抑郁、焦慮等[17]，若有必要建議病人出院后至專業(yè)心理治療機構(gòu)進行詳盡的檢查，尋求專業(yè)幫助。

4 小結(jié)

重型TEN 型藥疹護理難度大、要求極高，科學、系統(tǒng)的皮損管理對于此類病人的恢復起著決定性的作用。從細致的評估及記錄皮損情況、床單位特定的管理、按皮膚進展分期實行針對性的護理換藥方案、特殊部位的皮膚及黏膜護理等形成一整套皮損管理方案，護理效果顯著，成功挽救了病人的生命，并在此案例中通過與傳統(tǒng)護理方式對比，總結(jié)護理經(jīng)驗，利于提高該類病人的護理水平。