李 恒，付秀榮，郭 棟

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

體溫是人體重要的生命體征，維持體溫的恒定對于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)有重要意義[1]。術(shù)中低體溫是指在病人在其麻醉和手術(shù)過程中，產(chǎn)生的非治療計劃內(nèi)和對其機體產(chǎn)生不良后果的低體溫，其特征為體核溫度長時間低于36 ℃[2-3]。國內(nèi)外研究顯示術(shù)中低體溫的發(fā)生率為14.0%～44.3%[4-6],為術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。術(shù)中低體溫不僅會導(dǎo)致病人麻醉蘇醒和住院時間的延長，還會增加病人的再入院率和不良事件的發(fā)生率，如感染、凝血功能紊亂、心血管功能失調(diào)和再輸血風(fēng)險等[7-9]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在外科治療中的占比逐漸增大[10]，相比傳統(tǒng)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率，但其術(shù)中低體溫的發(fā)生率仍相對較高[11-12]，作為一種可預(yù)防的術(shù)中并發(fā)癥[13-14]，腹腔鏡手術(shù)中低體溫的問題仍需要得到重視。因此，對低體溫的早期預(yù)測和評估，并采取相應(yīng)的措施，是預(yù)防其他并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。預(yù)測風(fēng)險模型是一種通過評估多個影響因素，從而得出某種結(jié)局的發(fā)生率，對術(shù)中低體溫高風(fēng)險人群的早期識別和預(yù)防具有重要意義[15]。目前國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡手術(shù)術(shù)中低體溫的研究主要集中在危險因素以及不良后果方面，也有部分低體溫風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建，但其對于使用場景及其人群和術(shù)式方面的準(zhǔn)確度和可信度均存在較大的差異，本研究通過對腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫的危險因素及預(yù)測模型進行綜述，以期為臨床護理人員早期識別和預(yù)防腹腔鏡手術(shù)術(shù)中低體溫提供指導(dǎo)依據(jù)和參考。

1 腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫的危險因素

國內(nèi)外研究報道中，腹腔鏡手術(shù)病人低體溫的危險因素較為復(fù)雜，根據(jù)其不同的特征主要分為以下3 類。

1.1 病人因素

1.1.1 一般人口學(xué)資料

病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)均為腹腔鏡病人術(shù)中低體溫的基本資料相關(guān)影響因素[16-18]，其具有不可改變性。年齡因素是術(shù)中低體溫的重要影響因素，＞60歲的老年病人的術(shù)中低體溫發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕的病人，這可能與老年人隨著年齡的增長，其體溫調(diào)節(jié)能力的降低和機體產(chǎn)熱散熱能力的失調(diào)有關(guān)。國內(nèi)的一項圍術(shù)期低體溫防治共識也將＞60 歲的高齡病人作為其術(shù)中低體溫發(fā)生的獨立高危因素[19]。此外，男性、低體質(zhì)指數(shù)病人的術(shù)中低體溫發(fā)生率更高，究其原因，女性的脂肪含量高于一般高于男性，而皮下脂肪的厚度又與機體的保暖能力呈正相關(guān)[20]。也有研究指出，男性在對寒冷刺激的感知方面要高于女性，因此，其更容易發(fā)生術(shù)中低體溫[21]。對于低體質(zhì)指數(shù)的病人，其意味著機體較低的脂肪和骨骼肌含量，同時體表面積相對較大，機體產(chǎn)熱和保暖能力減弱，散熱增強，因此在其手術(shù)過程中更容易發(fā)生低體溫[22]。護士在針對以上手術(shù)病人時，應(yīng)即時、準(zhǔn)確識別其低體溫風(fēng)險，做好相應(yīng)的主動及被動保暖措施。

1.1.2 術(shù)前基礎(chǔ)體溫

國內(nèi)外研究表明，病人的基礎(chǔ)體溫是其術(shù)中低體溫的重要影響因素[23-24]，其中李麗等[16]通過隨機森林算法認(rèn)為基礎(chǔ)體溫是其最重要的一個因素,病人全身麻醉后，其機體核心的熱量被帶往四周，此時其基礎(chǔ)體溫與機體麻醉后全身熱量的再分配形成對抗的關(guān)系[25]。因此，護士應(yīng)指導(dǎo)病人術(shù)前進行一定的保暖措施，保持較高的基礎(chǔ)體溫，能降低其手術(shù)過程中低體溫的發(fā)生率[26]。預(yù)防性保暖這一措施不應(yīng)僅限于手術(shù)準(zhǔn)備前，從巡回護士到病房接到病人轉(zhuǎn)運途中就應(yīng)開始，減少病人熱量的進一步丟失。

1.1.3 收縮壓和心率水平

相關(guān)文獻指出，術(shù)前低水平的收縮壓和心率也是其術(shù)中低體溫的影響因素[27]，究其原因，病人的收縮壓和心率一定程度上可反映機體交感神經(jīng)的興奮性以及調(diào)節(jié)血液流動分布和機體產(chǎn)熱方面的能力，低水平的收縮壓和心率對術(shù)中低體溫的發(fā)生有較強的預(yù)測作用，因此，手術(shù)過程中，甚至整個圍術(shù)期內(nèi)，護士需重點評估病人的血壓、心率變化，將血壓穩(wěn)定在正常的生理范圍內(nèi)。

1.2 治療因素

1.2.1 手術(shù)時間和麻醉時間

術(shù)中低體溫的發(fā)生率與病人手術(shù)麻醉時間相關(guān)。研究顯示，當(dāng)手術(shù)時間超過2 h,病人術(shù)中低體溫發(fā)生率明顯上升[16]。當(dāng)麻醉時間≥2.0 h 和≥2.5 h 時，其機體發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險分別升高4.89 倍和5.96倍[9]。隨著手術(shù)時間的推移，機體與外環(huán)境之間的熱交換不斷增加，導(dǎo)致熱量持續(xù)丟失，造成機體發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險的增高。同時，手術(shù)時間的延長也對應(yīng)麻醉時間的延長，在全身麻醉手術(shù)中，病人由于麻醉藥物的影響，其體溫調(diào)節(jié)中樞受到影響，血流的重新分布導(dǎo)致血液流向外周血管，降低了機體的核心溫度，同時麻醉藥物的鎮(zhèn)靜和骨骼肌松弛作用，使得機體的新陳代謝減慢，骨骼肌顫抖的產(chǎn)熱效應(yīng)減弱，造成產(chǎn)熱-散熱失衡[28]。因此，手術(shù)室護理人員在手術(shù)過程中，應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進程，提高注意力，同時加強與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生之間的三方合作，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生，避免手術(shù)中斷，造成手術(shù)麻醉時間的延長，增加術(shù)中低體溫和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

1.2.2 常溫二氧化碳（CO2）用量

腹腔鏡手術(shù)區(qū)別于傳統(tǒng)腹部術(shù)式的一點就是利用CO2建立氣腹，在建立和維持氣腹的過程中，需要不斷向病人腹腔內(nèi)注入大量的CO2氣體，低于體溫的CO2氣體在進出穿刺口時將帶走腹腔內(nèi)的核心熱量，造成體溫下降[29]。研究顯示，當(dāng)CO2用量≥200 L 或CO2氣腹時間＞2 h 時，病人術(shù)中低體溫的發(fā)生率顯著上升[30-31]。以上結(jié)果提示巡回護士應(yīng)重點關(guān)注手術(shù)過程中CO2的用量，并嚴(yán)格記錄，根據(jù)不同情況的病人設(shè)置相應(yīng)的區(qū)域值，當(dāng)單臺手術(shù)CO2用量超過200 L 時，應(yīng)提示臺上醫(yī)生，在保證手術(shù)安全的前提下，適當(dāng)加快手術(shù)進程。相關(guān)研究顯示，對CO2進行加溫加濕后，術(shù)中低體溫的發(fā)生率下降[32]，但是不同的隨機對照研究研究及Meta 分析得出的結(jié)論尚存在爭議，加溫加濕也有一定的限制性，還需要國內(nèi)外學(xué)者的進一步研究。

1.2.3 常溫液體及血液制品

手術(shù)過程中，由于其機體循環(huán)和補充血容量的需要，需要靜脈大量輸注常溫液體，這些未復(fù)溫的液體進入機體血液循環(huán)后，對于機體的核心體溫有一定的“冷卻”作用，導(dǎo)致病人術(shù)中體溫下降。同時，腹腔鏡手術(shù)過程中，需要大量的液體進行沖洗，以保證術(shù)野清晰，從而也帶走了腹腔內(nèi)器官組織的一部分熱量。兩者的協(xié)同作用，進一步增加了病人發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險，相關(guān)研究表明靜脈輸注1 000 mL 晶體液病人平均體溫下降約0.25 ℃[33]。每輸入4 個單位的庫存血，病人核心溫度平均下降1 ℃[34]。而當(dāng)病人輸注加溫至41 ℃及以上的液體時，病人術(shù)中低體溫的發(fā)生率明顯下降[35-36]，因此，建議手術(shù)室在術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用加溫后的液體進行腹腔沖洗或者靜脈輸注，對于病情嚴(yán)重、手術(shù)時間較長、免疫力較低同時術(shù)中需要大量液體沖洗的病人應(yīng)更為關(guān)注，確保其加溫液體的使用，減少術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險。但關(guān)于輸注液體溫度限定的研究相對較少，仍需進一步進行多中心、大樣本的研究驗證。

1.3 生理病理因素

一項有關(guān)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的研究中指出，當(dāng)病人合并糖尿病時，其術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險是未患糖尿病病人的2.265 倍[37]，究其原因可能與糖尿病進展期影響體溫調(diào)節(jié)中樞，同時新陳代謝增加、外周血管擴張有關(guān)，同時與麻醉的擴張外周血管的血流重分布效應(yīng)起到協(xié)同作用，進一步降低機體核心體溫。Kuroda等[38]的研究結(jié)果也與之類似，其補充道，當(dāng)糖尿病病人的血糖控制較好時，其術(shù)中低體溫的發(fā)生率較低，持續(xù)時間較短，同時最低溫度也較高。因此，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)病人合并糖尿病時，應(yīng)重點關(guān)注，注意其保暖護理和血糖水平，但對于圍術(shù)期血糖水平的確切范圍還需進一步驗證。

2 腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫預(yù)測模型

目前尚未發(fā)現(xiàn)國外有關(guān)腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫的特異性預(yù)測模型，國內(nèi)學(xué)者對于其研究取得一定的進展，將現(xiàn)有的腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫的預(yù)測模型綜述如下，特征見表1。

2.1 腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫預(yù)測模型

普鷹等[39]構(gòu)建的預(yù)測模型納入的變量包括基礎(chǔ)體溫、手術(shù)種類、麻醉時間和室溫。其預(yù)測模型的表達式基于危險因素和多元回歸系數(shù)構(gòu)建，以發(fā)生術(shù)中低體溫的概率作為最終結(jié)果，與其他的預(yù)測模型相比，該模型的研究對象范圍較廣，包含各種不同類型病種的腹腔鏡手術(shù)病人，如婦科、胃腸、臟器切除等，具有廣泛適用性，但研究對象局限于一家醫(yī)院代表性不強，其基礎(chǔ)體溫維度為二分類變量，預(yù)測性不足。因此該預(yù)測模型的適用人群為基礎(chǔ)體溫正常的腹腔鏡手術(shù)病人，不受病種的限制。

2.2 腹腔鏡子宮全切術(shù)中病人低體溫預(yù)測模型

侯秀玉等[30]預(yù)測模型變量及評分如下：體質(zhì)指數(shù)0分（≥24.0 kg/m2），33 分（18.5～＜24.0 kg/m2），64 分（＜18.5 kg/m2）；麻醉時間 0 分（＜3 h），50 分（≥3 h）；灌注量 0 分（＜2 L），58 分（≥2 L）；CO2用量 0 分（＜200 L），38 分（≥200 L）；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)0 分（無），45 分（有）；該列線圖模型將4 個變量與評分標(biāo)尺匯成平行線，根據(jù)相關(guān)變量水平向標(biāo)尺做垂線，標(biāo)尺交點即為得分，最后計算其總分即可獲得術(shù)中低體溫的發(fā)生率。該模型總分為0～300 分，術(shù)中低體溫風(fēng)險為0.05～0.60。該預(yù)測模型得分計算簡單，可視化明顯 ，在臨床中可行性和實用性較強，但其分析樣本較少，代表性不強，且沒有對構(gòu)建的模型進行驗證，對于其術(shù)中低體溫發(fā)生率高于0.6 的病人無法確定其發(fā)生率，建議在工作中明確病人低風(fēng)險的情況下與該預(yù)測模型結(jié)合使用。

2.3 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型

嚴(yán)露培[40]構(gòu)建的模型變量包括體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、手術(shù)室溫度、手術(shù)室濕度、手術(shù)時長、加熱鼓風(fēng)機6 個變量。模型以列線圖的形式展現(xiàn)，與侯秀玉等[30]的模型使用方法一致，其總分為0～240 分，結(jié)局發(fā)生的概率為0.01～0.99，其中體質(zhì)指數(shù)的貢獻最大，得分范圍為0～100 分，得出總分后在其得分標(biāo)尺相應(yīng)位置作垂線，與可能性得分量尺相交后的得分即為術(shù)中低體溫的發(fā)生率。該模型通過前瞻性研究收集數(shù)據(jù)，進行了內(nèi)外部驗證，其模型一致性良好，最后通過預(yù)測模型研究的偏倚風(fēng)險和適用性評估工具（prediction model risk of bias assessment tool，PROBAST）進 行 模 型 評價，結(jié)果顯示其模型在研究對象、預(yù)測因子及結(jié)局領(lǐng)域具有低偏倚風(fēng)險，但其研究對象的病種局限于結(jié)直腸癌，因此該模型適用于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫的風(fēng)險預(yù)測。

3 腹腔鏡手術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的比較

3.1 術(shù)中低體溫預(yù)測模型構(gòu)建的研究方法比較

基于前瞻性的研究方法構(gòu)建預(yù)測模型可以減少資料的收集偏倚和缺失情況，其研究對象和預(yù)測的結(jié)局也更為準(zhǔn)確[41]。本次研究中，普鷹等[39-40]均采用了前瞻性的收集方法，研究設(shè)計較為合理，侯秀玉等[30]研究仍需進一步完善。單一研究場所的多元Logistic 回歸建模仍為現(xiàn)在廣泛使用的構(gòu)模方法。在研究對象方面,除了普鷹等[39]納入的是多病種分析外，其余均為單一病種的建模分析。因此，在今后的研究中，為保證術(shù)中低體溫預(yù)測模型的實用性和可信性，建議進行多中心、全病種、大樣本的前瞻性研究，同時運用不同的統(tǒng)計學(xué)建模方法，為臨床術(shù)中低體溫的預(yù)測提供更為可靠的理論模型。

3.2 術(shù)中低體溫預(yù)測模型評價和驗證的比較

模型評價可對模型的預(yù)測性能進行評價，反映其臨床實用性[42]。除侯秀玉等[30]的研究外，其他術(shù)中低體溫預(yù)測模型的AUC 均＞0.8，可信度較高，具有一定的臨床適用性。內(nèi)部驗證能減少模型的擬合程度，評估其預(yù)測結(jié)果的可靠性。外部驗證用來評價模型的可推廣性。并且利用原始資料和現(xiàn)有資料進行動態(tài)分析更新，為模型的進一步推廣和優(yōu)化提供支撐。嚴(yán)露培[40]的預(yù)測模型經(jīng)過了內(nèi)、外部驗證和模型評價，可信度良好，普鷹等[39]的模型進行了內(nèi)部驗證，侯秀玉等[30]未進行驗證，其可行性仍需進一步探討。因此，目前的相關(guān)模型[40]在單一病種上具備較好的實用性，但個別研究仍缺乏驗證，可信性和預(yù)測性能仍需進一步研究，未來研究可根據(jù)腹腔鏡手術(shù)不同病種的應(yīng)用情況來比較其相應(yīng)模型之間的預(yù)測能力，對現(xiàn)有模型進一步完善，確定其適用性。

4 小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中低體溫病人受到多種危險因素影響，雖然國內(nèi)有關(guān)的特異性研究起步較晚，但也取得一定成果，手術(shù)低體溫影響因素的探索是目前研究的重點，但多聚焦于開放式手術(shù)，隨著腹腔鏡手術(shù)在腹部手術(shù)中的比重增加，有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的研究仍需得到重視，近年來，風(fēng)險預(yù)測模型開始受到關(guān)注，不僅為早期識別病人術(shù)中低體溫風(fēng)險提供了可靠的預(yù)測工具，也為護士采取預(yù)防低體溫措施、減少病人并發(fā)癥和優(yōu)化圍術(shù)期恢復(fù)質(zhì)量提供了依據(jù)，但仍有待開展多中心、大樣本以及不同病種之間的研究以提高其預(yù)測模型的臨床應(yīng)用價值。