郭曉偉，段培蓓

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人工氣道套囊壓力管理的研究進展

郭曉偉，段培蓓

綜述建立人工氣道病人套囊壓力監(jiān)測的必要性、套囊壓力值的變化及套囊壓力監(jiān)測間隔時間，得出正常機械通氣必須要保證正常的套囊壓力，但是套囊壓力會隨著時間的延長而降低，最適宜的監(jiān)測套囊壓力的間隔時間還未有定論，需要更多的研究來得出監(jiān)測套囊壓力的具體頻次。

人工氣道;呼吸衰竭;機械通氣;套囊;壓力監(jiān)測

在急性呼吸衰竭治療領(lǐng)域中,大部分重癥病人需要建立人工氣道,接受氣管插管機械通氣治療。機械通氣時,套囊的作用是保持聲門下的氣道封閉,防止漏氣,從而保障機械通氣時潮氣量的供給等,以保證正壓通氣的有效完成。因此,要正常地進行機械通氣,必須要保證正常的套囊壓力。Nseir等[1]研究顯示：對于行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人,為防止胃內(nèi)容物的微量吸入及口咽部分泌物流入下呼吸道,套囊需要始終保持充氣。

1 套囊壓力監(jiān)測的必要性

在我國,呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)發(fā)生率為4.7%～55.8%,或(8.4～49.3)例/1 000機械通氣日,盡管目前的治療有了很大進展,但VAP病死率仍為19.4%～51.6%[2-4]。若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌,病死率可高達76%,情況極為嚴峻[5-6]。在國內(nèi)外研究中,VAP均會使機械通氣時間、病人ICU滯留時間、住院時間延長,抗菌藥物使用增加[7-9]。因此,預(yù)防VAP的發(fā)生顯得尤為重要。關(guān)于VAP發(fā)生的危險因素包括病人的基本情況、實施于病人身上的相關(guān)診療操作及藥物治療等[2,7,10-11]。氣管插管與VAP的關(guān)系極為密切,建立人工氣道后,病人的吞咽功能受限,口腔分泌物和胃內(nèi)容物的微量吸入因膨脹的套囊阻隔而滯留于套囊上方,從而形成套囊上滯留物。研究顯示：套囊上滯留物進入下呼吸道,下呼吸道細菌定殖可能會發(fā)展為VAP[12-14]。Rello等[15]研究顯示：在插管的前8 d內(nèi),套囊壓力<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨立危險因素(相對風(fēng)險4.23,95%CI為1.12～15.92);且發(fā)現(xiàn)對機械通氣病人4 h監(jiān)測1次套囊壓力與不監(jiān)測相比，VAP的發(fā)生率有所降低。因此,管理好套囊且控制好套囊壓力是預(yù)防VAP發(fā)生的重要前提之一。為減少套囊壓力降低所導(dǎo)致的諸如增加VAP的發(fā)生率等不良后果,護理干預(yù)顯得越來越有意義,即有必要定時監(jiān)測套囊壓力。

2 套囊壓力

2.1 目標值 關(guān)于套囊壓力的目標值,國內(nèi)外研究均已成定論。國外文獻建議套囊壓力直接測量且壓力值保持在20 cmH2O～30 cmH2O[16]。國內(nèi)的《VAP的診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[6]中也明確提出其壓力值。

2.2 套囊壓力值的變化 Sole等[17]多次提出氣管導(dǎo)管套囊壓力并不是恒定不變的,把氣囊壓力初始值調(diào)成至少20 cmH2O,使套囊與一種換能器及壓力監(jiān)測器相連,每12 h分別以0.008 s及1 min記錄套囊壓力值,結(jié)果只有54%的套囊壓力為正常范圍20 cmH2O～30 cmH2O，壓力值<20 cmH2O的達30%。Sridermma等[18]研究表明,套囊壓力初始值調(diào)成25 cmH2O,4 h～5 h后下降至20 cmH2O。Nseir等[19]從最初調(diào)節(jié)套囊壓力為25 cmH2O,8 h測量1次套囊壓力,其套囊壓力隨著時間的推移下降得更多。綜上所述,研究證明套囊壓力會隨著時間的延長而降低。

3 套囊壓力監(jiān)測間隔時間

對于氣管導(dǎo)管套囊壓力監(jiān)測的頻次,國外2006年相關(guān)《VAP的診斷、治療及預(yù)防》[20]中未提及,《2015更新的呼吸機相關(guān)肺炎:對防治、診斷和治療的新見解》[21]中提到持續(xù)監(jiān)測及間斷手動監(jiān)測套囊壓力均可以減少口咽部分泌物的誤吸,從而降低VAP的發(fā)生。國內(nèi)最新的《VAP的診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[6]中也未明確相關(guān)的測量頻次。

3.1 4 h調(diào)節(jié)1次 最適宜的監(jiān)測套囊壓力的間隔時間,各學(xué)者的見解不一。Sole等[22]指出,調(diào)整套囊壓力至20 cmH2O,在調(diào)整后的4 h～12 h內(nèi),氣管導(dǎo)管套囊壓力是降低的。Sridermma等[18]報道,從最初調(diào)節(jié)套囊壓力為25 cmH2O,4 h～5 h后套囊壓力下降至20 cmH2O。Rello等[15]明確指出,對機械通氣病人,與不監(jiān)測套囊壓力相比,每4 h監(jiān)測1次套囊壓力可降低VAP的發(fā)生率是肯定的。但是從理想上講,在保證VAP的發(fā)生率不上升的前提下,希望能最大限度地減少護理人員的工作量,更優(yōu)化地選擇間歇測量套囊壓力的間隔時間。

3.2 8 h調(diào)節(jié)1次 研究結(jié)果表明:套囊壓力一般至少每8 h調(diào)節(jié)1次[22-23]。一篇氣道管理實踐的文章指出：大多數(shù)策略指定呼吸治療是8 h～12 h測量和記錄1次氣管導(dǎo)管套囊壓力(81%),即確定最佳的套囊壓力的變化方法[22]。付優(yōu)等[23]對機械通氣時間≥48 h的氣管插管成年病人為研究對象,分析機械通氣病人低氣囊壓力的影響因素中,采用的是8 h測量1次氣管插管套囊壓力。有研究發(fā)現(xiàn)：53%的病人氣囊壓力<20 cmH2O[24]，這與另一項研究8 h手動測量1次套囊壓力的常規(guī)護理,壓力值<20 cmH2O的病人占45.3%相一致[25]。Koeman等[26]關(guān)于氯己定進行口腔護理可降低VAP的發(fā)生率研究中,采用的是6 h進行1次口腔護理,較其他學(xué)者的研究中采用每天3次的口腔護理[27]或?qū)嶒炛胁捎妹刻?次的口腔護理[28-31],6 h 1次的口腔護理最為頻繁。Berry等[32]在標準口腔護理中明確指出,對于氣管插管病人,口腔護理前需保證充足正常的套囊壓力。因此,對于氣管插管的機械通氣病人,建議6 h進行1次口腔護理,即需要6 h校正1次氣管導(dǎo)管套囊壓力。因此,8 h測量1次套囊壓力在臨床上已不可取。

3.3 套囊壓力的持續(xù)監(jiān)測 Nseir等[1]另一項隨機對照試驗研究顯示:與8 h監(jiān)測1次氣管導(dǎo)管套囊壓力相比,在套囊壓力控制在25 cmH2O的前提下,持續(xù)監(jiān)測套囊壓力可有效降低VAP的發(fā)生率。又有研究得出持續(xù)監(jiān)測套囊壓力可降低VAP的發(fā)生率[33-34],但與Alzahrani等[24-25]研究結(jié)果卻是矛盾的,且國內(nèi)目前沒有一種可直接使用的持續(xù)監(jiān)測套囊壓力的設(shè)備。

3.4 國內(nèi)采用的測量套囊壓力裝置及方法 控制套囊壓力的設(shè)備可分為電子類型及氣動類型。有報道稱電子類型的控壓設(shè)備氣囊膨脹不足問題出現(xiàn)得更為頻繁[35]。國外的研究中大部分提及并使用氣動類型的控壓設(shè)備,如Nseir等[1]研究中所采用的持續(xù)測量氣囊壓力的裝置為氣動裝置;Duguet等[36]測試9例行機械通氣的病人均采用氣動裝置;Nseir等[37]用氣動裝置對12頭仔豬進行了實驗性研究。因此,控制套囊壓力的設(shè)備宜采用氣動類型。目前國內(nèi)采用的是德國產(chǎn)VBM專用套囊壓力測壓表(VMB Medizintechnik GMBH,Germany),屬于氣動類型。若設(shè)定套囊初始壓力為30 cmH2O或25 cmH2O,1 h測定1次現(xiàn)有的套囊壓力值,觀察從設(shè)定初始值后多長時間現(xiàn)有的套囊壓力會<20 cmH2O(正常范圍低限值)。此種方法從理論上講切實可行,但是林艷俠等[38]經(jīng)過214次測量發(fā)現(xiàn),使用氣囊壓力表進行間斷測量套囊壓力時,充氣管線單向閥在與壓力表斷開和連接的過程中會造成套囊壓力下降。因此,從實踐上講此種方法不可行。綜上所述,需要更多的研究來得出監(jiān)測套囊壓力的具體頻次。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on the management of artificial airway cuff pressure

Guo Xiaowei,Duan Peibei
(Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

郭曉偉，主管護師，本科，單位：210029，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院；段培蓓(通訊作者)單位：210029，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.006

1009-6493(2017)15-1810-03

2016-07-16;

2017-04-28)

引用信息 郭曉偉，段培蓓.人工氣道套囊壓力管理的研究進展[J].護理研究，2017，31(15)：1810-1812.