劉小紅 姚 軍 盧清旺 顏景佳

(晉江市醫(yī)院 上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院麻醉科,泉州 362200)

舒適化醫(yī)療并非僅限于疾病的治療,更關(guān)注患者在醫(yī)療過(guò)程中的感受。無(wú)論是手術(shù)、檢查還是治療,我們都要將患者的整體體驗(yàn)納入醫(yī)療關(guān)注的核心。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯是近十余年來(lái)興起的外周神經(jīng)阻滯的新技術(shù),相對(duì)于以前根據(jù)解剖位置、穿刺時(shí)異感、操作者經(jīng)驗(yàn)操作的阻滯技術(shù),可達(dá)到可視化和精準(zhǔn)阻滯,從而減少神經(jīng)損傷,無(wú)需患者清醒下配合異感,但穿刺時(shí)的疼痛等不適感仍然存在。兒科手術(shù)和無(wú)法配合的患者通常在鎮(zhèn)靜下完成神經(jīng)阻滯,以減輕痛苦和操作時(shí)的體動(dòng)造成新的損傷[1～3]。由于神經(jīng)阻滯需要一定的操作時(shí)間,起效也需要時(shí)間,為減少手術(shù)室占用時(shí)間,加快手術(shù)周轉(zhuǎn)[4],完善麻醉效果,神經(jīng)阻滯一般在麻醉準(zhǔn)備室完成。舒芬太尼以鎮(zhèn)痛為主,加入瑞馬唑侖可以有遺忘作用,患者對(duì)神經(jīng)阻滯的痛苦過(guò)程無(wú)記憶,達(dá)到舒適化醫(yī)療的目的。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,觀察瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯前行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)晉江市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(jjsyyyxll-2022036),并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR2200066472),入組患者在簽署麻醉知情同意書(shū)的同時(shí)簽署對(duì)本研究的知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn):選擇2023年1～6月骨科手術(shù)需要行神經(jīng)阻滯的患者,年齡18～65歲,性別不限,術(shù)式不限,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn):鎮(zhèn)靜禁忌證;神經(jīng)、肌肉病變;凝血功能障礙;對(duì)本試驗(yàn)藥品過(guò)敏;患者拒絕參加試驗(yàn)。

退出標(biāo)準(zhǔn):患者操作過(guò)程中拒絕繼續(xù)參加試驗(yàn);局麻藥中毒。

樣本量估計(jì):以預(yù)實(shí)驗(yàn)2組阻滯時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)為標(biāo)準(zhǔn)采用PASS軟件計(jì)算得出樣本量。預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)照組MAP 99.16±14.56,干預(yù)組89.77±12.43,取α=0.05,β=0.9,代入PASS軟件,計(jì)算得出n=35.5,考慮到10%的退出或脫落率,最終取每組研究對(duì)象40例,共80例。

隨機(jī)數(shù)字表法分組:取01～99制成隨機(jī)數(shù)字表,利用excel隨機(jī)生成一個(gè)1～99之間的整數(shù),以該整數(shù)確定數(shù)字隨機(jī)表的行數(shù)和列數(shù),即取數(shù)的起始點(diǎn)。納入研究對(duì)象時(shí),從該起始點(diǎn)開(kāi)始從左到右給予編號(hào),遇到重復(fù)編號(hào)或者大于樣本量總數(shù)的編號(hào)則舍棄不要,抽取的號(hào)碼為雙數(shù)的編入干預(yù)組(R組),單數(shù)編入對(duì)照組(S組),直至其中一組樣本滿(mǎn)額,剩下的自動(dòng)歸入另一組。

共納入80例,男53例,女27例。年齡18～65歲,平均44.8歲。手術(shù)為骨折內(nèi)固定31例,內(nèi)固定取出12例,清創(chuàng)縫合19例,其他18例(關(guān)節(jié)鏡檢查8例,關(guān)節(jié)置換6例,腫物切除3例,骨折外固定1例)。神經(jīng)阻滯部位為臂叢神經(jīng)阻滯(肌間溝+腋路)33例,坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯18例,其他包括腰叢、骶叢、頸叢等29例。阻滯神經(jīng)條數(shù)(需要重新進(jìn)針為新的一條神經(jīng)阻滯)1條7例,2條59例,3條12例,4條2例。按上面的方法分為R組和S組,R組靜脈推注瑞馬唑侖0.15 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg后行神經(jīng)阻滯,S組靜脈推注生理鹽水+舒芬太尼0.1 μg/kg后行神經(jīng)阻滯,每組40例,2組年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)式、阻滯部位、阻滯神經(jīng)數(shù)、ASA分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=40)

1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和神經(jīng)阻滯方法

監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:入麻醉準(zhǔn)備室后開(kāi)放上肢外周靜脈通道,計(jì)算術(shù)前欠缺液體量并按10～12ml/(kg·h)輸注復(fù)方氯化鈉液。鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)。神經(jīng)阻滯前靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg,3 min后,R組靜脈推注瑞馬唑侖0.15 mg/kg(稀釋至10 ml)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,粉劑25 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20217078),S組靜脈推注理鹽水10 ml,2 min后擺神經(jīng)阻滯相應(yīng)體位,并在擺體位后給予頭后仰(側(cè)臥位)及偏向一側(cè)(仰臥位)預(yù)處理。麻醉準(zhǔn)備室有面罩和JACKSON簡(jiǎn)易呼吸回路,如果SpO2降低,助手給予托下頜、加大氧流量或者面罩給氧等處理。

神經(jīng)阻滯:所有神經(jīng)阻滯均由同一高年資麻醉醫(yī)師操作,在超聲引導(dǎo)下,使用0.3%羅哌卡因根據(jù)每個(gè)部位需要的量推注局麻藥。

1.3 觀察指標(biāo)界定和獲得

患者入麻醉準(zhǔn)備室后心電監(jiān)護(hù)及吸氧,由數(shù)據(jù)收集者指導(dǎo)患者在鎮(zhèn)靜后擺體位、神經(jīng)阻滯進(jìn)針時(shí)、注藥時(shí)進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)方法(0為無(wú)痛,10為難以忍受的劇痛)。護(hù)士根據(jù)其對(duì)應(yīng)的分組準(zhǔn)備瑞馬唑侖或生理鹽水10 ml交給醫(yī)生實(shí)施鎮(zhèn)靜,神經(jīng)阻滯由高年資麻醉醫(yī)生操作,患者、鎮(zhèn)靜醫(yī)生、神經(jīng)阻滯醫(yī)生、數(shù)據(jù)收集者對(duì)分組及用藥不知情。

數(shù)據(jù)收集者觀察并記錄以下指標(biāo):①鎮(zhèn)靜后擺體位、神經(jīng)阻滯進(jìn)針時(shí)、注藥時(shí)的疼痛VAS評(píng)分(患者清醒后詢(xún)問(wèn));②神經(jīng)阻滯操作結(jié)束后詢(xún)問(wèn)阻滯過(guò)程中的不適感(有無(wú)疼痛、酸脹感、觸電感),記錄有無(wú)體動(dòng);③記錄入麻醉準(zhǔn)備室、給鎮(zhèn)靜藥后5 min、阻滯時(shí)、阻滯結(jié)束后10 min的SpO2、MAP、心率;④記錄神經(jīng)阻滯操作時(shí)間:從擺體位到神經(jīng)阻滯操作結(jié)束退針;⑤記錄不良反應(yīng),包括神經(jīng)損傷(術(shù)后隨訪是否持續(xù)存在阻滯神經(jīng)支配區(qū)域運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙,隨訪到術(shù)后第2天,因?yàn)閱未巫铚?4小時(shí)內(nèi)消退),局麻藥中毒(出現(xiàn)興奮、多語(yǔ)、頭痛、頭暈、唇舌麻木、惡心嘔吐、肌肉抽動(dòng)、精神淡漠、呼吸減慢、全身肌肉抽動(dòng)直至意識(shí)喪失等癥狀),出血(損傷周?chē)艹霈F(xiàn)血腫或者出血),低血壓,打嗝,一過(guò)性舌后墜(SpO2下降后無(wú)需處理自行恢復(fù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較

2組鎮(zhèn)靜后擺體位、神經(jīng)阻滯進(jìn)針時(shí)、注藥時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2,R組均明顯低于S組(均P=0.000),見(jiàn)表2。R組患者對(duì)神經(jīng)阻滯過(guò)程均無(wú)記憶,3個(gè)時(shí)點(diǎn)均為0分;S組3個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS≥4分占比分別為12.5%(5/40)、35.0%(14/40)、47.5%(19/40)。

表2 2組神經(jīng)阻滯擺體位、進(jìn)針時(shí)、注藥時(shí)的疼痛VAS評(píng)分(n=40)

2.2 神經(jīng)阻滯情況比較

神經(jīng)阻滯操作時(shí)間R組短于S組,注藥時(shí)有疼痛、酸脹感、觸電感R組少于S組,但舌后墜發(fā)生率R組多于S組(P<0.05),2組操作時(shí)體動(dòng)、打嗝發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。R組7例不良反應(yīng),包括打嗝1例,一過(guò)性舌后墜6例(鎮(zhèn)靜過(guò)程中出現(xiàn),表現(xiàn)為打鼾伴短時(shí)血氧飽和度降低,但均高于90%,無(wú)需特別處理,均自行緩解),2組均無(wú)神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、出血、低血壓。

表3 2組神經(jīng)阻滯情況比較(n=40)

2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2組神經(jīng)阻滯前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化見(jiàn)表4。S組MAP一直維持較高水平(>95 mm Hg),阻滯時(shí)最高,而R組給鎮(zhèn)靜藥后MAP降低并一直維持在80～90 mm Hg。2組SpO2和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 2組神經(jīng)阻滯前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化(n=40)

3 討論

多條神經(jīng)阻滯比單根神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更完善[8～11],多部位同時(shí)手術(shù)也需要阻滯多條神經(jīng)。本研究R組及對(duì)照組神經(jīng)阻滯>1條的分別占92.5%及90%。阻滯多條神經(jīng)需要連續(xù)進(jìn)針及退針,比單一的注射造成更多疼痛和不適。本研究對(duì)照組擺體位時(shí)VAS≥4分占12.5%,進(jìn)針時(shí)為35.0%,注藥時(shí)為47.5%,阻滯結(jié)束后詢(xún)問(wèn)患者此次神經(jīng)阻滯最明顯的不適感,S組阻滯時(shí)疼痛占57.5%,注入局麻藥酸脹感17.5%,觸電感15.0%,說(shuō)明患者在單純鎮(zhèn)痛清醒狀態(tài)下完成神經(jīng)阻滯操作,不管是擺體位、進(jìn)針還是注入局麻藥,大部分患者有明顯不適感,主要表現(xiàn)在疼痛、注入局麻藥酸脹感及觸電感。Hade等[12]分析979例連續(xù)骨科手術(shù)周?chē)窠?jīng)阻滯患者的滿(mǎn)意度,結(jié)果顯示至少中等強(qiáng)度的反跳痛、至少中等強(qiáng)度的阻滯過(guò)程不適和麻醉恢復(fù)室嚴(yán)重疼痛是周?chē)窠?jīng)阻滯后患者滿(mǎn)意度低的影響因素,24%(26/108)報(bào)告“不滿(mǎn)意”的患者表示如果再次手術(shù)不愿意再次接受神經(jīng)阻滯。而本研究R組對(duì)神經(jīng)阻滯過(guò)程均無(wú)記憶,各時(shí)點(diǎn)VAS均為0,且醒后對(duì)阻滯過(guò)程無(wú)不適記憶,說(shuō)明加入瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜下完成的神經(jīng)阻滯可以遺忘此過(guò)程的不適感,且無(wú)明顯神經(jīng)并發(fā)癥及局麻藥中毒反應(yīng),安全、無(wú)痛、無(wú)恐懼。S組阻滯時(shí)MAP一直處于較高水平,而R組阻滯時(shí)MAP低于入室,說(shuō)明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行神經(jīng)阻滯可消除患者緊張焦慮及疼痛刺激引起血壓升高,且未出現(xiàn)低血壓及低氧血癥。這與Liu等[13]的研究結(jié)果相似。操作時(shí)間S組長(zhǎng)于R組,可能是因?yàn)镾組患者均清醒狀態(tài),在擺體位時(shí)需要更加緩慢轉(zhuǎn)換體位以免動(dòng)作過(guò)大疼痛加劇,再有,進(jìn)針及注入局麻藥的疼痛感需要向患者解釋并詢(xún)問(wèn)實(shí)時(shí)感受,可能需要花費(fèi)更多的時(shí)間在溝通上。2組均未發(fā)生神經(jīng)損傷、出血及局麻藥中毒等并發(fā)癥,但R組6例一過(guò)性舌后墜。瑞馬唑侖作為新型鎮(zhèn)靜藥,作用時(shí)間短,對(duì)呼吸循環(huán)影響小[14],復(fù)合阿片類(lèi)藥物使用時(shí)可為神經(jīng)阻滯提供舒適化體驗(yàn),但可能存在個(gè)體差異而引起一過(guò)性呼吸抑制,這就要求我們?cè)谛猩窠?jīng)阻滯前必須進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及吸氧,及時(shí)發(fā)現(xiàn),盡早處理。操作結(jié)束后患者蘇醒徹底,等候手術(shù)時(shí)較安全。

本研究在鎮(zhèn)靜下完成神經(jīng)阻滯,阻滯結(jié)束待患者清醒后再回憶評(píng)估VAS。充分的鎮(zhèn)靜確實(shí)可以提供舒適化,消除神經(jīng)阻滯時(shí)的不適記憶。全身麻醉的三要素是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,瑞馬唑侖復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)靜下行神經(jīng)阻滯,與直接全身麻醉后再行神經(jīng)阻滯,對(duì)于整個(gè)手術(shù)過(guò)程來(lái)講,區(qū)別就在于神經(jīng)阻滯時(shí)沒(méi)有使用肌松劑,沒(méi)有進(jìn)行氣管插管控制呼吸。全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯可以完全消除患者的不愉快體驗(yàn)和不舒適記憶。本研究?jī)H關(guān)注麻醉準(zhǔn)備室行神經(jīng)阻滯過(guò)程中應(yīng)用瑞馬唑侖的效果,并未對(duì)術(shù)中及術(shù)后的記憶及感受進(jìn)行評(píng)估;而且神經(jīng)阻滯時(shí)對(duì)照組多數(shù)有操作時(shí)不適感和體動(dòng),這雖然對(duì)患者是不愉快的體驗(yàn),但也是保證神經(jīng)阻滯操作安全的一種反饋機(jī)制,瑞馬唑侖用于神經(jīng)阻滯的安全性還需進(jìn)一步加強(qiáng)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)和增加病例數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。

因此,瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼用于麻醉準(zhǔn)備室的神經(jīng)阻滯,可提供安全、無(wú)痛、無(wú)恐懼的“舒適化醫(yī)療”服務(wù),且不增加神經(jīng)損傷及局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn),可供臨床參考應(yīng)用。