范 俊 林建水 劉小紅 李 琪 顏景佳

(晉江市醫(yī)院 上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院麻醉科,泉州 362200)

對于老年髖部骨折及關(guān)節(jié)病變,手術(shù)目的在于盡快重建肢體功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,以提高患者生存質(zhì)量[1]。由于老年患者各臟器功能減退,其麻醉方式的選擇需要慎重考慮,《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[2]推薦,無禁忌時優(yōu)先使用椎管內(nèi)麻醉,外周神經(jīng)阻滯更多是作為鎮(zhèn)痛手段,或全身麻醉的輔助手段。雖然椎管內(nèi)麻醉阻滯效果可靠,但髖部骨折患者常使用抗凝或抗血小板藥物,硬膜外穿刺存在風(fēng)險;高齡患者常因黃韌帶、棘間韌帶鈣化或脊柱變形而導(dǎo)致硬膜外穿刺困難甚至失敗;椎管內(nèi)麻醉交感神經(jīng)受抑制而迷走神經(jīng)相對興奮,易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展,豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)為老年髖部手術(shù)患者的麻醉管理提供了新的視角。ESPB通過在豎脊肌間隙內(nèi)注射局麻藥產(chǎn)生阻滯效果,從而減少手術(shù)相關(guān)疼痛,在減輕術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時間以及降低術(shù)后并發(fā)癥方面顯示出潛在的優(yōu)勢。我們設(shè)計前瞻性隨機對照研究,探討經(jīng)L4橫突入路腰段ESPB在老年髖部手術(shù)的應(yīng)用價值,為老年髖部手術(shù)患者提供更多麻醉選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)晉江市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(jjsyyyxll.2022107),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2300067915),入組患者在簽署麻醉知情同意書的同時簽署對本研究的知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):選擇2023年1～12月因髖關(guān)節(jié)骨折或退變行骨折固定或關(guān)節(jié)置換術(shù),年齡60～85歲,BMI 18～30,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級I～Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn):中重度瓣膜反流;轉(zhuǎn)移癌等引起的髖部病理性骨折,多發(fā)多處創(chuàng)傷;對研究藥物存在使用禁忌或過敏;下肢神經(jīng)、肌肉病變;難以配合完成操作;穿刺部位感染或超聲無法辨別解剖結(jié)構(gòu);凝血功能障礙;存在重度認知障礙;嚴重的視、聽力障礙;有卒中、精神疾病等病史。

退出標(biāo)準(zhǔn):操作過程中拒絕繼續(xù)參加試驗;阻滯失敗。

樣本量估計:采用PASS軟件計算,以預(yù)實驗2組阻滯時心率為標(biāo)準(zhǔn)(對照組79.5±11.6,干預(yù)組67.7±11.9),取α=0.05,β=0.9,計算得出n=22,考慮到20%的退出或脫落率,最終取每組30例,共60例。

分組方法:采用隨機數(shù)字表法,取數(shù)字01～60制成隨機數(shù)字表,利用excel隨機生成一個1～60之間的整數(shù)隨機表,抽取的號碼為雙數(shù)的病例編入干預(yù)組(阻滯組),單數(shù)的編入對照組。

共納入60例,男22例,女38例。年齡61～85歲,平均72.4歲。BMI 18.22～29.53,平均23.58。術(shù)前診斷股骨頸骨折26例(43.3%),股骨粗隆間骨折16例(26.7%),髖關(guān)節(jié)病18例(30.0%)。行全髖關(guān)節(jié)置換31例(51.7%),股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定18例(30.0%),人工股骨頭置換11例(18.3%)。2組一般資料比較見表1,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備室處理及ESPB方法 入麻醉準(zhǔn)備室后開放動、靜脈通路各一條,常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(heart rate,HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、動脈壓,并采血做術(shù)前動脈血氣分析。阻滯組:由專職高年資醫(yī)師行腰段ESPB,側(cè)臥位,患側(cè)朝上,頭墊薄枕,屈髖屈膝,將低頻凸陣探頭于后正中線旁開5～6 cm平行于后正中線放置,由尾端向頭端滑動,找到L5橫突向上計數(shù)L4橫突,旋轉(zhuǎn)探頭90°辨識L4棘突、橫突、豎脊肌。使用22G 80 mm神經(jīng)阻滯針,從探頭遠端行平面內(nèi)穿刺,當(dāng)針尖處于L4橫突尖端外側(cè)后,緩慢注射0.3%羅哌卡因0.5 ml/kg。阻滯后15 min用冷刺激測定雙側(cè)手術(shù)區(qū)域皮膚,如雙側(cè)有差異認為阻滯有效。對照組不做ESPB。

1.2.2 手術(shù)麻醉方法 2組采用同質(zhì)化管理。

麻醉誘導(dǎo):依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射。

麻醉維持:插入喉罩,設(shè)定潮氣量(tidal volume,VT)8～10 ml/kg,吸呼比1∶2,呼吸12～14次/min,吸入七氟烷1.5%～2%,維持最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)值0.7,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg,呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure,PEEP)4 cm H2O,術(shù)中瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)靜脈泵注,維持腦狀態(tài)指數(shù)(cerebral state index,CSI)45～55。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,必要時使用血管活性藥維持平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)不超過基礎(chǔ)值的±20%。每搏變異度(stroke volume variation,SVV)>13%時,加快補液同時多巴胺2 mg/次靜脈推注;SVV≤13%,心臟指數(shù)(cardiac index,CI)<2.5 L/(min·m2)時,給予多巴胺泵注;SVV≤13%,CI≥2.5 L/(min·m2)但MAP≤75 mm Hg或低于基礎(chǔ)值20%時,予去甲腎上腺素泵注;心率<50次/min時給予阿托品0.075 mg/kg靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前30 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯0.6～0.8 mg/kg。

術(shù)后處理:入麻醉后恢復(fù)室(Postanesthesia Care Unit,PACU)后,當(dāng)MAP高于基礎(chǔ)值20%且排除麻醉深度不夠所致的血壓升高,靜脈注射烏拉地爾5 mg/次,觀察5 min若效果不佳可重復(fù)給藥。清醒后,若疼痛數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)>3分,給予單次舒芬太尼2.5 μg,滴定至NRS<3分為止,藥量記錄于復(fù)蘇記錄單。使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),鎮(zhèn)痛泵配方為氫嗎啡酮0.06 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①用NRS評價術(shù)后8、24 h疼痛程度,并記錄24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)。②記錄入麻醉準(zhǔn)備室(T0)、切皮時(T1)、切皮后20 min(T2)、出手術(shù)室(T3)、出PACU(T4)時的MAP、HR、SpO2。③記錄術(shù)中和術(shù)后PACU使用舒芬太尼、瑞芬太尼用量,以及是否使用多巴胺、去甲腎上腺素、阿托品、烏拉地爾。④當(dāng)患者完全清醒、呼之能應(yīng)、自主呼吸頻率8～25次/min、脫氧觀察5 min后SpO2≥92%后,常規(guī)吸痰后拔除喉罩,記錄拔出喉罩時間,術(shù)后超過30 min未拔除喉罩為蘇醒延遲[3]。入PACU 30 min采用Steward蘇醒評分[4]評價蘇醒質(zhì)量(Steward蘇醒評分從清醒程度、呼吸通暢程度、肢體活動程度三方面評分:完全清醒評2分,對刺激有反應(yīng)評1分,對刺激無反應(yīng)評0分;可按醫(yī)師吩咐咳嗽評2分,可自主維持呼吸道通暢評1分,需呼吸道支持評0分;肢體能做有意識的活動評2分,肢體無意識活動評1分,肢體無活動評0分)。記錄術(shù)后躁動、惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、頭暈等并發(fā)癥。⑤入PACU后拔除動脈導(dǎo)管前進行術(shù)后動脈血氣分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛程度比較

2組術(shù)前疼痛NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后8 h、24 h靜息及運動NRS評分阻滯組均明顯低于對照組,24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)阻滯組也明顯低于對照組,見表2。

表2 2組疼痛NRS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(n=30)

2.2 2組各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

除T2時點阻滯組MAP低于對照組外,2組各時間點SpO2、心率、MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3 2組各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較(n=30)

2.3 2組阿片類用藥量及是否使用血管活性藥物的比較

阻滯組舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量及使用烏拉地爾例數(shù)明顯少于對照組,2組使用多巴胺、去甲腎上腺、阿托品例數(shù)差異無顯著性,見表4。

表4 2組阿片類用藥量及是否使用血管活性藥物的比較(n=30)

2.4 2組蘇醒期指標(biāo)比較

入PACU 30 min Steward蘇醒評分阻滯組明顯高于對照組,2組手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩時間及蘇醒延遲、術(shù)后躁動、PONV、頭暈例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。

表5 2組蘇醒期指標(biāo)比較(n=30)

2.5 2組血氣分析的比較

2組術(shù)前、術(shù)后血氣分析中pH值、血紅蛋白、氧分壓、CO2分壓、乳酸、血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表6。

表6 2組血氣分析的比較(n=30)

3 討論

隨著中國進入老年社會,高齡髖部手術(shù)越來越多,麻醉方案的選擇可能影響預(yù)后,區(qū)域阻滯與傳統(tǒng)全麻各有利弊,神經(jīng)阻滯聯(lián)合比較淺的全身麻醉既可以獲得良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛,又可以加速康復(fù)[5,6]。神經(jīng)阻滯已越來越普遍用于輔助全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少阿片類藥物的副作用(如PONV)。術(shù)后疼痛控制對早期活動、開始物理治療、更好的功能恢復(fù)和患者總體滿意度有重要影響[7]。

髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)支配來自股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)和股方肌神經(jīng)。臀上神經(jīng)由L4、L5、S1神經(jīng)根的背側(cè)分支形成,股方肌神經(jīng)由L4、L5、S1神經(jīng)根的腹側(cè)分支形成,這兩條神經(jīng)連同坐骨神經(jīng)都起源于骶叢。坐骨神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支(至髖關(guān)節(jié))有時直接來自骶叢而不是坐骨神經(jīng)本身。大腿后皮神經(jīng)支配全髖關(guān)節(jié)置換切口部位的皮膚。目前沒有單次神經(jīng)阻滯可以同時滿足以上所有神經(jīng)的阻滯,因此,臨床上常采用多點神經(jīng)阻滯來滿足此類手術(shù)。多點阻滯會增加患者神經(jīng)阻滯過程的不適感,降低滿意度。

ESPB由Forero于2016年首次描述,用于治療胸神經(jīng)性疼痛,是一種區(qū)域麻醉技術(shù),在超聲引導(dǎo)下在豎脊肌和橫突之間注射局麻藥,阻斷胸、腰脊神經(jīng)的背支和腹支[8,9]。腰段ESPB是該阻滯技術(shù)在腰椎段的應(yīng)用。腰段ESPB局麻藥擴散到橫突前方,沿著腰大肌周圍擴散,尤其是進入腰叢走行的腰大肌間隙和椎間孔區(qū)域,導(dǎo)致類似腰叢阻滯效果[10,11]。新鮮尸體模型研究[12]顯示,于L4橫突注入20 ml造影劑一般擴散范圍L2～L4,25%可以擴散到L1,75%可以擴散到L5。20 ml造影劑可從注射部位向尾部方向延伸3～4個椎體水平甚至更多[9],L4單點ESPB可以有效緩解髖關(guān)節(jié)手術(shù)的疼痛[13],因此,L4橫突是ESPB用于髖部手術(shù)的合適位點,但在中國人群中的有效性有待研究。

本研究采用經(jīng)L4橫突入路ESPB,結(jié)果顯示術(shù)后靜息及運動NRS評分阻滯組均明顯低于對照組,24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)阻滯組也明顯低于對照組,說明L4橫突入路ESPB在豎脊肌平面注射長效局麻藥產(chǎn)生良好的阻滯效果,從而減少手術(shù)時相關(guān)疼痛,減輕術(shù)后疼痛,縮短術(shù)后康復(fù)時間。我們還觀察到阻滯組阿片類藥物用量明顯少于對照組,說明L4橫突入路ESPB可以為髖部提供超前鎮(zhèn)痛,減少術(shù)中、術(shù)后阿片類用藥量,減輕術(shù)后疼痛,這與文獻[14,15]報道相似。阻滯組切皮后20 min的MAP明顯低于對照組,術(shù)后30 min蘇醒評分明顯高于對照組,說明L4橫突入路ESPB可以通過超前鎮(zhèn)痛,為髖部手術(shù)提供術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)中麻醉藥量,從而減少蓄積,提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量,這與文獻[16,17]報道一致。2組不良反應(yīng)及血氣分析未見明顯差異,推測是因為術(shù)中均監(jiān)測CSI、使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,對于麻醉深度和容量管理都進行了精確監(jiān)測,排除血容量不足、超負荷補液以及麻醉深度波動對血流動力學(xué)的影響,在循環(huán)出現(xiàn)波動時及時給予適當(dāng)追加阿片類鎮(zhèn)痛,從而使循環(huán)穩(wěn)定,未出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng),內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

本研究的局限性:一是樣本量較小,可能存在偶然誤差,需要更多臨床研究驗證本研究的結(jié)果。二是未對腰段ESPB的注射點、注射量、注射液成分等進行優(yōu)化,可能存在更好的實施方案,需要更多臨床研究探索腰段ESPB的最佳參數(shù)。

綜上,L4橫突入路ESPB用于老年患者全麻髖部手術(shù),可明顯減少手術(shù)相關(guān)疼痛和術(shù)后疼痛,縮短術(shù)后康復(fù)時間,并減少術(shù)后并發(fā)癥,同時減少阿片類藥物用量,對術(shù)后蘇醒質(zhì)量也有積極的影響,是一種安全有效的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)。