陳泓伯 綜述 蘇春燕 李葆華 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部,北京 100191)

低位前切除術(shù)(low anterior resection,LAR)是目前低位直腸癌保肛手術(shù)的常用術(shù)式,能夠達(dá)到根治效果且保存肛門控便功能[1]。低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)是許多直腸癌術(shù)后的主要問題,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。LARS國際共識(shí)小組(LARS International Collaborative Group)[3]提出,LARS是指LAR術(shù)后出現(xiàn)至少以下一種癥狀:多變且不可預(yù)測(cè)的腸道功能改變、糞便性狀改變、大便次數(shù)增多、反復(fù)便痛、大便排空困難、便急、大便失禁和遺糞,并導(dǎo)致至少以下一種后果:依賴廁所、過分關(guān)注排便功能、對(duì)排便功能不滿、需要采取應(yīng)對(duì)措施、影響心理和情緒健康、影響社交和日?；顒?dòng)、影響人際關(guān)系和親密關(guān)系、影響角色功能及承擔(dān)義務(wù)責(zé)任。

胃腸道與神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的神經(jīng)聯(lián)系,可以采用神經(jīng)電刺激方法治療胃腸道疾病。骶神經(jīng)電刺激(sacral nerve stimulation,SNS)是目前治療大便失禁的重要手段之一,起源于20世紀(jì)40年代用以治療神經(jīng)源性尿失禁。Matzel等[4]2002年首次報(bào)道SNS治療直腸癌低位前切除術(shù)后頑固性大便失禁1例。2015年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南[5]推薦SNS作為大便失禁非手術(shù)治療無效后的一線手術(shù)治療方法。SNS是保守治療LARS失敗后的治療方式之一,相比于永久性結(jié)腸造口術(shù)具有潛在優(yōu)勢(shì),但國內(nèi)開展還未普及。

本文對(duì)LARS的診斷及SNS治療LARS的原理、有效性和安全性進(jìn)行綜述,以期為臨床制定LARS治療或康復(fù)策略提供參考。

1 LARS的診斷

通常使用LARS評(píng)分量表進(jìn)行快速篩查。該量表涉及排氣失禁、大便失禁、排便次數(shù)、排便密集和排便急迫感5個(gè)方面,評(píng)分范圍為0～42分,將LARS分為無(0～20分)、輕度(21～29分)或重度(30～42分)。該量表廣泛用于評(píng)估直腸癌保肛術(shù)后排便功能,對(duì)于重度LARS的靈敏度為72.54%,特異度為82.52%[6],已被翻譯為30多種語言,在多個(gè)不同的人群中驗(yàn)證和應(yīng)用[7]。

直腸癌保肛術(shù)后LARS較為普遍且嚴(yán)重。2021年Sun等[8]納入50項(xiàng)研究,對(duì)直腸癌保肛術(shù)后1年LARS評(píng)分進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,重度LARS發(fā)生率為44%(95%CI:40%～48%),長(zhǎng)療程新輔助放療(OR=2.89)、全直腸系膜切除(OR=2.13)、吻合口漏(OR=1.98)和轉(zhuǎn)流性造口(OR=1.89)與重度LARS風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。超過50%的患者術(shù)后5年以后仍存在LARS[9,10]。多數(shù)輕度LARS可采用藥物治療或飲食調(diào)整;而重度LARS生活質(zhì)量較差,整體生活質(zhì)量、情緒、社會(huì)功能、疲勞等多個(gè)方面均存在嚴(yán)重受損[11]。重度LARS患者康復(fù)治療手段多樣,藥物治療、飲食咨詢、生物反饋電刺激、盆底肌功能鍛煉、直腸球囊訓(xùn)練、經(jīng)肛門灌洗和SNS等均為可選方式[12],其中SNS已成為部分難治性或重度LARS的首選方法[13]。

2 SNS治療LARS的原理及方法

SNS又叫骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation,SNM),通過皮下埋置發(fā)生器釋放低電流,刺激骶神經(jīng)以調(diào)節(jié)神經(jīng)支配[14]。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案,電流和電極的設(shè)置在各研究中尚不統(tǒng)一。SNS包括試驗(yàn)期和植入期兩個(gè)階段[15],二者均可在門診手術(shù)中局部或全身麻醉下開展。試驗(yàn)期大多采用侵入性較小的經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激(percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS),即將電極放置在骶神經(jīng)S3或S4的背根處,經(jīng)皮進(jìn)行2～3周的電刺激,評(píng)估大便失禁次數(shù)、癥狀及LARS癥狀評(píng)分有無改善[16,17]。如大便失禁次數(shù)減少50%或LARS評(píng)分改善至輕度及以下,則進(jìn)行永久性植入[16]。

SNS植入裝置主要包含脈沖發(fā)生器(implanted pulse generator,IPG)以及與之連接的電極導(dǎo)線。在電極導(dǎo)線上分布多個(gè)等間距電極接觸點(diǎn),電極可以單獨(dú)激活或組合激活,以產(chǎn)生刺激周圍神經(jīng)的電流[15]。電極接觸點(diǎn)多以小尖齒結(jié)構(gòu)將電極導(dǎo)線錨定在周圍組織中,脈沖發(fā)生器固定于臀部皮下間隙的囊袋中,因此,植入位置不恰當(dāng)可能造成慢性疼痛、電極移位或影響治療效果。2017年Matzel等[15]報(bào)道SNS標(biāo)準(zhǔn)化電極放置技術(shù)。經(jīng)皮定位技術(shù)能夠?qū)㈦姌O放置在盡可能靠近骶神經(jīng)的位置,降低治療失敗率[18,19]。未來有望從技術(shù)創(chuàng)新和裝置改良等方面來完善SNS植入技術(shù),如計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航定位[20]、有效電極接觸點(diǎn)數(shù)目[21]、骶骨畸形患者的三維重建模型[22]等,以增加治療成功率。

3 SNS治療LARS的適應(yīng)證

SNS多應(yīng)用于重度LARS,非手術(shù)治療(如飲食干預(yù)、藥物治療、生物反饋盆底康復(fù)等)效果不好時(shí)考慮行SNS,也有癥狀嚴(yán)重者早期即考慮SNS[23]。MANUEL研究工作組[7]推薦使用LARS階梯治療方案,建議重度LARS在永久性結(jié)腸造口前考慮SNS。

目前尚未就LARS應(yīng)用SNS的適應(yīng)證達(dá)成共識(shí)。大部分文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為重度LARS(即LARS評(píng)分≥30分),Rubio-Perez等[24]增加了臨床檢查無腫瘤,飲食和藥物治療失敗后癥狀持續(xù)至少1年,De Meyere等[25]增加了合并嚴(yán)重大便失禁,且一線治療(包括飲食干預(yù)、止瀉藥、盆腔物理治療和生物反饋訓(xùn)練)無效。鑒于LARS患者可能因癌癥復(fù)發(fā)、失效以及永久性結(jié)腸造口等原因而移除SNS裝置[26],因此有必要進(jìn)一步探討SNS治療LARS的適應(yīng)證和禁忌證。

4 SNS治療LARS的有效性和安全性

綜合治療的有效性和安全性,SNS是重度LARS患者進(jìn)行永久性結(jié)腸造口術(shù)前可選擇的治療方法[7,27]。

SNS對(duì)改善重度LARS排便功能、肛門直腸測(cè)壓、排尿功能、生活質(zhì)量等方面有較好的效果。

在排便功能方面,Pires等[26]的meta分析納入18項(xiàng)研究,共164例LARS患者接受SNS治療,91%(149/164)試驗(yàn)期有效并進(jìn)行植入,隨訪期間26例因局部并發(fā)癥、7例因失效、1例原因不明移除SNS裝置,最終成功率為77%(115/149),SNS能有效降低大便失禁頻次,每周大便失禁頻次平均減少10.11次(95%CI8.27～11.96)。Eftaiha等[23]對(duì)10例SNS治療LARS隨訪中位時(shí)間19.5月(4～42個(gè)月),LARS評(píng)分均顯著改善(從34.0顯著改善到21.6分,P<0.001),4例無LARS,5例輕度LARS(23～27分),1例仍有重度LARS(31分),主要是排便密集和排便急迫感癥狀改善。

在肛門直腸測(cè)壓方面,Ram等[28]的meta分析納入13項(xiàng)研究SNS治療LARS共114例,總體成功率83.30%(95%CI:71.33%～95.25%),認(rèn)為SNS能夠改善肛門直腸測(cè)壓參數(shù),包括最大靜息壓(平均改善6.37 mm Hg,95%CI:2.67～10.07,P=0.0007)、最大擠壓力(平均改善17.99 mm Hg,95%CI:17.42～18.56,P<0.0001)和最大耐受容積(平均改善22.74 ml,95%CI:10.65～34.83,P=0.0002),這可能得益于SNS可能調(diào)節(jié)直腸順應(yīng)性和收縮力,增加肛門敏感和運(yùn)動(dòng)能力。肛門直腸測(cè)壓可以量化肛門生理功能,或反映SNS治療前后的變化量,但還有待進(jìn)一步明確肛門直腸生理學(xué)和排便功能之間的關(guān)系[29]。

在排尿功能方面,多項(xiàng)研究表明SNS能夠改善LARS患者尿失禁癥狀[29～31]。在生活質(zhì)量方面,SNS能有效改善患者整體生活質(zhì)量[27,32,33],主要表現(xiàn)在緩解因排便功能異常帶來的生活方式改變、負(fù)性情緒、社交障礙,并提高患者的活力[27,29,34]。

SNS也存在一些并發(fā)癥。Bielefeldt[35]總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道和美國食品藥品監(jiān)督管理局的SNS治療大便失禁的不良事件,包括失效、疼痛或感覺障礙、感染、電池耗盡、更換電極導(dǎo)線或脈沖發(fā)生器等。Pires等[26]的meta分析中14項(xiàng)研究報(bào)告了SNS治療LARS的并發(fā)癥,最常見的是局部感染(9例),其次為疼痛(8例)、裝置問題(8例)、失效(7例)?？赡荑b于脈沖發(fā)生器放電電壓較小,尚未見電擊灼傷的報(bào)道。由于SNS侵入性操作、永久性植入的特點(diǎn),可能存在感染、疼痛、裝置損壞等風(fēng)險(xiǎn),可能需要二次植入。

因此,SNS手術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通,結(jié)合患者的意愿和經(jīng)濟(jì)能力選擇,并在術(shù)后指導(dǎo)持續(xù)監(jiān)測(cè)和維護(hù),未來還應(yīng)進(jìn)一步改良植入技術(shù)和裝置。

5 SNS治療LARS面臨的主要問題

SNS治療LARS目前仍處于初步階段,大部分研究都是小樣本的病例報(bào)告、患者自身對(duì)照,療效還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。此外,現(xiàn)有臨床應(yīng)用還存在以下問題:①缺乏個(gè)體化治療標(biāo)準(zhǔn)。SNS程序控制的應(yīng)用參數(shù)需要根據(jù)患者的反應(yīng)來確定,尚無量化標(biāo)準(zhǔn),各個(gè)研究所用電流、電壓等技術(shù)參數(shù)設(shè)置依據(jù)不明確。②客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與患者排便功能的關(guān)聯(lián)未知。目前少有關(guān)于肛門直腸測(cè)壓系列參數(shù)與患者排便功能關(guān)聯(lián)的研究,尚不清楚哪些參數(shù)能夠特異性反映或預(yù)測(cè)LARS癥狀。③侵入性治療方式影響臨床推廣。SNS是永久性植入的有創(chuàng)操作,考慮到術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),有必要進(jìn)一步開發(fā)非侵入性的電刺激療法。

6 小結(jié)

SNS能夠改善重度LARS患者的排便功能和生活質(zhì)量,是此類患者在行永久性結(jié)腸造口之前推薦的安全可行的干預(yù)手段。從SNS臨床應(yīng)用角度,未來應(yīng)進(jìn)一步明確個(gè)體化的治療標(biāo)準(zhǔn),客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與患者排便功能的關(guān)聯(lián),開發(fā)非侵入性的電刺激療法。從研究角度,需要增加大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)SNS的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),以期為SNS治療LARS提供更有價(jià)值的依據(jù)。